Приобретенные пороки сердца. Клиника, диагностика, лечение

Основной эхокардиографический показатель, характеризующий систолическую функцию сердца, это величина сердечного выброса (или минутный объем крови — МО) — количество крови, выбрасываемой желудочком в минуту.
СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС (МО) = УДАРНЫЙ ОБЪЕМ х ЧСС (Л/МИН)
В норме варьирует в широких пределах: при необходимости сердечный выброс может увеличиваться в 3–5 раз по сравнению с покоем.
СЕРДЕЧНЫЙ ИНДЕКС = СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС / ПЛОЩАДЬ ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА (Л / МИН / М2)

Также для адекватной оценки систолической функции сердца необходимо учитывать
Конечный диастолический объем желудочка (КДО);
Конечный систолический объем желудочка (КСО);
КСО=26.0 - 69.0см3 КДО=50.0 -147.0см3
Конечное диастолическое давление в желудочке (КДД).

УО (ударный объем) = кдо - ксо
УО ЛЖ=40.0 -130.0мл
Фракция выброса (ФВ) — важнейший интегральный показатель систолической функции сердца, указывающий, какая часть конечного диастолического объема крови (КДО) выбрасывается из желудочков во время их систолы.
рассчитывается как отношение УО к КДО
ФВ = [(кдо - ксо) / кдо] х 100
ФВ ЛЖ =55 – 75%

Различают пороки:
Простой порок - поражение одного клапана или отверстия.
Сочетанный порок - поражение одного и того же клапана и отверстия (митральный стеноз и недостаточность)
Комбинированные порок - поражение разных клапанов и отверстий (митральный + аортальный)

Причины развития органических ППС
Ревматизм
Инфекционный эндокардит
Дегенеративные изменения (синдром Морфана, Барлоу)
ИБС
Атеросклероз
Сифилис
Травма

Классификация сердечной недостаточности по NYHA
I ф.к. физическая нагрузка не вызывает жалоб
II ф.к. В покое жалоб нет. При обычных физических нагрузках возникают одышка, сердцебиение, усталость, ангинозные боли.
III ф.к. В покое жалоб нет. Незначительная физическая нагрузка вызывает одышку, сердцебиение, усталость, ангинозные боли.
IV ф.к. Любая минимальная физическая нагрузка затруднена. Жалобы могут возникать и в покое.

Стеноз АоК
«чистые» аортальные стенозы -1,5-2,0% случаев ППС
в сочетании с аортальной недостаточностью – 22-23% случаев.
Площадь нормального АоК 2,5-3,5 кв.см.
Гемодинамические проявления начинаются при 0,8-1,0 кв.см.. (увеличением скорости кровотока на клапане и увеличением градиента давления между ЛЖ и Ао).
Критическим стенозом называют отверстие 0,5-0,7 кв.см, (градиент давления выше 100 мм рт. ст.) В такой ситуации ЛЖС вынужден развивать систолическое давление 200 и более мм.рт.ст. Естественно, для преодоления данного препятствия ЛЖС начинает гипертрофироваться и долгое время справляется с пороком поддерживая должный МО. Постепенно эта компенсация иссякает и наступает тоногенная дилятация ЛЖС. В ответ на наступление дилятации и повышенного растяжения волокон начинает работать механизм Франка-Старлинга, усиливающий сокращение мышечных волокон. Впоследствии и этот механизм истощается. Наступает миогенная дилятация (слабость мышцы сердца). Начинается декомпенсация, появляются признаки СН.
Кровоснабжение миокарда на этих этапах тоже претерпевает изменения. Развивается относительная коронарная недостаточность. Несоответствие между массой гипертрофированного миокарда и объемом коронарного русла. Кроме того происходит повышение коронарного сосудистого сопротивления, обусловленного резким повышением внутрижелудочкового и внутримиокардиального давлений. К этому прибавляется ухудшение коронарного кровотока вследствие действия т.н. «гидродинамического насоса», когда кровь попадая в аорту узкой и сильной струей увлекает за собой кровь из синусов Вальсальвы, снижая систолическое заполнение сосудов.

