Кровотечения

Актуальность. Летальность при кровоточащих язвах в пожилом возрасте 40-70%.
при травме магистральных сосудов в СПб летальность близка к 100%.
угрозу представляет и операционная кровопотеря (при операциях на печени, аорте она порой исчисляется литрами)
Реакция на кровопотерю
В большинстве случаев успех оказания помощи зависит от развития адаптационных процессов и приспособительных реакций (спазм сосуда при повреждении, образование первичного тромба)

Кровопотеря
В реакции организма на острую кровопотерю выделяют три стадии:
начальную стадию,
стадию компенсации,
стадию декомпенсации.

Начальная стадия
характеризуется уменьшением объема циркулирующей крови, временным снижением артериального давления, развитием гипоксии преимущественно циркуляторного характера
внезапно развившаяся гиповолемия является мощным фактором стресса, вызывающим вегетативно-эндокринные сдвиги

Реакция на кровопотерю
1. уменьшение емкости венозного русла (в течение нескольких минут), это компенсирует кровопотерю до 10% ОЦК
2. при кровопотере 10 - 15% ОЦК появляется артериальный спазм (особенно в сосудах кожи, кишечника и почек - преренальная почечная недостаточность);

Реакция на кровопотерю
итоги централизации: в первое время кровоток на уровне сердца и головного мозга не страдает
3. за счет выброса адреналина и норадреналина увеличивается число сердечных сокращений (бледность, олигурия, А/Д=N)
Снижение А/Д наблюдается при дефиците ОЦК в 20 - 30%. Изменение А/Д говорит порой о степени устойчивости пациента к кровопотере.

Реакция на кровопотерю.
Падение А/Д ниже 80 м рт. ст опасно для сердца, мозга и почек
Быстрая кровопотеря даже 500 мл крови может привести к коллапсу (особенно у пожилых лиц с сердечной недостаточностью)
4. Помимо вазоконстрикции отмечается повышение ОЦК:
А. Повышение секреции АДГ гипофиза и альдостерона (увеличение реабсорбции воды в канальцах)
Б. Выход крови из депо - селезенки, печени, сосудов мышц, кожи

Вероятность кровопотери на фоне разрыва аневризмы аорты
Завершающий этап протезиро-вания аорты

другие механизмы повышения ОЦК:
В. Выход в кровеносное русло межтканевой жидкости – только в тех случаях, когда на фоне нарушений микроциркуляции сохраняется венозный возврат
гемодилюция - развивается постепенно и в первые 24 - 48 часов может компенсировать до 1/3 потерь ОЦК
лишь при этом снижается Hb и Ht, а до этого данные показатели даже могут возрастать за счет выброса из депо крови с Ht 70 - 80%

Компенсаторные возможности организма человека не беспредельны, и на фоне продолжающегося кровотечения быстро истощаются
Сосудистая емкость уже не может быть больше уменьшена за счет вазоконстрикции, а снижение сердечного выброса не компенсируется увеличением ЧСС.
Выраженная тахикардия и уменьшение диастолического интервала ухудшает заполнение камер сердца кровью. При ЧСС ≥ 130 ударов в минуту сердце работает крайне непродуктивно и начинает страдать от гипоксии, в это время начинает снижаться системное АД, характеризуя развитие состояния декомпенсации.

Негативные стороны адаптационных механизмов: вазоконстрикция, гипоксия и нарушения метаболизма в тканях
на фоне снижения А/Д в капиллярах формируются “сладжи”, еще более увеличивающие гипоксию.
Формирование “сладжей” запускает образование ДВС-синдрома (может стать пусковым механизмом геморрагического шока)
часть крови депонируется в блокированных сладжами сосудах, т.е. дополнительно снижается ОЦК

Негативные стороны адаптационных механизмов:
т.о. изменение кровообращения в тканях связаны не столько с уровнем Hb, как с нарушениями на уровне микроциркуляции
гипоксия влияет на метаболизм в тканях (на фоне ацидоза в клетку поступает вода, что снижает ОЦК) и органах: почечная недостаточность (шоковая почка), сердечная, легочная, печеночная (вплоть до некроза гепатоцитов), надпочечниковая, “кишечная” недостаточность.
Иммуносептические проблемы (нарушение ретикулоэндотелиальной системы)

Негативные стороны адаптационных механизмов:
поступление агрегатов клеток крови в сосуды легких (в сочетании с агрессивными метаболитами на фоне гипоксии тканей)
Отсюда - развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДВС)
РДВС - отек, кровоизлияния в альвеолах, нарушение диффузии кислорода

Негативные стороны адаптационных механизмов:
увеличение сердечного выброса требует повышенного коронарного кровотока;
при коронарной патологии поставка крови нарушена - риск инфаркта
гипоксия кишечной стенки приводит к нарушению барьерной функции кишечника;
дополнительно образуются стрессовые язвы

Прогноз при кровотечении зависит от скорости кровопотери, величины кровопотери, и переносимости кровопотери (женщины переносят кровопотерю лучше?)
Кровопотеря подразделяется на острую и хроническую.
Острая кровопотеря переносится неизмеримо хуже.
При хронической кровопотере организм больного адаптируется к анемизации (на адаптацию влияет состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем и пр)

Переносимость кровопотери, последствия
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОДКРЫЛЬЦОВОЙ, БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ГИБЕЛИ ЗА НЕСКОЛЬКО МИНУТ;
разрыв аорты внутри перикарда или повреждение сердца с тампонадой приводит к мгновенной гибели;
венозное кровотечение также может быть опасным (Note!).
Повреждение нижней полой вены при удалении опухоли правого надпочечника;
при повреждении крупных вен - вероятность воздушной эмболии

ИСХОДНОЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА ВЛИЯЕТ НА ПРОГНОЗ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ:
УХУДШЕНИЕ ИСХОДОВ: У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА (сердечный выброс можно повысить до величины: частота сердечных сокращений 200 уд/мин минус возраст),
НА ФОНЕ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА (Note!) и ЛЕГКИХ,
В СЛУЧАЕ ИСТОЩЕНИЯ,
ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ,
ТРАВМЫ.
Отдельный вопрос - последствия кровотечений при нарушении свертываемости (гемофилия, желтуха и пр.)

