Практика - неврология

Вопрос №1. Методика исследования сухожильных рефлексов.
Глубокие сухожильные рефлексы – это непроизвольные моносинаптические спинномозговые рефлексы, появляющиеся после стимуляции частично натянутых мышечных волокон.
Это внезапное дополнительное натяжение посылает импульс по аф.нервным волокнам в синапсы спинного мозга, затем эф.нервные волокна проводят импульс назад к мышечныи волокнам вызывая их сокращение. Прерывание этой дуги вызовет потерю рефлекса.

Каждый из глубоких сухожильных рефлексов соответствует определенному сегменту позвоночника.
-ахилов рефлекс соответствует
S1-L5
-коленный рефлекс соответствует
L2-L3-L4
-брахиорадиальный
С5-С6

-бицепс рефлекс
С5-С6
-трицепс рефлекс
С6-С7

Глубокие сухожильные рефлексы оценивают от 0 до 4+.
0 полное отсутствие движения
1+ несколько сниженный рефлекс, движение только при использовании акцентирования
2+ средний нормальный рефлекс
3+ более живой чем средний, но не обязательно патологический
4+ резко повышенный, гиперактивный и сопровождается клонусом, т.е.ритмичными колебаниями между сгибанием и разгибанием.

Начинают оценку сухожильных рефлексов с
Бицепс рефлекса
(Рука расслаблена, ладонью вниз
лежит на бедре. Надавить пальцем
на сухожилие бицепса. Нанести короткий
удар по пальцу молоточком.)
-Трицепс рефлекс
(Рука частично поперечна туловищу.
Нанести удар по сухожилию
трицепса над локтем)

-Брахиорадиальный рефлекс
(Предплечье на бедрах, ладони вниз ,
слегка отвернуты наружу. Нанести удар
по лучевой кости 3-5 смвыше кисти.
следить за сгибанием и супинацией
предплечья.)

-Коленный рефлекс
(Нанести удар по сухожилию
прямо под чашечкой.)
-Ахилов
(При ударе должны почувствовать
подошвенное сгибание)

Вопрос №2 . Методика исследования патологических рефлексов конечностей.
Исследуем нижние конечности.

(исследуем мышечную силу по группам мышц)
-Пациент поднимает ногу прямо
и не дает опустить ее,а врач
Облокачивается на нее и давит
вниз(м.бедра передней пов-ти)
-Пациент прижимает ногу к постели
и не дает поднять, врач старается
поднять за лодыжку(большая ягодичная)
-Пациент поднимает ногу и не
дает ее согнуть (4хглавая м.)

-Рефлекс Шеффера- рефлекс проявляющийся в разгибании I пальца стопы при сдавлении ахиллова сухожилия.
-Рефлекс Чаддока - рефлекс, проявляющийся разгибанием I пальца стопы при штриховом раздражении кожи ниже наружной лодыжки.

-Рефлекс Жуковского — Корнилова-патологический рефлекс проявляющийся в сгибании II—V пальцев стопы при ударе неврологическим молоточком по середине её подошвенной поверхности непосредственно под пальцами.

Клонус надколенной чашечки — вызывается у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами: I и II пальцами захватывают верхушку надколенной чашечки, подтягивают её кверху, а затем резко отпускают.
Клонус стоп – это резкие быстрые непроизвольные подергивания стопы в ответ на растяжение ахиллова сухожилия. Он вызывается следующим образом. Пациент лежит на спине. Доктор сгибает его ногу в тазобедренном и коленном суставах, поддерживая ее под голенью. Другой рукой врач захватывает стопу, резко сгибает ее по направлению к передней поверхности ноги, а затем разгибает

-Рефлекс Бехтерева — Менделя - патологический рефлекс, проявляющийся в сгибании ΙΙ—IV пальцев стопы при ударе неврологическим молоточком по её тыльной поверхности.
-Бехтерева пяточный рефлекс - подошвенное сгибание пальцев при ударе молоточком по подошвенной поверхности пятки; наблюдается при поражении пирамидных путей.

-Рефлекс Бабинского –разгибание большого пальца и веерообразное расхождение других пальцев. Стимулируют латеральные аспекты подошвы от пятки к основанию первого пальца .

Если рефлекс симметрично уменьшен или отсутствует, то возможно использование акцентирования. Сцепить руки и потянуть в стороны.

Если рефлексы усилены, то проверить на ахиловый клонус. Подвигать стопу вверх и вниз несколько раз, а потом резко сделать сгибание вверх, держать так, и чувствовать устойчивые ритмичные сокращения. Несколько сокращений могут быть в норме.

-симптом Кернига ( согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставе, а затем попытаться выпрямить ее вверх, при положительном симптоме это не получится из за сокращения мышц)

-Симптом Брудзинского
*верхний-непроизвольное сгибание ног и подтягивание их к животу при попытке пассивного сгибания головы.
*средний-при надавливании на лобок ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.
*нижний-при проверке с одной стороны симптома Кернига, другая нога сгибаясь в коленном и тазобедренном суставе подтягивается к животу.
*скуловый-при постукивании по скуловой дуге происходит сгибание в коленных и тазобедренных суставах.

