Рак желудка

Введение
симптоматика «продвинутая» (advanced)
некурабельная болезнь
50% больных болезнь превосходит
локорегионарные границы
Только Каждый 2ой из 50% оставшихся резектабелен!!!
Резектабельный рак выявляется вне скрининговых программ! АСИМПТОМАТИЧЕСКИЙ!
СКРИНИНГ рака желудка широко распространен в странах высокого риска АЗИИ, Южной Америки

История
впервые описан 3000 лет до н.э.
Италия 1760 - 1839 - 1 место по смертности от раковых заболеваний
причина смерти №1 до 1980г,
после – рак легких
http://facts.randomhistory.com/cancer-facts.html

История
Eugenio Santoro 2005
Наполеон Бонапарт умер 5 мая, 1821
Рак желудка?
22 января 1881 Теодор Бильрот 1 субтотальная резекция

Эпидемиология
989,600 новых случаев / год в мире
738,000 смертей / год
21,320 ежегодно в США
Рак легких – молочной железы - толстой и прямой кишки – рак желудка
Снижается в последние 10летия (рефрижераторы, аспирин и т.д)
мужчины / женщины = 2 : 1
А (2) группа крови на 20% чаще О, В, АВ
Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. 2011
http://facts.randomhistory.com/cancer-facts.html

География распространения
Siewert

Факторы риска
Диета: соль, соленая рыба, соленые овощи, копчености
Курение повышает в 1,5-1,6 раз
Хеликобактер пилори
Эпштейн – Барр 2-16% всех раков желудка
Наследственность 10% - семейный рак
Язва у каждого четвертого больного раком
Пернициозная анемия (В12 дефицитная)
Ожирение особенно для кардии
Операция на желудке в анамнезе
Прием бисфосфонатов
Радиация
Correa P 1992. Buiatti E, Palli D, Decarli A, 1989

Мета-анализ 7 РКИ ( в районах с высокой заболеваемостью раком желудка) : почти в 2 раза меньше (!!!) частота (1,1% vs 1,7 %) РЖ при эрадикации (ОР 0,65; 95% ДИ 0.43-0.98)
-1
10
1

КЛАССИФИКАЦИЯ???
Lauren
Ming
Borrmann
TNM стадирование

Кишечный
G1
+
-
+
G-INT
лучше
5ФУ+ОхР
Диффузный
G3-4
-
+
-
G-DIF хуже
Цисплатин
Дифференцировка
Е - кадгерин
Подавление СDH1
Железистые структуры
Геномная классификация
(корреляция 64% с Лорен)
Выживаемость
Терапия
Лорен
LAUREN P. 1965 Tan IB, Ivanova T, Lim KH,2011

Кишечный тип
Чаще в популяциях риска
Спорадический
Связан с диетой алкоголем курением
Частота за последние 10 летия
В популяциях низкого риска ~диффузному
Н.Р!!!
Последовательность пренеопластических стадий
М больше Ж в 2 раза, старше 50 лет
Correa P, Haenszel W, Cuello C 1995

хронический активный не атрофический гастрит
мультифокальный атрофический гастрит
кишечная метаплазия (полная затем неполная)
дисплазия инвазивный рак
1 2 3 4
PELAYO CORREA and JEANMARIE HOUGHTON 2007

хронический активный не атрофический гастрит
мультифокальный атрофический гастрит
кишечная метаплазия (полная затем неполная)
дисплазия инвазивный рак

Развитие дисплазии желудка по времени

Диффузный тип
Может вызываться также Н.Р.
Нет четких пренеопластических стадий
Быстрый рост
Инвазия
Плохой прогноз
М = Ж
Чаще у молодых
Чаще перстневидноклеточный
Пластический линит (Linitis plastica)
Yashiro M, Chung YS, Nishimura S, 1995

Зачем модели роста и молекулярных нарушений???
различия в хирургическом подходе !!!!
Кишечный Сг - субтотальная резекция,
Диффузный Сг – гастрэктомия
профилактические гастрэктомии после 20 лет у членов семьи с документально подтвержденными CDH1 мутациями

Классификация Ming (по типу роста)
Экспансивный (экзофитный) (67%)
отдельные опухолевые узлы
оттесняет ткани
относительно «благопритяный» прогноз
2. Инфильтративный рак (33%)
быстро распространяется
плохой прогноз
Thomas Luebke, 2005

Патологическая гистология %
Аденокарцинома папиллярная 90
тубулярная
муцинозная
Лимфома 5
ГИСТ 2
НЭО <1
Метастазы <1
Железисто-плоскоклеточный/
Плоскоклеточный <1
Смешанные <1

Симптомы
1. Потеря веса
2. Боль
3. Дисфагия
Менее часто: - псевдоахалазия
- кровотечение 20%
- рвота
- язва желудка 25%
Wanebo HJ, Kennedy BJ 1993

Признаки распространенной болезни
Метастазы
сестры Мэри Джозеф (Sister Mary Joseph's node)
Крукенберга (Krukenberg's tumor)
Вирхова (Virchow's node)
Блумера (Blumer's shelf )
Асцит
Пальпируемая печень
Gilliland R, Gill PJ 1992 Winne BURCHARD BE 1965

Сестра Мэри Джозеф
Pieslor PC, Hefter LG 1986, Hamilton Bailey 1949

Опухоль Крукенберга

Вирховский метастаз

Паранеопластические симптомы неспецифичны !!!
«Вельветовые ладони» и признак Лесер-Трелат

Graham DY, Schwartz JT, Cain GD, Gyorkey F 1982
Диагностика
Эндоскопия
1 биоптат 70 % чувствительность
рака желудка,
7 биоптатов 98 %
Браш биопсия – при риске
кровотечения!
КАЖДЫЕ 2-3 МЕС
ВЕРИФИКАЦИЯ!!!!