Классификации кровотечений (К.)
По механизму: 1. К. “от разрыва” - per rhexin. 2. “от разъедания” - per diabrosin (аррозионные кровотечения - Note!). 3. “от просачивания” - per diapedesin.
По виду сосуда: артериальные, венозные, смешанные, капиллярные, паренхиматозные
По месту излияния крови: наружные и внутренние (К. в полость или в просвет органа),
внутритканевые (образуется гематома (Note!) или пропитывание тканей - кровоизлияние)

Классификации кровотечений (К.)
По срокам: первичное, вторичное – раннее (до трех суток - слетала лигатура или вымывание тромба), позднее (per diabrosin) на фоне воспалительного процесса, рецидивирующее
Источник: haematemesis (кровавая рвота), haemoptoe (кровохарканье), metrorrhagia (маточн. кровотечение)

Кровотечения в ткани
Среди них различают небольшое, ограниченное кровоизлияние в кожу – петехия (petechia),
в слизистую оболочку - пурпура (purpura),
обширное кровоизлияние в кожу или слизистую- экхимоз (ecchimosis),
Последствия: гематома может инфицироваться (эмпиема плевры); если гематома сообщается с просветом артерии то формируется пульсирующая гематома, а впоследствии - ложная аневризма

Забрюшинная гематома, разрыв аневризмы аорты

Геморрагические диатезы – заболевания с нарушением свертывания крови, а также изменением сосудистой стенки
Классификация: 1. Нарушение тромбоцитарного звена (тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии)
2.Коагулопатии (нарушение свертываемости и фибринолиза), в т.ч. гемофилии,
гипопротромбинемии (поражение печени),
фибриногенопатии ;
нарушение фибринолиза (ДВС)
3. Вазопатии (геморрагический васкулит - болезнь Шенлейн-Геноха;
геморагическая пурпура -инфекционно-аллергического или токсического генеза;
геморрагический ангиоматоз - болезнь Рандю-Ослера-Вебера; С-авитаминоз).

Геморрагические диатезы
Типы кровоточивости:
1. гематомный (передозировка антикоагулянтов, гемофилия)
2. Капиллярный (тромбоцитопатии, гипо-протромбинемии, дисфибриногенемии - кровоизлияния в кожу, маточные, носовые кровотечения)
3. Смешанный (ДВС-синдром, передозировка антикоагулянтов)
4.Пурпурный (геморрагические васкулиты - мелкие точечные геморрагии)
5. Микроангиоматозный.

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа).
укорочение продолжительности жизни тромбоцитов
Кровоизлияния в кожу - синяки (“шкура леопарда”),
носовые кровотечения,
метроррагии,
кровоизлияния в мозг и пр.
В ряде случаев - спленомегалия.
Тромбоцитопения и увеличение времени кровотечения.
Лечение - симптоматическое, стероидные средства, иногда - спленэктомия.

Геморрагические диатезы
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха) - микротромбоваскулит имунного генеза.
Наблюдается блокада микроциркуляции с развитием некрозов, геморрагий (кишечных, почечных) на фоне гиперкоагуляции - изменена стенка сосудов.
Появляется геморрагическая кожная сыпь, суставной синдром, абдоминальный синдром (перитонеальная симптоматика и кровотечение, чаще у детей).

Влияние кровопотери на организм человека
Под острой массивной кровопотерей понимают невосполненную потерю 30% ОЦК менее чем за 2 часа или восполненную потерю 70% ОЦК за тот же период времени

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ
- Легкая кровопотеря: запустевают подкожные вены, ЦВД 5 - 15 см, дефицит ОЦК до 15 %, коньюнктива и подногтевое ложе не изменены
Кровопотеря средней степени тяжести: ЦВД меньше 5 см, снижение диуреза на 50%, дефицит ОЦК 15 - 30%
тахикардия, тахипноэ, снижается А/Д; коньюнктива розовая, при надавливании на подногтевое ложе белое пятно выявляется с трудом

Тяжелая кровопотеря:
состояние тяжелое, сознание спутанное,
ЦВД отрицательное,
А/Д меньше 90 мм рт. ст,
резко выражена олигурия,
дефицит ОЦК более 30 %,
ишемия на ЭКГ;
коньюнктива и подногтевое ложе белого цвета

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ
индекс Алговера-Бурри (отношение частоты пульса к систолическому давлению, чем больше индекс, тем хуже).
Следует остерегаться снижения А/Д ниже 100 и повышения пульса выше 100 (тяжелая степень кровопотери)
Помнить о том, что пациент может применять препараты, урежающие ритм сердца.
У пациента в горизонтальном положении могут отсутствовать признаки гиповолемии; при попытке встать – ортостатическая гипотензия

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ
В клинике допустимо определение дефицита ОЦК по значениям ГО (номограммы – по Hb и Ht).
Дефицит ГО до 20 % - легкая степень, 20 – 30 % - средняя степень, 30% и более – тяжелая степень
Для определения тяжести состояния пациента играют роль показатели КЩС, рО2, мочевины крови, элекролитов, осмолярность плазмы и пр.