Стеноз устья аорты
Причины
Ревматизм
Инфекционный эндокардит
Склероз
Сифилис
Гемодинамика: перегрузка давлением. Компенсация за счет гипертрофии и гиперфункции
левого желудочка
Сопротивление току крови→ усиление сокращения левого желудочка→ его гипертрофия→дилятация левого желудочка → дистрофия

Клинические проявления порока АоК
Первым симптомом чаще всего бывает одышка при физических нагрузках. Она обусловлена высоким КДД в ЛЖС и, как следствие – легочной гипертензией. Со временем она возникает при все уменьшающейся физической активности. Иногда одышка возникает во время сна. В условиях декомпенсации – может перейти в отек легких.
Вторым по частоте симптомом является боль в области сердца, отмечаемая у 50-80% больных. Чаще она возникает при физической нагрузке, иногда после нее, иногда в покое. Чаще – это типичные стенокардитические боли, с иррадиацией в руку, под лопатку, купирующиеся приемом нитроглицерина. Средняя продолжительность жизни при появлении ангинозных приступов 3,5-4 года.
Третий симптом – головокружения и обмороки (4,5-40%), возникающие чаще при физической нагрузке, и обусловленные неадекватным сердечным выбросом и падением периферического сопротивления, что приводит к ишемии мозга. В покое этот симптом возникает чаще при различных нарушениях ритма.
У большей части больных наблюдаются слабость, повышенная утомляемость. При застойных явлениях в малом, а затем и большом кругах кровообращения появляется одышка в т. ч. в покое (левожелудочковая недостаточность 1,5-2 года), тяжесть в правом подреберье, отеки нижних конечностей (общая СН 05,-1 год).

Данные осмотра
выраженный верхушечный толчок, часто смещенный вниз и влево
но при этом относительно «малый» пульс.
систолическое дрожание грудины (во II межреберье по правому краю, на середине или по левому краю, в области яремной и надключичной ямок, на сонных артериях). Причина этого – высокоскоростной турбулентный поток крови, проходящий через стенозированный клапан.
Аускультативно: ослабление, вплоть до исчезновения 2-го тона во II межреберье справа от грудины и в 5-ой точке аускультации. Систолический грубый шум различной интенсивности и продолжительности. Шум, как и дрожание хорошо проводится на дугу аорты и сосуды, отходящие от нее. Иногда шум лучше выслушивается на верхушке. Тогда его надо дифференцировать от шума митральной недостаточности. Иногда шум может быть систолодиастолическим, т.к. аортальный стеноз часто сочетается с недостаточностью.
Часто отмечается компенсаторная брадикардия, сопровождаемая головокруженями, дурнотой, ортостатическим коллапсом, загрудинными болями.

экг
ЭОС отклоняется влево
интервалы S-T смещаются вниз
Появляются отрицательные Т зубцы в I-II и левых грудных отведениях (коронарная недостаточность).
На поздних стадиях порока появляются расщепленные зубцы Р сначала в I, потом II, а затем и в III отведениях, что говорит о перегрузке предсердий (Р-митрале).
Поражение миокарда и вовлечение в процесс проводящей системы приводит к удлинению интервала P-Q, иногда, вплоть до полной A-V блокады. Часто выявляется БЛПГ.

ЭКГ при стенозе АоК

R-грамма грудной клетки при пороке АоК
выявляет увеличение сердечной тени влево,
удлинение дуги ЛЖС с «закруглением» верхушки, т.н. «аортальная конфигурация».
постстенотическое расширение ВОА
Достаточно часто видно обызвествление створок и фиброзного кольца АоК
Увеличение ЛП.
Застой по малому кругу. Происходит т.н. «митрализация порока».

Стеноз АоК

степени кальциноза клапана:
кальций распологается по свободным краям створок и (или) в комиссурах.
кальциноз тела створок клапана
кальциноз фиброзного кольца с переходом на окружающие ткани.

