Эфферентная иннервация. Адренергия

Эфферентная иннервация

Синапсы, медиатором которых является норадреналин, наз. адренергичекими.
Находящиеся в органах адренергические синапсы, получающие симпатическую иннервацию, образованы окончаниями постганглионарных симпатических (адренергических волокон) и эффекторными клетками. Аксоны ганглионарных клеток симпатической системы в непосредственной близости от эффекторных органов разветвляются с образованием сети адренергических волокон со множеством варикозных утолщений, которые участвую в образовании синаптических контактов с клетками эффекторных органов. В варикозных утолщениях находятся везикулы (пузырьки), содержащие норадреналин.
Адренергическая система

Биосинтез норадреналина

После высвобождения в синаптическую щель норадреналин стимулирует адренергические рецепторы (α и β), действуя непродолжительно, т.к. его большая часть (80 %) путем обратного нейронального захвата поступает в пресинаптическую мембрану и далее – в везикулы. При этом часть норадреланина окисляется под действием фермента моноаминооксидазы (МАО).
Кроме того, небольшая часть норадреналина захватывается эффекторными клетками – экстранейрональный захват. В эффекторных клетках норадреналин метаболизируется под действием фермента катехол-орто-метилтрансферазы (КОМТ) и теряет свою активность.
Метаболизм норадреналина

Схема адренергического синапса

Адренорецепторы подразделяются на α и β типы, которые находятся на постсинаптической, пресинаптической мембране и в органах, не получающих адренергической иннервации (внесинаптически).
Функции α-адренорецепторов
α1 (постсинаптические) – повышение тонуса гладких мышц сосудов (сужение сосудов); сокращение радиальной мышцы радужки глаза (мидриаз);
α2 (пресинаптические) – угнетение выделения норадреналина в синаптическую щель в адренергических волокнах;
α2 (внесинаптические) – повышение тонуса сосудов (находятся в эндотелии сосудов); угнетение выделения инсулина клетками поджелудочной железы; угнетение липолиза (распад жиров) в жировой ткани, повышение агрегации тромбоцитов.
Адренорецепторы

Функции β-адренорецепторов
β1 (постсинаптические) – повышение сократимости, проводимости, автоматизма и возбудимости сердца; повышение активности сосудодвигательного центра ЦНС;
β1 (внесинаптические) – выделение в кровь ренина юкстагломурелярным аппаратом почек;
β2 (пресинаптические) – усиление выделения норадреналин в синаптическую щель в адренергических волокнах;
β2 (внесинаптические) – снижение тонуса гладких мышц сосудов (особенно артерий головного мозга, сердца, скелетных мышц), бронхов, матки; снижение агрегации тромбоцитов; повышение гликогенолиза в печени; угнетение синтеза и высвобождения гистамина и лейкотриенов тучными клетками; повышение возбудимости сердца.
β3 (постсинаптические) – повышение липолиза в жировой ткани; снижение сократимости сердца.
Адренорецепторы

Схема действия пост- и пресинаптических рецепторов

Средства, усиливающие адренергическую (АЭ) передачу, наз. адреномиметиками.
Адреномиметики
Средства, стимулирующие адренергические синапсы
Прямые адреномиметики:
напрямую стимулируют
АЭ рецепторы:
α и β-адреномиметики;
α-адреномиметики;
β-адреномиметики
Непрямые адреномиметики:
увеличивают содержание медиатора в синаптической щели

Прямые α и β-адреномиметики
- Вызывает выраженное непродолжительное повышение АД, из-за чего возникает рефлекторная брадикардия: рефлекс с барорецепторов дуги аорты на повышение АД – стимуляция центра блуждающего нерва и усиление его тормозного влияния на ЧСС.
- Стимуляция β1-рецепторов сердца приводит к увеличению силы сердечных сокращений, ударный объем сердца возрастает при не изменяющемся минутном объеме.
- Стимуляция α1 и α2-рецепторов приводит к повышению тонуса гладких мышц сосудов и внутренних органов.
- При введении внутрь разрушается; подкожно и внутримышечно – вызывает спазм сосудов в месте инъекции, возможен некроз, поэтому вводят внутривенно (обычно капельно).
- Применяют при коллапсе, шоке.
Норадреналин, син. Норэпинефрин (Noradrenalini hydrotartras, 0,2 % р-р в амп. по 1 мл) стимулирует α1, α2, β1-адренорецепторы.