Клинико-лабораторные показатели степени тяжести острой кровопотери (Note – ЦВД, состояние слизистых)

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИСТОЧНИКА КРОВОПОТЕРИ
При наружных кровотечениях иногда проще (хотя в ряде случаев для уточнения генеза требуются инвазивные исследования вплоть до ангиографии)
кровь из крупных вен верхней половины туловища вытекает синхронно с дыханием, а не пульсом
Общий осмотр позволяет выявить изменения кожи и слизистых (кровоизлияния в кожу, геморрагическая кожная сыпь и пр.)

Атрофия мышц и туго-подвиж-ность в суставах на фоне крово-излияний

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИСТОЧНИКА КРОВОПОТЕРИ
При внутренних кровотечениях кровь может скапливаться в пищеварительном тракте, грудной и брюшной полости, забрюшинном пространстве, на уровне бедренных костей: кровопотеря при этом может быть смертельной
1. Гемоперикард – триада Beck (гипотензия, переполнение шейных вен, приглушенные тоны сердца).
УЗИ сердца, пункция перикарда.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИСТОЧНИКА КРОВОПОТЕРИ
2. Гемоторакс - физикальные методы обследования, рентгенография (можно выявить более 250 мл крови),
пункция (иногда дренаж, иногда - торакоскопия);
исключить повреждение крупных сосудов (в т.ч. аорты - механизм травмы, разное давление на руках, расширение средостения, латеральное смещение пищевода, трахеи, перелом 1-го ребра, появление «шапки» над верхушкой легкого, жидкости в левой плевральной полости и пр.; в спорных случаях - КТ).
Торакотомия – если одномоментно надо реинфузировать > 1500 мл крови или кровотечение по дренажу продолжается 3 часа в объеме > 250 мл\час

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИСТОЧНИКА КРОВОПОТЕРИ
Гемокраниум – брадикардия, анизокория, ассиметрия лица, патологическая сонливость
Гемоперитонеум - патогномоничных симптомов мало, депонируется много крови (общие симптомы превалируют, хотя есть и местные – симптом Ваньки-Встаньки, позывы на стул, дизурические явления).
Изучение механизма травмы, констатация болезненности брюшной стенки, перелом нижних ребер

Гемоперитонеум
нависание передней стенки прямой кишки,
притупление в отлогих местах живота;
повреждение костей таза со смещением,
кровь в моче,
смещенная вверх предстательная железа.
УЗИ (видна жидкость в животе, не всегда можно опознать разрывы паренхиматозных органов).
Лапароцентез, лапароскопия, КТ.
Помнить о вероятности гемоперитонеума у лиц с ранениями нижней части грудной клетки.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИСТОЧНИКА КРОВОПОТЕРИ (кровотечения в просвет пищеварительного тракта)
Кровотечения в пищеварительный тракт - исследование жалоб, анамнеза (характер рвоты, отличать рвоту от кровохарканья;
изменения стула – алая кровь каплями после дефекации как признак внутреннего геморроя,
цирроз печени и признаки портальной гипертензии и пр.),
подозрение на обструкцию толстой кишки, пальцевое исследование прямой кишки.

Кровотечения в просвет пищеварительного тракта
Аноскопия – трещина анального канала, состояние геморроидальных узлов.
Эндоскопия!
Следует помнить о вероятности ишемического колита – бывает окклюзивного и неокклюзивного типа (боли, позывы на дефекацию, кровавый жидкий стул). Необходимо анализировать возможность нарушения кровообращения (атеросклероз и пр.)

Кровотечения в пищеварительный тракт
Потеря в просвет пищеварительного тракта более 500 мл крови может сопровождаться появлением мелены (дегтеобразного черного стула);
наиболее тяжелые изменения (гиповолемический шок) наблюдаются при профузных кровотечениях - за несколько десятков минут изливается около 1500 мл или 25 % ОЦК, из прямой кишки - малоизмененная красная кровь (hematochezia)

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИСТОЧНИКА КРОВОПОТЕРИ (кровотечения в просвет пищеварительного тракта)
Что? (источник)
Как? (определить степень кровопотери)
Когда? (началось кровотечение и насколько быстро изливается кровь)
Диагностика: более половины больных имеет характерный анамнез («язвенный», Мэллори Вейсса, «малые признаки» ); общие и местные симптомы потери крови (не просто мелена, а частота эпизодов мелены)
заболевания других органов и систем: инфаркт миокарда, инсульт, уремия, полиартрит (прием НПВС - Note! )
Обьективно: не только выявление асцита, увеличенной печени, но и ректальное исследование

Значение физикаль-ного обследо-вания

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИСТОЧНИКА КРОВОПОТЕРИ (кровотечения в просвет пищеварительного тракта ПРЕИМУЩЕСТВЕННО, ПРОКСИМАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЫ)
Определение степени тяжести кровопотери особенно важно в динамике (остановилось кровотечение или нет)
Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) не проводится лишь в том случае, если больной находится в агональном состоянии
Помимо диагностической цели ФГДС имеет важные лечебные функции

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИСТОЧНИКА КРОВОПОТЕРИ (кровотечения в просвет пищеварительного тракта)
повторное обследование показано при высоком риске рецидива кровотечения (тромб на язве, отдельный сосуд в дне язвы)
Перед ФГДС обязательно промыть желудок «ледяной» водой через толстый желудочный зонд (все это на фоне интенсивной терапии!)
При отсутствии возможности выполнить экстренно ФГДС возможна рентгеноскопия -выявление источника в 80 % случаев