Dooley CP, Larson AW, Stace NH 1984
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА
50% ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫХ
ПРИ РАННИХ РАКАХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
МЕНЕЕ 14%
ВЫСОКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПРИ ПЛАСТИЧЕСКОМ ЛИНИТЕ(ДИФФУЗНОМ)
Распространение на пищевод и ДПК

Дистальный Проксимальный Пластический
линит
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА

Lee IJ, Lee JM, Kim SH 2010
Компьютерная томография
НЕинвазиный метод
Метастазы печень, легкие
Метастазы л/у
Чувствительность 65 -97
Специфичность 49 – 90
Асцит
Канцероматоз > 5 мм
(20-30% не выявляет)
Оценка опухоли (Т) 50-70%

Эндоскопическая ультрасонография
Ранний рак!!!

AJCC/UICC
ЭУС
Инвазивный
0,3 % осложнения при обструктивных Сг пищевода
Чувствителен в отношении Т (77-93%)
Ранние раки
Глубина инвазии
Распространение на пищевод и ДПК
Пункция л/у (дифдиагностика воспаления и Сг
РЕКОМЕНДОВАН ПРИ Мо стадии

ПЭТ - КТ
позитрон-излучающий нуклид фтор-18 (18-ФДГ).
Клетки опухоли гораздо интенсивнее остальных потребляют глюкозу, это позволяет зарегистрировать при помощи ПЭТ-сканера участки накопления препарата

AJCC/UICC
ПЭТ – КТ
Раковое поражение лимфатических узлов
Отдаленные метастазы
Не влияет на решение об оперативном лечении
50% ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПРИ КАНЦЕРОМАТОЗЕ
НЕ ОПЛАЧИВАЕТСЯ ДАЖЕ В США
Не заменяет лапароскопию

Рентгенография легких менее предпочтительна чем КТ
Диагностика мтс поражения легких
Серологическая диагностика
СЕА - ПРИ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ
СА 19-9
СА 72-4
СА 125 - ПРИ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ
В РЕКОМЕНДАЦИЯХ NCCN НЕТ ОЦЕНКИ ОНКОМАРКЕРОВ!!!!

ЛАПАРОСКОПИЯ – КАНЦЕРОМАТОЗ И ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ЛАВАЖ

Предоперационное стадирование!!!!
Тумор консилиум : сTNM

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf

Анатомические отделы желудка
American Joint Committee on Cancer • 2006

«Ранний рак» - не глубже субмукозы!
Т1 любая N
Т2 – мышечная оболочка
Т3 - субсероза

Т4 – серозная оболочка и прилежащие органы

Регионарные лимфатические узлы (N1)

Регионарные лимфатические узлы (N2)
НЕ МЕНЕЕ 15 ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ!!!

ПОТЕНЦИАЛЬНО
РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫ!!!

Лечение
Хирургическое
Эндоскопическая резекция
Адъювантная терапия
Паллиативная помощь

EMR
Endoscopic mucosal resection
Эндоскопическая резекция слизистой ± диссекция в подслизистом слое с 1978г

http://www.docstoc.com/docs/60099764/Gastric-cancer-ppt---Gastric-cancer

Soetikno R, Kaltenbach T, Yeh R, 2005 Gotoda T. 2006
Показания к Эндоскопической резекции
1. Возможность «en bloc» резекции
2. Гистология опухоли
Кишечный тип
Ограничена слизистой
Нет васкулярной и лимфатической инвазии
3. Размер и морфология опухоли
< 20 мм без изъязвления
<10 мм при 2в-2с по Парижской классификации
http://emedicine.medscape.com/article/1891659-overview
ЭНДОУЗИ !!!

Противопоказания EMR
Более 30 мм (особенно с изъязвлением)
Диффузный тип
Лимфоваскулярная инвазия
При неполной резекции – Гастрэктомия!!!
Grade 1B
Jung H, Bae JM, Choi MG, et al 2011

Нерезектабельны
1.отдаленные метастазы,
2. Вовлечение:
аорты,
печеночной артерии
чревный ствол
3.Лимфатические узлы М1
области головки поджелудочной железы,
позади или ниже поджелудочной железы,
аорто-кавальный промежуток,
в средостении,
ворот печени

Вопросы
Хирургия как вариант стадирования
Решить гастрэктомия или субтотальная
Объем лимфаденэктомии D1 – D2- D3
НЕОадъюванатная химио и радиотерапия? для местнораспространенного рака
Паллиативная гастрэктомия и Метастазэктомия в селективной группе
Резекция при рецидиве опухоли

Адъювантная химиотерапия (различные протоколы 5ФУ+ оксали или цисплатин)
Радиотерапия при ГЭ раке
Оценка экспресии НЕR2 neu (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 ) при метастатической болезни или местнораспространенном нерезектабельном раке, либо при аденокарциноме ГЭперехода
Внутрибрюшная химиоперфузия только в исследовательских целях
Комлпексная терапия