Прямые α и β-адреномиметики
Адреналин, син. Эпинефрин (Adrenalini hydrochloridum, 0,1 % р-р в амп. по 1 мл) стимулирует α1, α2, β1 и β2-адренорецепторы, . β-рецепторы проявляют бóльшую чувствительность к адреналину, чем α.
- При введении высоких доз сначала действует на α-рецепторы – сужение сосудов кожи, слизистых оболочек, органов брюшной полости и в меньшей степени – мышц. При снижении концентрации в крови преобладает действие на β2-рецепторы, и сосудосуживающее действие сменяется на сосудорасширяющее, т.к. адреналин действует на β2-рецепторы более продолжительно.
- Стимуляция β1-рецепторов сердца приводит к увеличению силы и ЧСС. Из-за повышенного сердечного выброса и периферического сопротивления сосудов в обычных терапевтических дозах повышает АД.
- Расслабляет бронхи, снижает тонус ЖКТ, повышает тонус сфинктера мочевого пузыря, гладких мышц уретры и простаты, вызывает гипергликемию, активирует липолиз.

Прямые α и β-адреномиметики
Адреналин, син. Эпинефрин (Adrenalini hydrochloridum, 0,1 % р-р в амп. по 1 мл) стимулирует α1, α2, β1 и β2-адренорецепторы, . β-рецепторы проявляют бóльшую чувствительность к адреналину, чем α.
- Вводят парентерально и местно.
- Применяют при анафилактическом шоке, приступах бронхиальной астмы, остановке сердца, гипогликемической коме, для снижения внутриглазного давления.

α-адреномиметики
1. α1–адреномиметики стимулируют постсинаптические α1-рецепторы, вызывая:
- сокращение гладких мышц сосудов: сужение сосудов, увеличение общего периферического сопротивления сосудов и повышение АД;
- сокращению радиальной мышцы глаза: мидриаз, понижение внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме;
- сокращение сфинктера мочевого пузыря: задержка мочеиспускания;
- показания: коллапс, гипотония, острые риниты.
Препарат:
Мезатон, син. Фенилэфрина гидрохлорид (Phenylephrini hydrochloridum, 1 % р-р в амп. по 1 мл) – более продолжительно действует, чем адреналин и норадреналин, т.к. практически не инактивируется КОМТ.

α-адреномиметики
2. α2–адреномиметики:
а) периферические α2–адреномиметики:
- стимуляция α2–адренорецепторов приводит к сокращению гладких мышц и сужению кровеносных сосудов.
- применяются при острых ринитах.
Препараты:
- Нафазолин (Naphazolini nitras, 0,05 и 0,1 % р-р во флаконах по 10 мл);
- Ксилометазолин (Xylomethazolinum, 0,05 и 0,1 % р-р во флаконах по 10 и 25 мл)
При интраназальном введении сужают сосуды слизистой оболочки носовой полости, что уменьшает ее отечность; снижают приток крови к венозным синусам, облегчая носовое дыхание. При длительном применении (более 5 суток) сосудосуживающий эффект снижается из-за тахифилаксии.

α-адреномиметики
2. α2–адреномиметики:
б) центральные α2–адреномиметики:
- стимуляция α2–адренорецепторов ЦНС приводит к повышению активности блуждающего нерва и угнетению активности сосудодвигательного центра, в результате снижается сила и ЧСС, расширяются сосуды и снижается артериальное давление;
- стимуляция α2–адренорецепторов ЦНС приводит оказывает болеутоляющее действие;
- применяются при артериальных гипертензиях.
Препараты:
- Клофелин (Clophelinum, табл. по 0,075 мг) кроме активации α2–рецепторов ЦНС стимулирует пресинаптические α2–рецепторы окончаний адренергических нейронов, уменьшая выделение норадреналина и таким образом снижая влияние симпатической иннервации на сердце и сосуды, что приводит к снижению АД.

1. β1–адреномиметики:
- стимуляция β1–адренорецепторов сердца приводит к увеличению поступления Ca2+ в кардиомиоциты, вследствие чего его концентрация в цитоплазме клеток повышается: в атриовентрикулярном узле это приводит к облегчению атриовентрикулярной проводимости; в клетках миокарда это приводит к увеличению силы и частоты сердечных сокращений; увеличивается автоматизм сердца;
- применяются при острой сердечной недостаточности, брадиаритмии.
Препарат:
Добутамин (Dobutaminum, 5 % р-р в амп. по 5 мл; 1,25 % р-р в амп. по 20 мл) повышает потребность сердца в кислороде вследствие его повышенной работы.
β-адреномиметики