Переломы костей таза
Переломы костей таза часто сочетаются с травмами груди, живота, черепа (диагностика и взаимное отягощение)
Источник кровотечения – не только поврежденные кости, но и вены (артерии – редко, преимущественно – внутренняя подвздошная)
При открытых переломах риск опасной кровопотери выше

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИСТОЧНИКА КРОВОПОТЕРИ Кровотечение в забрюшинное пространство.
Показано изучение состояния органов забрюшинного пространства:
возможность перелома костей таза -Note! в т.ч. со смещением,
травма почек (механизм, гематурия, УЗИ, урография),
травма мочевого пузыря (исследование мочи, в ряде случаев артериография),
повреждение магистральных сосудов

Кровотечение в забрюшинное пространство.
возможные признаки аневризмы аорты – боль в животе и поясничной области постоянного характера,
коллапс и пульсирующее образование в животе;
начало заболевания, динамика симптомов,
результаты физикального обследования – минимальные перитонеальные знаки, УЗИ, КТ, двойной контур аорты на рентгенограмме.
Повреждение поджелудочной железы - механизм травмы (Note! ), КТ, лапаротомия.
Помнить о ложноположительных результатах лапароцентеза при забрюшинных кровотечениях.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ
ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ,
ВОСПОЛНЕНИЕ ДЕФИЦИТА ОЦК,
ВОССТАНОВЛЕНИЕ КИСЛОРОДНО-ТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ
Начальный этап оказания помощи - доступ к вене, возможно - центральный катетер
При подозрении на геморрагический шок быстро вводится 1 - 2 литра раствора Рингера (контроль ЦВД).

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ
преимуществ перед кристаллоидами у коллоидных растворов, практически, нет.
Кристаллоиды вводятся по правилу “3 к 1”, т.е. 1 мл потерянной крови замещается 3 мл кристаллоидов
при этом следует помнить, что гемодилюция сопровождается разведением факторов свертывания и риском усугубления кровотечения на фоне тромбоцитопении и гипофибриногенемии

Иоганн Вехтлин
1540 г.
Остановка кровотече-ния из магистраль-ной артерии при помощи каутера (обречено на неудачу)

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Остановка - временная и окончательная
Окончательная остановка - физические, биологические и химические способы
Первая помощь: давящая повязка (самое распространенное)
тампонада раны (при глубоких повреждениях, травмах некоторых сосудов - довольно редко)

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
кровоостанавливающий жгут (при травме магистральных сосудов)
у каждого шестого пострадавшего жгут накладывается напрасно,
у значительной части пострадавших требуется ампутация;
можно наложить жгут, далее - тампонаду, давящую повязку и попробовать снять жгут)
Не следует жгут в средней трети плеча (лучевой нерв)

Пальцевое прижатие плечевой и бедренной артерии

Временная остановка кровотечения
вместо жгута порой использует пелоты - методика Герша – Жорова - местное прижатие только сосудистого пучка, это позволяет в ряде случаев сохранять кровообращение в конечности).
Пелот используется при опасных кровотечениях из ягодичной области, в качестве пелота – несколько стерильных бинтов.

Методика наложения жгута по Гершу-Жорову

Временная остановка кровотечения
Пальцевое прижатие - при отсутствии необходимости в длительной транспортировке;
есть типичные точки для бедренной, плечевой, общей сонной артерии (чуть хуже останавливается), подключичной (еще хуже, поэтому часто отводят руку назад).

Пальцевое прижатие
Иногда прибегают к прижатию аорты – по Момбургу (в проекции пупочного кольца)

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Максимальное сгибание - в локтевом, коленном, тазобедренном суставах. при внутренних кровотечениях во время операции также используется методика пальцевого прижатия – в т.ч. иногда при разрыве аневризмы аорты
Носовые кровотечения – зона Киссельбаха – передненижний отдел перегородки. Помимо тампонады – лазерное и радиоволновое воздействие, пластина Тахокомб

Максималь-ное сгибание конечности

Локальная компрессия. Есть методика заведения баллонного зонда в аорту при травмах аорты.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Временное шунтирование - для сохранения кровотока при травме магистральной артерии в ее просвет вводится атромбогенный шунт, который с двух сторон фиксируется турникетами
на фоне гепарина проходимость - в течение 24 - 48 часов.
Note: возможна травма стенок сосуда, при отсутствии навыков риск ампутации увеличивается

Геморрагический васкулит

Атром-боген-ный шунт

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Баллонный зонд Блэкмора-Сенгстэкена - при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода (Note!).
Интраоперационно - катетер Foley в поврежденный магистральный сосуд (нижняя полая вена)
Наложение эластичных турникетов на сшиваемые отрезки магистрального сосуда

Методика временного пережатия аорты

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Окончательные методы. Лигирование сосуда (Цельс - 1-й век), клиппирование сосудов (в эндоскопии - клипсы, латексные кольца и пр.)
прошивание сосуда в тканях (риск ишемии ткани),
диатермокоагуляция (сосуды небольшого диаметра, остается зона некроза;
для остановки паренхиматозных кровотечений - микроволновой нож – глубоко проникают волны
ультразвуковой нож – не такая высокая температура, как у лазера; надежно, удобно
радиоволны - в гинекологии, косметической хирургии - минимальное повреждение тканей