Стеноз АоК с кальцинозом

Стеноз АоК с кальцинозом

Недостаточность АоК
Частота по данным аутопсий 14%.
«чистая» недостаточность АоК встречается в 3,7% случаев. В сочетании с др. пороками 10,3%.
Чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста. Чаще при ИЭ, когда происходят процессы «минус ткань».
Недостаточность АоК приводит к регургитации крови из Ао, иногда до 60-75% от УО. Величина регургитации зависит от диаметра дефекта клапана, величины диастолического градиента между Ао и ЛЖС, длительностью диастолы. Во время диастолы кровь поступает в ЛЖ естественным путем из предсердия и из Ао. Увеличенный диастолический объем приводит к включению
первого механизма компенсации – тоногенной дилятации и, по закону Старлинга, вызывает увеличение силы сердечных сокращений. Это приводит к увеличению УО и систолического АД. Диастолическое АД при этом из-за дефекта клапана снижается. Амплитуда пульсового давления может составлять 80-100 мм рт.ст. Периферическое сопротивление у этих больных снижено.
Поддержание МО достигается путем увеличения ЧСС, что приводит к увеличению диаст. давления в Ао. С уменьшением диастолы – страдает наполнение КА, начинается относительная коронарная недостаточность.
Затем наступает миогенная дилятация ЛЖ, сила его сокращения ослабевает, увеличивается КДО и КДД. Наступает СН …

Клинические проявления недостаточности АоК
сердцебиение и одышка, сначала при нагрузках, потом в покое, вплоть до сердечной астмы.
Позднее появляются боли в сердце (как следствие ухудшения коронарного кровотока): тупые, колющие, чувство тяжести, иногда стенокардитические. При болях часто отмечается повышение АД, иногда до 200-250 мм.рт.ст.
- головокружение, обмороки
При развитии правожелудочковой недостаточности – тяжесть в правом подреберье, отеки ног.
При резко возникшей недостаточности АоК (ИЭ) средняя продолжительность жизни без оперативного лечения – 7 мес. При постепенно развивающееся пороке, от начала появления жалоб до смерти – 6,4 года. 45% больных умирает в течение 2-х лет.

Данные осмотра
наблюдается симптом Мюссе.
Видна «пляска каротид».
Иногда – видно волнообразное движение гр. стенки.
Верхушечный толчок разлитой, смещен к подмышечной линии, опущен до VI ребра.
Аускультация: I тон приглушен, II – значительно ослаблен.
Диастолический шум по левому краю грудины и на верхушке. Шум идет за II тоном и, часто, заглушает его. При перфорации створок шум бывает «звеняшим».
Часто диастолический шум сочетается с систолическим, что говорит о сочетании недостаточности и стеноза и (или) сочетании с митральной недостаточностью (органической или относительной).
Иногда можно услышать т.н. шум Флинта (мезо- или пресистолический). Он обусловлен ударом струи аортальной недостаточности в ПСМК и оттеснением ее в диастолу. Т.о. происходит симуляция митрального стеноза.

ЭКГ при недостаточности АоК
При развивающейся гипертрофии – происходит отклонение ЭОС влево.
Зубцы R в отведениях I, V4-6 и S в отведениях III, V1 становятся очень высокими (что говорит о перегрузке ЛЖС).
Интервал S-TIII повышается, зубец T в I, V4-6 становится отрицательным или двухфазным (недостаточность коронарного кровоснабжения).

ИЭ АоК

ИЭ АоК

ИЭ АоК

Показания к оперативному лечению при пороке АоК
Оперативное лечение показано в III-IV ф.к. Прямое показание к оперативному лечению порока АоК – наличие одного из триады симптомов
- обмороки
- сердечная астма
- ангинозные боли
- Иногда, при отсутствии жалоб, кардиомегалия, признаки перегрузки ЛЖС на ЭКГ – уже являются показаниями для операции.
- При стенозе АоК – систолический градиент более 50 мм.рт.ст, а при нед-ти АоК повышение КДД в ЛЖС более 15 мм.рт.ст
Абсолютных протвопоказаний не существует, кроме непереносимости самой операции по какой-либо из причин, в т.ч. при терминальной СН, с падением сократительной ф-ции миокарда.
Летальность: при протезировании АоК 1-3% (при своевременном лечении).

ПОРОКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА.
I группа – «чистый» стеноз
II группа -стеноз + недостаточность, с преобладанием стеноза
III группа – стеноз + недостаточность с преобладанием недостаточности
IV группа – «чистая» недостаточность.

Стеноз МК
Чаще всего возникает при ревматизме и характеризуется сращением краев створок МК, склерозирование и фиброзированием их и подклапанных структур.
В норме площадь МО 4-6 кв.см. Клинические проявления начинаются при сужении отверстия до 1,6-2,0 кв.см. Выделяют 3 степени его сужения:
резкий стеноз – до 0,5 кв.см.
значительный стеноз 0,5-1,0 кв.см.
умеренный стеноз – более 1,0 кв.см.
Сужение митрального отверстия приводит к увеличению давления в ЛП и легочных венах и легочных капиллярах. Сужение митрального отверстия до 1,0 кв.см приводит к увеличению давления в ЛП на 25 мм рт.ст.(это осмотическое давление плазмы), поэтому часто развивается отек легких.
Повышенное давление в легочных венах приводит к формированию их склероза.
Со временем, эффективность сокращений мышцы ЛП значительно снижается, ЛП перерастягивается, поражаются проводящие пути сердца, и нормальный ритм нарушается.
Возникает мерцание предсердий, при котором сокращения предсердий становятся еще более неэффективными.
Это приводит к еще большему застою крови, тромбообразованию на стенках ЛП.
Затем повышается давление в правом желудочке и предсердии при возникновении относительной недостаточности ТсК.

Клиническая картина при стенозе МК
жалобы
Одышка
сердцебиение при физических нагрузках
сильная слабость, утомляемость (обусловлены отсутствием адекватного прироста минутного объема сердца).
ПРИ ОСМОТРЕ: внешний вид больных не изменен. На фоне бледности кожных покровов отмечается «митральный румянец», цианоз кончиков пальцев, носа, ушных раковин, который усиливается при физических нагрузках.
При пальпации, в области верхушки сердца можно определить диастолическое дрожание – «кошачье мурлыканье». При аускультации над верхушкой сердца выслушивают усиление I тона (хлопающий тон) и тон открытия МК – т.н. «ритм перепела».
При наличии высокой легочной гипертензии и, возникающей недостаточности ТСК, во II м/р слева от грудины определяется усиление и раздвоение II тона, а над мечевидным отростком систолический шум, усиливающийся на высоте вдоха.
Течение заболевания: достаточно долго больные чувствуют себя удовлетворительно, сохраняя трудоспособность. Но при появлении симптомов нарушения кровообращения, при консервативной терапии к 5 годам умирает 50% больных. (нарушения ритма и эмболические осложнения – это «звонок с того света»).

ЭКГ при пороке МК (синусовый ритм)
увеличение зубца Р, расширение и раздвоение его верхушки (признаки перегрузки ЛП)
- смещение интервала S-T вниз во II и III отведениях (перегрузка и гипертрофия ПЖ)
- отклонение ЭОС вправо (перегрузка ПЖ)
- возникновение нарушений ритма виде экстрасистолии и МА

ЭКГ при пороке МК (синусовый ритм)

R-грамма грудной клетки при пороке МК
расширение тени корней легких за счет правых отделов
усиление легочного рисунка за счет застоя.
По левому контуру сердца дифференцируются все 4 дуги, особенно контурирует вторая (что свидетельствует о легочной гипертензии и расширении ЛА) и третья (ЛП и его ушко) дуги.
Увеличение ЛП и ушка сглаживает талию сердца, формируя «митральную» конфигурацию.
По правому контуру – расширение правых отделов, появляется добавочная тень – расширение ЛП.
В I к.п. контрастированный пищевод отклоняется увеличенным ЛП по дуге разного радиуса. Во II к.п. видно расширение правых отделов и ЛП.
Иногда можно увидеть кальцинированный МК.