2. β2–адреномиметики:
- стимуляция внесинаптических β2–адренорецепторов приводит к расслаблению гладких мышц бронхов, снижению тонуса и сократительной активности миометрия, расширению кровеносных сосудов;
- применяются для профилактики преждевременных родов и при бронхиальной астме.
Препараты:
Сальбутамол (Salbutamolum, аэрозоль для ингаляций, доза - 100 мкг, флаконы на 100 доз; таблетки по 2, 4, 8 мг)
Сальметерол (Salmeterolum, аэрозоль для ингаляций, доза - 25 мкг, флаконы на 60 и 120 доз)
Применяются ингаляционно для профилактики купирования приступа бронхиальной астмы: эффект наступает в течение 5 мин, длится до 5 ч.
β-адреномиметики

3. β1, β2 –адреномиметики:
- стимуляция β1–рецепторов сердца приводит к увеличению силы и ЧСС, улучшению атриовентрикулярной проводимости, автоматизма сердца; при этом потребность сердца в кислороде повышается;
- стимуляция внесинаптических β2–рецепторов сосудов приводит к снижению общего периферического сопротивления и уменьшению АД; происходит расслабление гладких мышц бронхов, снижается тонус и сократительная активность миометрия.
Препараты: Изопреналин, Орципреналин. Применяются при брадиаритмии (изопреналин), бронхиальной астме (изопреналин, орципреналин).
β-адреномиметики

Непрямые адреномиметики - симпатомиметики
Эфедрина гидрохлорид (Ephedrini hydrochloridum, табл. по 25мг, 5 % р-р в амп. по 1 мл):
- способствует высвобождению норадреналина в синаптическую щель, и незначительно стимулирует адренорецепторы. Эффект препарата зависит от количества медиатора в окончаниях симпатических волокон;
- возбуждает все подтипы адренорецепторов, действуя подобно адреналину;
- оказывает стимулирующее действие на ЦНС: активирует дыхательный и сосудодвигательный центры, проявляет умеренную психостимулирующую активность.;
- применяется ограниченно для повышения АД; при атриовентрикулярном блоке; насморке; как противоаллергическое средство; средство для терапии бронхиальной астмы (входит в состав комбинированных препаратов – н-р, «Бронхолитин»).

Средства, блокирующие адренергические (АЭ) синапсы:
Средства, блокирующие адренергические синапсы
Адреноблокаторы:
напрямую блокируют
АЭ рецепторы:
α-адреноблокаторы;
β-адреноблокаторы
Симпатолитики:
истощают запасы медиатора или препятствуют его выходу в синаптическую щель

α-адреноблокаторы
1. α1, α2–адреноблокаторы неселективно блокируют α-адренорецепторы, вызывая:
- снижение тонуса сосудов, в результате снижается артериальное и венозное давление, повышается внутриорганный кровоток, может возникнуть рефлекторная тахикардия;
- применяются при нарушениях периферического кровообращения, шоке, феохромоцитоме (гормонпродуцирующая опухоль мозгового вещества надпочечников, при которой в кровь выделяется большое количество адреналина и норадреналина).
Препараты:
Фентоламин, Тропафен, Дигидроэрготамин, Дигидроэрготоксин.

α-адреноблокаторы
2. α1–адреноблокаторы селективно блокируют α1-адренорецепторы, вызывая:
- расширение артериальных и венозных сосудов, уменьшение общего периферического сопротивления, венозного возврата крови к сердцу, в результате снижется АД, возможна рефлекторная тахикардия;
-нормализацию липидного состава крови: снижают количество липопротеинов низкой плотности и повышают количество липопротеинов высокой плотности;
- снижение тонуса гладких мышц шейки мочевого пузыря, простаты;
- показаны при артериальной гипертензии (празозин, теразозин, доксазозин) и аденоме простаты (тамсулозин, празозин, теразозин).
Препараты: Доксазозин
(Doxazosinum, табл. по 4 мг),
Тамсулозин
(Tamsulosinum, табл. по 0,4 мг),
Празозин
(Prazosinum, табл. по 1 и 5 мг)

α-адреноблокаторы
3. α2–адреноблокаторы селективно блокируют пресинаптические α2-адренорецепторы, вызывая:
- активацию адренергической системы в ЦНС и усиление кровонаполнения органов малого таза;
- применяются при психогенной и функциональной импотенции.
Препарат:
Иохимбин