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
аргоновый лучевой коагулятор - и более крупные сосуды, и паренхиматозные кровотечения, и эндоскопические методики;
лазер - надежный гемостаз, но есть сложности в использовании; травма тканей)
наложение сосудистого шва (либо замещение дефекта протезом и аутовеной).
Наиболее перспективный метод при травме крупных сосудов.
правило “немецких авторов” - при явлениях геморрагического шока (в т.ч., дефицит ОЦК> 20 %) реконструктивная операция на сосудах опасна

Эндоско-пические методы остановки кровотечений

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Перевязка сосуда на протяжении - используется при аррозионном кровотечении (Note!); альтернатива - внеанатомическое шунтирование (показано не всегда)
Эмболизация сосуда (рентгенэндоваскулярная методика - спираль Гиантурко вводится в сосуд под ангиографическим контролем)
Стентирование и постановка стентграфта (металл с памятью формы вводится в поврежденный сосуд, внутри сосуда стент принимает форму спирали и обтурирует место повреждения).

Эндовас-кулярная методика остановки кровоте-чения

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Эндоваскулярный стентграфт (на основе стента) сегодня конкурирует с открытой хирургической тактикой лечения аневризм инфраренального сегмента аорты, диссекции аорты, каротидных сосудов.
Зонд Фогарти – временно – при повреждениях позвоночной артерии;
для окончательной остановки предварительно скусывают часть поперечных отростков позвонков

Наложение зажимов для остановки кровотече-ния из аневризмы аорты

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Тампонада (при паренхиматозных, капиллярных кровотечениях - как вынужденная мера)
Гипотермия - спазм сосудов, адгезия тромбоцитов к эндотелию
Горячие тампоны с физ. раствором - нужна температура, вызывающая коагуляцию белка, иначе кровотечение усилится
При язвенных кровотечениях порой выполняется ваготомия (трункулярный вариант) с пилоропластикой (с целью восстановления эвакуации из желудка)

Зонд Блекмора

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
С помощью стента выполняется TIPS процедура - трансъюгулярное портосистемное шунтирование при кровотечениях из варикозных вен пищевода.
Достаточно эффективна до сих пор операция Таннера – прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Удаление органа или его части (спленэктомия, резекция желудка)

Варикозно расширенные вены пищевода
Прошивание вен – операция Таннера в модифика-ции Пациоры

Варикозно расширенные вены пищевода
Резекцион-ное вмеша-тельство у больных с тяжелой кровопоте-рей отно-сится к достаточно травматич-ным методам помощи

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ.
Местные средства: скелетная мышца или сальник на ножке – Note (тампонада - действие механическое и биологическое; при травме паренхиматозных органов, синусов черепа).
Из местных средств– восковая паста – при повреждениях кости, стернотомии – АКШ.
Клеевые составы (биологические и полимерные). Двухкомпонентный фибриновый клей.
Локальное применение эпинефрина или адреналина (тонзилэктомия);
применение копрофера в эндоскопии - орошение кровоточащих язв (не так надежно как клиппирование или обкалывание).

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ.
Местное использование желатиновой губки,
коллагеновой пластины (“Тиссуфлекс”),
оксигенированной целлюлозы,
пластины с фибриновым клеем (“Тахокомб” - даже для устранения перфорации язвы желудка; основное применение - паренхиматозные органы).
Влияние на свертывающую систему - свежезамороженная плазма, криопреципитат (если фибриноген < 100 мг%), отдельные факторы свертывания (риск инфекций).
Витамин К (действует не сразу).
Десмопрессин - влияет на высвобождение фактора YIII.

Использо-вание пластины Тахокомб для закрытия раневой поверхности печени

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Влияние на свертывающую систему - переливание свежей крови (также опасно в инфекционном отношении, используется только в случае острой нехватки эритроцитов!).
плазму переливать лучше,
Подавление фибринолитической активности крови - апротинин (безусловно показан при любой травме),
Тромбоцитарная масса - если тромбоцитов менее 50 - 100 тыс.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
аминокапроновая и транексамовая кислоты (последняя эффективнее). Недостаток - угроза ТЭЛА. Применение данных средств - только при доказанной гипокоагуляции.
Другие методы - искусственная гипотония (легочные кровотечения, мозговые кровотечения);
выключение полого органа из пассажа кишечного содержимого (опухоль толстой кишки IY стад)

Агрессивность трансфузионной терапии и методика управляемой гипотонии
Неотложно - остановить кровотечение, но не следует моментально устранять дефицит переносчиков кислорода и даже объема циркулирующей плазмы (особенно при некоторых вариантах кровотечения - легочных, при травме костей таза), где гемотрансфузия, сопровождающаяся повышением артериального давления, приводит к снижению выживаемости пациентов.
- «управляемая гипотония» - порой улучшает результаты лечения.