-Симтом Лессажа- ребенка поднимают и он подтягивает ноги к животу.

Исследуем верхние конечности.
-для начала проверим наличие
атрофии прощупав руку вдоль

-проверим пассивные движения
в локтевом, лучезапястном суставе. И мышечный тонус в пронаторах и супинаторах.

- Чтобы оценить мышечную силу, необходим динамометр. Например, правая рука выжмет 34, а левая 40. Далее спрашиваем пациента, правша он или левша и говорим ему сложить руки в замок. Если он ответит, что правша, и сложит руки как правша, большим пальцем правой руки поверх, то можно сделать вывод о слабости в правой руке. Потому что правая рука должна бы быть сильнее, но она слабее.

-Проверить симптом Вендеровича ( Крепко прижать пальцы друг к другу при выпрямленной ладони, щепками удастся отвести мизинец при положительном результате пробы.)

-Рефлекс Россолимо-Вендеровича
( кивание большого пальца
при ударах по дистальным фалангам
пациента)

Вопрос №3. Методика исследования бульбарной группы черепных нервов ( 9-12).
Языкоглоточный н.(9), Блуждающий н.(10) отвечают за чувствительную и моторную функцию неба, глотки и гортани.
-Попросить пациента сказать ,,аааа,, или зевнуть . В это время оценить голос, имеется ли охриплость, носовой голос, следить за мягким небом и язычком, мягкое небо должно подниматься, а язычок оставаться по средней линии. Оценить передние и задние дужки , глотку. Проверить рвотный рефлекс каждую сторону поочередно только в том случаи, если язычок отклонен, предупредив пациента. Исследующий должен увидеть быстрый подьем неба и позыв к рвоте. Попросить пациента сглотнуть, глоток должен быть без затруднений и регургитации.

Добавочный н.(11) иннервирует грудинноключичнососцевидную и верхнюю часть трапециевидной мышцы.
-Попросить пациента пожать плечами вверх, сопротивляясь рукам исследующего, во время теста оценить силу сокращения трапециевидных мышц.
-Стоя перед пациентом попросить повернуть голову в каждую сторону, сопротивляясь руке исследующего, во время теста оценить силу поворота против руки и сокращение грудиноключичнососцевидной мышцы.
-Подьязычный н. (12) отвечает за моторную функцию языка, который в свою очередь, отвечает за артикуляцию слов.
-Осмотреть язык в положении на дне рта, осмотреть на признаки атрофии и фасцикуляций, которых быть не должно. Попросить высунуть язык и посмотреть нет ли ассиметрии или отклонений от средней линии. Язык должен высовываться ровно.

Вопрос №4 . Методика исследования координаторных проб.
Для оценки координации оценить:
-быстрые альтернирующие движения
-движения от точки к точке
Альтернирующие движения:
-Попросить пациента быстро касаться ладонью и тылом кисти своего бедра. Оценивается скорость, ритм, плавность движений, доминантная рука может иметь лучшую координацию.

-попросить пациента последовательно касаться большого пальца кисти другими пальцами. Следить за движениями, скоростью, ритмом и плавностью для каждой руки.

От точки к точке:
-Пациент касается своим указательным пальцем пальца врача, а затем своего носа, исследующий меняет положение своего пальца.
Следить за плавностью и точностью прикосновений. Если они неуклюжи и неравномерны-патология мозжечка.

-Пациент касается указательным пальцем вытянутой рукой руки врача, затем поднимает свой палец вверх, и так несколько раз, затем с закрытыми глазами.

Оценка координации ног:
-Постучать подошвой по ладони врача. Оценить замедления и неуклюжесть, сравнить стороны, стопы в норме выполняют эти движения не так хорошо, как руки.

-Пяточно-коленная проба. Попросить коснуться пяткой противоположного колена и провести вниз по голени. Двумя ногами поочередно. Движения должны быть плавными и точными, следить за наличием тремора и неуклюжести.

Оценка функции стояния:
(информация о координации, чувстве положения и силе мышц)
-Когда пациент ходит, следить за позой, равновесием, колебаниями руками , движениями ног. Поза должна быть расслабленной, уравновешенной, с перемежающимися колебаниями рук.

-Пройтись стопа в стопу по прямой линии (тондемная ходьба). Это показывает функцию мозжечка и чувство положения.

-ходьба на цыпочках для оценки силы подошвенного сгибания.
-Ходьба на пятках для оценки тыльного сгибания и равновесия.

-попрыгать на одной ноге, затем на другой. Способность к выполнению указывает на целостность двигательной системы в ногах , нормальный мозжечок и хорошее чувство положения.

-Неполное приседание на одной ноге, затем на второй.

-Тест Ромберга для проверки чувства положения. Пациент стоит ровно, стопы вместе. Это указывает на сохранную функцию мозжечка. Затем закрыть глаза и стоять так 20 секунд. Положение должно быть устойчивым с минимальным покачиванием. Если человек способен стоять только с открытыми глазами, то тест считается положительным.