Стеноз МК + тромбоз ЛП

ИЭ МК

ИЭ МК

ИЭ МК цдк

ИЭ МК

ЭХОКГ признаки МП
1. Однонаправленное движение створок МК
2. Выраженное снижение скорости раннего диастолического закрытия ПСМК
3. Снижение общей экскурсии МК
4. Уменьшение диастолического расхождения створок МК
5. Увеличение полости ЛП
6. Симптом спонтанного контрастирования ЛП.

Эмболические осложнения ИЭ

ПОКАЗАНИЯМИ
к хирургическому лечению является
- наличие больного в III – IV ф.к.
- наличие специфических осложнений (отеков легких, тромбозов полости ЛП, эпизодов тромбоэмболий)
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
наличие дистрофических изменений миокарда (декомпенсация порока) и тяжелой сопутствующей патологии.
Госпитальная летальность составляет 1,9-8%.

Недостаточность МК
Растягивание миокарда ЛП обратным током крови из ЛЖС приводит к увеличению мощи систолы ЛП (Е<А)
Из-за слабого мышечного слоя этот длится недолго и ЛП перерастягивается
ЛЖС вынужден увеличить силу сокращения, дабы обеспечить адекватный МО
Затем увеличивается объем ЛЖС
Избыточное давление в ЛП передается на систему «малого круга». Развивается легочная гипертензия.
Далее – гипертрофия правых отделов, недостаточность ТСК. (явления СН)
Остро возникшая МН может привести к смерти в течение нескольких часов. Выживаемость от момента появления первых симптомов до 12-летнего возраста – 86%.

Классификация недостаточности МК по A. Carpentier
I тип – нормальная подвижность створок (дилатация ФК, перфорация створок)
II тип – пролапс створок (удлинение или разрыв хорд, сосочковых мышц)
III тип – ограничение подвижности створок (сращение комиссур, укорочение хорд, сращение хорд)

Методы хирургической коррекции порока МК
ЗМКТ (пальцевая, инструментальная, балонная)
ОМКТ
ПМК
Вальвулопластика МК
Пластика подклаппанного аппарата.

ИЭ МК + АоК

ИЭ МК+АоК

Миксоматозная дисплазия МК

Миксоматозная дисплазия МК цдк

ИЭ АоК

Протезный эндокардит МК

Пороки ТСК
Стенозирование ТСК приводит к увеличению давления в ПП до 10-20 мм.рт.ст. (что соответствует площади отверстия в 1,5 см.кв.) Компенсаторные возможности ПП крайне малы.
Как следствие – развивается застой крови в большом круге кровообращения – отеки, асцит, увеличение печени.
При нед-ти ТСК происходит увеличение ПП и ПЖ. Достаточно долго хорошо компенсируется.
Поэтому, жалобы долго не появляются, клиническая картина очень скудна: набухшие шейные и яремные вены, иногда пульсируют, увеличение печени.
Аускультативно – систолический (при НТСК) и диастолический (при СТСК) шумы в V-VII м\р по левому краю и под мечевидным отростком.

ЭКГ признаки порока ТСК
Нормальное положение ЭОС
Удлинение атриовентрикулярной проводимости (удлинение P-Q)
Гипертрофия ПП и ПЖ
Неполная блокада ПНПГ.

ПЕРЕРЫВ

ИЭ ТсК

МК при миксоматозе

МК при ревматизме

Отрыв хорд МК ишемического генеза

МК при ревматизме

Наложение «П»-образных швов на ФК МК

Прошивание манжеты протеза МК

Протезированный МК (карбоникс мдм-26 ВД)

Прошивание ФК АоК

Прошивание манжеты протеза АоК

Имплантированный протез АоК

Постинфарктный ДМЖП

«Закрытие» постинфарктного ДМЖП

Ушивание ПИАЛЖС