Агрессивность трансфузионной терапии и методика управляемой гипотонии
Помнить: вероятность снижения доставки кислорода к тканям и органам у лиц, которым использовалась управляемая гипотония
- правило об оптимальной оксигенации тканей при диапазоне гематокрита от 25 до 45 %;
Если сохраняется необходимый уровень экстракции кислорода на уровне микроциркуляции, тогда уровень гематокрита может быть и ниже – до 15%.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ОСТАНОВКА КРОВОТЕ-ЧЕНИЯ В ПРОСВЕТ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО
ТРАКТА ( оргмоменты)
ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НАЧИНАЕТСЯ ЕЩЕ НА ЭТАПЕ ДОСТАВКИ БОЛЬНОГО В СТАЦИОНАР
ПРИ КРОВОПОТЕРЕ СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ПАЦИЕНТ ДОСТАВЛЯЕТСЯ В ОРИТ
однако при неэффективности эндоскопических методов решение об операции не должно запаздывать

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ВОСПОЛНЕНИЕ ДЕФИЦИТА ОЦК и кислородно-транспортной функции крови (продолжение)
Критерии восстановления ОЦК: повышение А\Д, уменьшение числа сердечных сокращений, теплые кожные покровы, порозовение кожи и слизистых
На адекватность терапии указывают ЦВД и почасовой диурез:
ЦВД ниже 3 – 5 см – гиповолемия;
оптимум ЦВД – 10 – 12 см, почасовой диурез более 30 мл\час;
ЦВД более 15 см потенциально опасно

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ВОСПОЛНЕНИЕ ДЕФИЦИТА ОЦК и кислородно-транспортной функции крови
Дополнительное терапевтическое воздействие: сандостатин (октреотид – аналог гормона роста, снижает органный кровоток в брюшной полости), назначается при желудочно-кишечных кровотечениях (Note!)
При портальной гипертензии используют нитроглицерин и бета-блокаторы;
язвенные кровотечения – антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов; ингибиторы протонной помпы

Подго-товка к рассе-чению ткани печени

Использование аппаратов для остановки кровотечения из ткани печени

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ВОСПОЛНЕНИЕ ДЕФИЦИТА ОЦК и кислородно-транспортной функции крови
Оптимальны варианты реинфузии (эвакуация гемоторакса, сердечно-сосудистая хирургия);
кровь надо отмыть от микросгустков, убедиться в отсутствии гемолиза - развивается через 16 часов пребывания крови в полости;
лучше для этого использовать аппаратный метод - SELL SAVER).
Возможно использование кровозаменителей (перфторан - улучшает микроциркуляцию), препаратов очищенного гемоглобина
все кровозаменители циркулируют в крови недолго

Ранения шеи
Эффективность прямого пальцевого прижатия достаточно высока
Нельзя накладывать зажимы в условиях ограниченной видимости
особенно опасны зажимы для временной остановки
Травма т.н. I зоны (нижняя часть шеи - до перстневидного хряща) порой предполагает торакотомию;
для уточнения диагноза возможна артериография
«Растущая» гематома может оказаться опаснее наружного кровотечения

Ранения шеи
Показания к немедленной операции: продолжающееся кровотечение,
кровохарканье,
кровавая рвота,
растущая гематома
Эмболизация порой является лучшим средством остановки кровотечений при травме в III зоне (выше угла нижней челюсти)
Пациенты погибают не от кровотечения, а от удушья

Варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии (ПГ)
Основная причина ПГ – алкогольный цирроз печени
гастропатия сопутствует ПГ у каждого четвертого больного
Зонд Блэкмора-Сенгстэкена позволяет выиграть время (правила постановки, осложнения)
Методика интраварикозного введения склерозанта эндоскопическим путем,
использование латексных колец имеет преимущества

Варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии (ПГ)
Классификация печеночной недостаточности Child отражает прогноз (плохой при стадии С – альбумин меньше нормы, билирубин - больше);
Портокавальные анастомозы - ПКА – только при стадии А и В
Портокавальные анастомозы (ПКА) могут привести к энцефалопатии;
вероятность энцефалопатии минимальна при периферических шунтах (между селезеночной и левой почечной венами)
Противопоказаны ПКА при нарушении сократительной функции миокарда и латентной энцефалопатии

Портока-вальные анастомо-зы в лечении больных с варикозно расширен-ными венами пищевода

Переломы костей таза
Первая помощь - специальные подушки особой формы, гамаки,
стягивание полотенцем или простыней – обеспечивает лишь некоторое снижение риска кровопотери;
промежуточный этап – С-образная скоба, соединенная со спицами, вводимыми в крылья подвздошных костей;
окончательно – стержневой аппарат внеочаговой фиксации
При отсутствии эффекта – ангиография (вероятность повреждения сосудов),
может потребоваться эмболизация

Травмы печени
Один из наиболее часто повреждающихся органов
Редко - спонтанный гемостаз (в отличие от селезенки)
Наиболее опасны повреждения нижней полой вены и ее ветвей
У каждого третьего больного повреждение печени не сопровождается симптомами гемоперитонеума
При артериальном кровотечении может помочь эмболизация печеночной артерии (не всегда безопасно при циррозе – доставка кислорода);
при обширных ранах прошивание может не дать эффекта – тогда - лигирование левой или правой печеночной артерии

Травмы печени. Damage control
Временная помощь - сдавление печени руками;
используется тампонада ран
Методика «забытых»тампонов (иногда до 20 шт.), ими укутывают печень – после стабилизации состояния – повторная операция)
Есть методика тампонады ран печени баллоном из перчаточной резины, привязанной к катетеру (после введения в рану «баллон» заполняют жидкостью)

Травмы печени
Швы для ушивания ран печени (Кузнецова-Пенского);
швы через сальник и тампонада сальником на ножке;
швы через прокладки из аутокожи, фасции, брюшины
прием Pringle (неэффективен при повреждении участка нижней полой вены)
Переливание в момент пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки перфторана уменьшает риск ишемического повреждения печени;
восстановление кровотока осуществлять медленно! Оптимальным является интермиттирующий вариант Pringle-маневра.

