Принципы хирургии периферических нервов

Предоперационное планирование
Цель оперативного вмешательства:
• Подтвердить диагноз и определить прогноз
• Восстановить функцию
• Устранить боль.

Показания
• Закрытое тракционное повреждение плечевого сплетения, ведущее к тяжелому параличу
• Сочетанное повреждение сосудов и нервов
• Повреждение нерва в сочетании с переломом, требующим ранней внутренней фиксации
• Усугубляющиеся неврологические нарушения или компрессионная невропатия
• Отсутствие восстановления поврежденного нерва в ожидаемый промежуток времени
• Отсутствие восстановления при блоке проводимости в течение шести недель после травмы.
• Хронический болевой синдром после повреждения
• Тяжелый паралич нерва после тупой травмы.

Противопоказания
• Острое воспаление
• Функция после повреждения нерва не нарушена.

Планирование операции
Чем раньше выполняется операция после травмы нерва, тем легче идентифицировать ткани (меньше рубцовых тканей, соответственно облегчается и восстановление, так как можно визуализировать и правильно ориентировать концы поврежденных фасцикул нерва. Результаты раннего восстановления также заметно лучше из-за благоприятных биологических условий для регенерации нерва. Должны быть в наличии стимуляторы нерва. Операцию лучше выполнять под оптическим увеличением по крайней мере трехкратным с использованием лупы. Если предполагается выполнение пластики нерва, перед операцией следует выбрать подходящий донорский нерв и предупредить больного о необходимости пластики.

Анестезия и положение пациента на операционном столе
Хирургическое вмешательство, предполагающее ревизию/восстановление периферических нервов, следует выполнять под общей анестезией под прикрытием антибиотиков для сокращения риска развития инфекции в послеоперационном периоде. По возможности используют жгут для того, чтобы обеспечить возможность оперировать на обескровленном поле, и облегчения идентификации анатомических образований. Следует помнить, что примерно через 15 минут ишемии проводимость по нерву нарушается, поэтому во время стимуляции нерва жгут снимают.

Оперативная техника

Разрез
Планирование разреза кожи проводится с учетом расположения кожных нервов.
В результате пересечения кожного нерва может сформироваться болезненная неврома, создающая значительное неудобство.

Оценка состояния нерва
Если нерв был поврежден, а операция выполняется в отсроченном порядке, сформируется неврома. При оценке состояния нерва важно оценить консистенцию невромы, так плотная неврома свидетельствует об избыточном количестве соединительной ткани и малом количестве нервной ткани. Рассечение эпиневрия поврежденного нерва позволяет визуализировать нервные волокна и выполнить проксимальную стимуляцию нерва. Это дает возможность оценки перспективы восстановления. Проксимальная стимуляция нерва и регистрация импульса на дистальном отрезке создает лучшие условия для восстановления. Отсутствие дистального сигнала является относительным показанием к резекции и шву нерва, в зависимости от микроскопического состояния фасцикул. Не следует предпринимать чрезмерной мобилизации, так как это может привести к деваскуляризации нерва. Необходимо использовать биполярный коагулятор во время операции для коагуляции сосудов вокруг нерва.

Методы восстановления

Шов нерва
Концы поврежденного нерва иссекают до выбухания на срезе здоровых нервных пучков. Выполняют шов «конец в конец», который возможен, если после резекции образуется небольшой диастаз, который можно устранить путем незначительной мобилизации нерва без натяжения. Сгибание близко расположенного к повреждению нерва сустава уменьшает натяжение, а дополнительное удлинение дает транспозция нерва (например, передняя транспозиция локтевого нерва). Существует два принципиальных типа восстановления нерва—эпиневральное и фасцикулярное. Эпиневральное восстановление технически менее сложное и выполняется быстрее. Фасцикулярное восстановление выполняется при ровном пересечении ствола нерва (например, плечевого сплетения). При каждом методе восстановления истинный эпиневрий обнажается. При фасцикулярном восстановлении равные пучки сопоставляются и сшиваются периневральными швами нейлоном 11–0, а затем нитью 10–0 накладывают швы за периневрий и эпиневрий. Швы накладывают циркулярно. При эпиневральном восстановлении адаптируют группы фасцикул обоих концов нерва, максимально близких по размеру, и концы нерва затем сшивают нейлоном 10–0 за эпиневрий. Сначала швы накладывают по боковым поверхностям концов нерва, затем спереди и сзади последовательно выполняют узловые швы, завершая восстановление.

ЭПИНЕВРАЛЬНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ
ФАСЦИКУЛЯРНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕРВА

Пластика нерва
Трансплантат ствола нерва (рис. 5.10) является золотым стандартом мостовидного замещения дефекта между двух концов нерва, в случае невозможности шва. Пучки нерва сопоставляются с пучками трансплантата. Это выполняется подбором и сопоставлением концов нерва визуально, либо с использованием лупы или микроскопа. Использование увеличения позволяет лучше адаптировать концы нерва. Кабельные трансплантаты состоят из нескольких фрагментов кожного донорского нерва. Чаще всего используют в качестве донорского нерва медиальный кожный нерв предплечья и суральный нерв на нижней конечности. Используют как можно больше трансплантатов для полного перекрытия пересеченных концов нерва. Длина трансплантата должна быть приблизительно на 15% больше величины диастаза. Трансплантаты могут быть фиксированы либо тканевым клеем, либо швами. Если диастаз более 10 см, то успех пластики маловероятен. Если нерв был значительно поврежден на протяжении, а шов или пластика невозможны, то выполняют транспозицию (невротизацию) нерва: дистальный конец нерва реиннервируется за счет проксимального интактного донорского нерва.

КАБЕЛЬНАЯ ПЛАСТИКА
НЕРВА

Спасибо за внимание