1. β1, β2–адреноблокаторы неселективно блокируют β1 и β2–адренорецепторы, вызывая:
- уменьшение симпатического влияния на сердечно-сосудистую систему: снижение силы и ЧСС, следовательно, снижают потребность сердца в кислороде;
- снижение синтеза и выделения в кровь ренина юкстагломерулярным аппататом почек, а результате снижается образование ангиотензина II, обладающего выраженными сосудосуживающими свойствами;
- снижение агрегации тромбоцитов и усиление отдачи эритроцитами кислорода ишемизированным тканям;
- обладают транквилизирующим действием (только липофильные препараты, проникающие в ЦНС);
- при артериальной гипертензии (АГ) восстанавливают барорецепторный рефлекс, который при АГ подавлен из-за снижения чувствительности барорецепторов дуги аорты.
β-адреноблокаторы

1. β1, β2–адреноблокаторы Препараты:
Пропранолол, син. Анаприлин (Propranololum, табл. по 10, 40 мг) применяется при артериальной гипертензии, стенокардии напряжения (снижение доставки кислорода к сердцу из-за сужения просвета коронарных сосудов атеросклеротическими бляшками), аритмиях. Обладает местноанестезирующей активностью, снижает внутриглазное давление. Применяют для профилактики приступов мигрени и для снижения тремора, обусловленного повышением симпатической активности. Проявляет транквилизирующее действие.
Тимолол применяют для лечения открытоугольной глаукомы.
Пиндолол, окспренолол, бопиндол – препараты с внутренней симпатомиметической активностью, т.е. стимулируют β1, β2–рецепторы, но значительно менее выражено, чем адреналин. Действуют подобно β1, β2–адреноблокаторам только на фоне повышенного влияния симпатической нервной системы.
β-адреноблокаторы

2. β1–адреноблокаторы (кардиоселективные) блокируют β1–рецепторы, вызывая:
- уменьшение симпатического влияния на сердечно-сосудистую систему: снижение силы и ЧСС, следовательно, уменьшение потребности сердца в кислороде; снижают АД за счет уменьшения сердечного выброса;
- в сравнении с неселективными β1, β2–адреноблокаторами в меньшей степени повышают тонус бронхов, периферических сосудов и мало влияют на действие гипогликемических средств;
- применяют при артериальной гипертензии, аритмиях сердца, стенокардии напряжения, хроническая сердечная недостаточность.
Препараты:
Метопролол (Metaprololum, табл. по 50, 100 и 200 мг)
Атенолол, Бисопролол, Бетаксолол, Талинолол
Небиволол обладает наибольшей селективностью к β1–рецепторам и прямым сосудорасширяющим действием вследствие активации выработки эндотелием сосудов оксида азота.
β-адреноблокаторы

Побочные эффекты β-адреноблокаторов
1. Обусловленные блокадой β2-адренорецепторов:
- бронхоспазм,
- повышение тонуса периферических сосудов,
- гипогликемия,
- повышение уровня холестерина в крови.
2. Обусловленные блокадой β1-адренорецепторов:
- атриовентрикулярная блокада;
- сердечная недостаточность;
3. Обусловленные блокадой β1 и β2–адренорецепторов:
- нарушение сна, депрессия (только для липофильных препаратов: пропранолола, метапролола, небиволола, карведилола, окспреналола),
- постуральная гипотензия,
- импотенция (кроме Небиволола),
- синдром отмены

α и β-адреноблокаторы
Блокируют β1 и β2-адренорецепторы и α1-адренорецепторы:
- блокада α1-адренорецепторов вызывает расширение периферических сосудов и снижение общего периферического сопротивления;
- блокада β1–рецепторов сердца приводит к снижению силы и ЧСС, автоматизма и проводимости.
Препараты:
Лабетолол (Labetalolum, табл. по 100 и 200 мг; 1 % р-р в амп. по 5 мл). Основное показание – артериальная гипертензия, снижение АД на фоне препарата не сопровождается рефлекторной тахикардией.
Карведилол оказывает более длительный эффект по сравнению с лабеталолом; обладает антиоксидантными свойствами.

Симпатолитики
- Тормозят передачу возбуждения с окончаний постганглионарных адренергических волокон на эффекторные органы путем уменьшения количества медиатора в синаптической щели, в результате устраняется влияние симпатической иннервации на сердце и сосуды: уменьшается сила и ЧСС, сосуды расширяются, АД снижается.
- В результате начинает преобладать парасимпатическая иннервация: усиление моторики ЖКТ, секреции экзокринных желез, которые устраняются атропином.
- Вызывают компенсаторное увеличение количества адренорецепторов на постсинаптической мембране эффекторных клеток, поэтому на фоне приема симпатолитиков адреномиметики оказывают более выраженное и продолжительное действие.