Травмы печени
Полная сосудистая изоляция печени - при патологии печеночных и нижней полой вен. Турникеты - на гепатодуоденальной связке, подпеченочном и надпеченочном отделах нижней полой вены. При плохой переносимости сосудистой изоляции необходимо вено-венозное шунтирование.
диссекция печени - коагуляторами с орошением, ультразвуковыми приборами, шовной обработкой рассеченной поверхности.
Гемостаз - электрокоагуляцией, аргон-плазменной коагуляцией, клипированием, прошиванием с применением атравматических материалов.
С целью дополнительного гемо- и желчестаза целесообразно применение гемостатических композиций.

Травмы печени
Для предотвращения депонирования крови в воротной системе (пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки) используют временный шунт по А.Е. Борисову (иглой от системы забора крови пунктируют правую желудочно-сальниковую вену и после заполнения кровью системы другим ее концом пунктируют внутреннюю подвздошную вену;
после гемостаза печени шунт убирают и перевязывают вены)
Окутывание печени (или селезенки – при ее травме) кетгутовой сеткой или сеткой из полиглактина 910 – минимальная травма

Наложение швов на ткань печени

Повреждение магистральных сосудов
Риск разрыва сосуда при травме костей (бедро, плечо)
Возможно сохранение пульса при травме артерии
Подозрение на опасное для жизни повреждение магистрального сосуда - немедленное вмешательство
ангиограмма – по показаниям (исключение – подключичная артерия). Дуплексное сканирование!
Надежнее пальцевого прижатия в качестве средства временной помощи ничего нет

Повреждение магистральных сосудов
Риск ампутации при лигировании артерий: наружная подвздошная, бедренная и подмышечная – 50 %, подколенная – 75 %, плечевая – 25 %, подключичная – 25 %.
Если нет возможности наложить сосудистый шов, то используют «вставку» из большой подкожной вены (с другой конечности)
При повреждении магистральной вены в большинстве случаев предпочтительна перевязка
Фасциотомия для профилактики реперфузионного синдрома: если прошло > 6 часов;
продолжительный шок;
массивное раздавливание тканей;
сочетанное повреждение артерии и вены

Геморрагические диатезы – заболевания с нарушением свертывания крови, а также изменением сосудистой стенки
Классификация: 1. Нарушение тромбоцитарного звена (тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии)
2.Коагулопатии (нарушение свертываемости и фибринолиза), в т.ч. гемофилии,
гипопротромбинемии (поражение печени),
фибриногенопатии ;
нарушение фибринолиза (ДВС)
3. Вазопатии (геморрагический васкулит - болезнь Шенлейн-Геноха;
геморагическая пурпура -инфекционно-аллергического или токсического генеза;
геморрагический ангиоматоз - болезнь Рандю-Ослера-Вебера; С-авитаминоз).

Геморрагические диатезы
Типы кровоточивости:
1. гематомный (передозировка антикоагулянтов, гемофилия)
2. Капиллярный (тромбоцитопатии, гипо-протромбинемии, дисфибриногенемии - кровоизлияния в кожу, маточные, носовые кровотечения)
3. Смешанный (ДВС-синдром, передозировка антикоагулянтов)
4.Пурпурный (геморрагические васкулиты - мелкие точечные геморрагии)
5. Микроангиоматозный.

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа).
укорочение продолжительности жизни тромбоцитов
Кровоизлияния в кожу - синяки (“шкура леопарда”),
носовые кровотечения,
метроррагии,
кровоизлияния в мозг и пр.
В ряде случаев - спленомегалия.
Тромбоцитопения и увеличение времени кровотечения.
Лечение - симптоматическое, стероидные средства, иногда - спленэктомия.

Геморрагические диатезы.
ДВС-синдром.
Среди причин:
акушерская патология,
ожоги,
кровопотеря, травма, хирургическая операция, метастатический рак,
укус змеи

Причины ДВС - синдрома
мезентериальный тромбоз с геморрагией, геморрагические инфаркты, ТЭЛА.
Хронические лейкозы, эритремия, тромбоцитемия (после спленэктомии),
гемотрансфузионный шок, гемолитический шок.
Сепсис, дифтерия, дизентерия, тонзиллит, гастроэнтериты, аллергические реакции.

Геморрагические диатезы
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха) - микротромбоваскулит имунного генеза.
Наблюдается блокада микроциркуляции с развитием некрозов, геморрагий (кишечных, почечных) на фоне гиперкоагуляции - изменена стенка сосудов.
Появляется геморрагическая кожная сыпь, суставной синдром, абдоминальный синдром (перитонеальная симптоматика и кровотечение, чаще у детей).

Геморрагический васкулит
Возможен почечный синдром - картина нефрита.
Диагноз: характерная клиника,
не изменено время свертывания,
нет тромбоцитопении.
Терапия: антикоагулянты, плазма,
стероидные и нестероидные противовоспалительные средства.

Геморрагические диатезы
Геморрагический ангиоматоз (болезнь Рандю-Вебера-Ослера) - телеангиэктазии и ангиомы (наследственная патология).
Кровоточивость связана с патологией сосудистой стенки и нарушением свертывания крови.
Появляется к 6 - 10 годам, далее кровотечения усиливаются.

Геморрагический ангиоматоз
Локализация - любая, в т.ч. слизистые, кровотечения могут быть крайне опасными.
Возможно образование артерио-венозных аневризм в паренхиматозных органах с развитием легочной, печеночной недостаточности.
Носовые кровотечения лучше останавливать баллонным способом (палец от перчатки), потом - диатермокоагуляция.

Геморрагические диатезы
ДВС-синдром следует подразделять - на проявления первичного фибринолиза (А/Д снижается параллельно с кровопотерей, уровень фибриногена ближе к нормальным показателям; гепарин противопоказан)
вторичного фибринолиза или тромбогеморрагического синдрома -А/Д снижается перед кровопотерей, уровень фибриногена низкий, снижено количество тромбоцитов;

Геморрагические диатезы
гепарин используется в терапии - до развития шока и при отсутствии кровоточивости, чаще при хроническом течении тромбогеморрагического синдрома.
Среди других принципов терапии ДВС-синдрома: небезопасно переливание крови в большом количестве - усиливается фибринолиз.
Используются дезагреганты, ингибиторы фибринолиза и протеаз, переливание плазмы.

Ранения шеи
Показания к немедленной операции: продолжающееся кровотечение,
кровохарканье,
кровавая рвота,
растущая гематома
Эмболизация порой является лучшим средством остановки кровотечений при травме в III зоне (выше угла нижней челюсти)
Пациенты погибают не от кровотечения, а от удушья

Переломы костей таза
Переломы костей таза часто сочетаются с травмами груди, живота, черепа (диагностика и взаимное отягощение)
Источник кровотечения – не только поврежденные кости, но и вены (артерии – редко, преимущественно – внутренняя подвздошная)
При открытых переломах риск опасной кровопотери выше

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ВОСПОЛНЕНИЕ ДЕФИЦИТА ОЦК и кислородно-транспортной функции крови (элементы факультатива)
Продолжающееся кровотечение - вводить ли сосудосуживающие препараты для поддержания А/Д? Опасна гипотония ниже 80/40 мм рт. ст.
Стараться не вводить кардиотропные препараты, ухудшающие периферическое кровообращение;
некоторый вазодилятирующий эффект есть у добутамина, но именно поэтому его введение может быть небезопасно.
Максимально использовать методы перераспределения кровотока - поднять ножной конец кровати и применить эластическую компрессию нижних конечностей

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ОСТАНОВКА КРОВОТЕ-ЧЕНИЯ В ПРОСВЕТ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО
ТРАКТА
Среди методов эндоскопической остановки – диатермокоагуляция,
аргоно-плазменная коагуляция,
инъекционные методы введения этанола, склерозантов,
эндолигирование
эндоклиппирование

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ВОСПОЛНЕНИЕ ДЕФИЦИТА ОЦК и кислородно-транспортной функции крови (продолжение - факультатив)
с учетом того, что кристаллоиды быстро покидают сосудистое русло резонно использовать комбинацию кристаллоидов и коллоидов (декстраны и препараты гидроксиэтилированного крахмала - ГЭК).
ГЭК снижают проницаемость эндотелия, улучшают микроциркуляцию и реологию крови,
поэтому ГЭК используются при респираторном дистресс-синдроме взрослых

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ВОСПОЛНЕНИЕ ДЕФИЦИТА ОЦК и кислородно-транспортной функции крови - факультатив
Когда гемодилюция становится нежелательной – 1. при разведении факторов свертывания,
2. при нарушении оксигенации тканей (если Ht< 25 %, Hb<80 г/л;
3. при сердечной недостаточности Hb должен быть больше 100 г/л).
Переливание донорских эритроцитов - перед появлением признаков избыточной гемодилюции

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ВОСПОЛНЕНИЕ ДЕФИЦИТА ОЦК и кислородно-транспортной функции крови (продолжение - факультатив)
При кровопотере 15 – 30 % общее количество плазмозаменителей обычно составляет до 300 % от величины кровопотери (под контролем!)
В случае отсутствия признаков избыточной гемодилюции на фоне инфузионной терапии снижение концентрации гемоглобина до 50 г\л не представляет опасности для жизни больного (есть исключения)

факультатив - ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ - ВОСПОЛНЕНИЕ ДЕФИЦИТА ОЦК и кислородно-транспортной функции крови
Инструкция Минздрава РФ по переливанию крови: «Показаний к переливанию цельной крови нет».
Эритроцитсодержащие среды: эритроцитарная масса, размороженные эритроциты, отмытые эритроциты
При кровопотере 30 – 40 % ОЦК: количество эритроцитсодержащих сред должно составлять до 20 %,
кол-во свежезамороженной плазмы (только по показаниям!) может составлять – до 30 % от перелитого объема

Примеры к первой лекции
Слайд 6 – пример с Дюжиловой – не успели спустить больную со 2-го этажа на первый
Слайд 6 – пример с пациентом после ампутации, которому пришлось выполнять резекцию желудка
Слайд 7 – аррозионное кровотечение в просвет кисты поджелудочной железы
Слайд 7 – пример с больным, у которого после устранения грыжи обнаружено 2 литра крови в забрюшинном пространстве
Слайд 13 – писательница, принимающая НПВС
Слайд 15 – молодой человек с травмой таза – в 15 пав.
Слайд 15 – пример на Пироговском обществе – травма лифтом

Примеры остановки
У Дюжиловой – прошивание вен кардиоэзофагеальной локализации (в том числе – левой желудочной) + октреотид
Опухоль прямой кишки + аневризма брюшной аорты (протезирование И. Е. Хардиковым)
Зонд Блекмора и прошивание вен – операция Таннера у пациента с циррозом Chaild С (отдаленный результат)
Остановка кровотечения из селезенки прядью сальника на ножке у молодой пациентки вскоре после гастрэктомии (А.М. Карякин)
Кровотечение из верхней брыжеечной вены во время панкреатодуоденальной резекции – прошивание вены, выздоровление.

Кровотечение из язвы желудка

Геморрагический гастрит