Пропедевтика внутренних болезней. Введение в предмет. Учение об анамнезе

«Где есть любовь к людям, там будет и любовь к врачебному искусству…»
Гиппократ

Внутренняя медицина
и ее место
в ряду других медицинских дисциплин

Внутренние болезни – область клинической медицины, изучающая этиологию (причины), патогенез (развитие) и клинические проявления болезней внутренних органов, а также разрабатывающая методы их диагностики, лечения и профилактики.

«Главнейшие задачи практической медицины – предупреждение болезни, лечение болезни развившейся
и, наконец, облегчение страданий больного человека…»
Боткин С.П.

Поведение врача
(студента-медика)
1. Внешний вид врача
2. Отношение к больному (чуткость, участие, сострадание).
3. Наблюдательность
4. Внимание к мелочам.
Хороший врач – всегда педантичен !
5. Сохранение врачебной тайны.

Девиз врачей
«Невозмутимость и равновесие духа»
(imperturbabilitas et aequanimitas)
Уильям Ослер
(английский врач)

«Нравственное развитие врача-практика поможет сохранить то душевное равновесие, которое даст ему возможность исполнить священный долг перед ближними и перед Родиной, что и будет обусловливать истинное счастье его жизни…»
Боткин С.П.

Первым предметом, знакомящим студента с клиникой внутренних болезней, является:
Пропедевтика
(основы диагностики)
внутренних болезней

«Пропедевтика» - «propaidey» (в переводе с греческого – «предварительное обучение» или «введение в науку»).

Цель пропедевтики
Определить основы для рационального подхода к оценке основных проявлений болезней внутренних органов

Главное условие успешного лечения больного – своевременное распознавание его заболевания

«Qui bene diagnoscit, bene curat» - «Кто хорошо диагностирует, хорошо лечит»

Диагностика
(«diagnosticon» - способный распознавать) –
учение о методах распознавания болезней

Диагноз (diagnosis – распознавание) – краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки

«Диагноз больного - есть высшая стадия, творческая часть диагностического процесса…»
С.П. Боткин

Задачи пропедевтики
1) Овладение основными физикальными (физическими) методами исследования

Задачи пропедевтики
2) Выявление симптомов и синдромов, встречающихся при заболеваниях внутренних органов

Симптом – признак болезни
Синдром – комплекс симптомов, имеющих единое происхождение
Семиотика – наука о механизмах возникновения симптомов и синдромов

Задачи пропедевтики
3) Ознакомление с современными лабораторными и инструментальными методами обследования больного

Задачи пропедевтики
4 ) Общее ознакомление с наиболее часто встречающимися болезнями внутренних органов (частная патология)

Задачи пропедевтики
5) Ознакомление с основными принципами лечения и профилактики при изучении заболеваний

Задачи пропедевтики
5) Воспитание врачебной этики и деонтологии !

Исторический очерк
Родоначальники клинической дисциплины:
Гиппократ (460 – 370 гг. до н.э.):
«Принципы врачевания»

Гиппократ
Создает метод диагностического и исследования и мышления (основы анамнеза, осмотра, пальпации, непосредственной аускультации)

Принцип Гиппократа:
«Организм – единое целое»

«Канон врачебной науки» Авиценна (Ибн Сина)
980 – 1037 гг.

Эволюция
диагностических методов
К методам, внедренным в последние три столетия, относятся:
Непосредственная перкуссия: Леопольд Ауэнбруггер (Австрия, 1761 г.)
Создает трактат:
«Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить внутри груди болезни…»

Эволюция диагностических методов:
Посредственная аускультация: Рене Лаэннек (Франция, 1819 г.), Сокольский Г.И. (Россия, 1835 г.).
Глубокая пальпация органов брюшной полости (В.П. Образцов, Россия)

Эволюция
диагностических методов:
Термометрия (Вундерлих, Германия)
Измерение АД (Хейлс, С. Рива-Роччи, Н.С.Коротков (1905 г.)).

Тонометр Короткова

Метод Короткова признан ВОЗ мировым стандартом измерения АД !

Методы исследования, изобретенные отечественными учеными
Самойлов А.Ф. (ЭКГ на струнном гальванометре, вторым в мире после Эйнтховена )
Н.К. Горяев (камера Горяева - подсчет форменных элементов крови)
Зимницкий С.С. (проба для исследования функций почек)

Отечественная терапевтическая школа
Зыбелин С.Г., Максимович-Амбодик, Ф.И. Иноземцев, Мудров М.Я., Захарьин Г.А., Боткин С.П.
Матвей Яковлевич Мудров (1776 – 1831) – заложил основы клинического мышления больного (врачебное мышление).
Впервые вводит в практику медицины понятие «история болезни» («скорбный лист»).

Вторая половина XIX века – расцвет клинической
медицины в России
Формирование клинических школ:
Московская:
Григорий Антонович Захарьин
Александр Александрович Остроумов

Григорий Антонович Захарьин
(1829-1897)

Формирование
клинических терапевтических школ
- Санкт-Петербургская:
Сергей Петрович Боткин

Сергей Петрович Боткин
(1823-1889)

Образцов Василий Парменович - ученик и последователь С.П. Боткина, основоположник Киевской терапевтической школы

Образцов Василий Парменович (1849 -1920)

! Впервые описал клинику и прижизненную диагностику инфаркта миокарда в 1909 г. (совместно со Стражеско Н.Д.)
! Впервые разработал метод глубокой пальпации органов брюшной полости

Наша кафедра является преемницей Киевской терапевтической школы
(С.П. Боткина и В.П. Образцова)

Все представленные ученые – разрабатывают и представляют основы схемы исследования больного:
расспрос (анамнез), выявление причин заболеваний (включая наследственные факторы),
развитие и симптомы болезней,
классификацию болезней,
основы профилактики.

Анамнез и его значение

Анамнез – субъективный метод обследования
(субъект – это сам пациент )

Anamnesis
(расспрос) – «воспоминание»
Пациент «вспоминает», рассказывает свои субъективные
ощущения - жалобы)

Наилучший источник информации от пациента – это сам пациент !!!

Стратегия общения с пациентом:
Следует:
Начинать разговор с вопроса «Что Вас беспокоит?»
Обращаться к пациенту только по имени, отчеству.
Внимательно выслушать, не отвлекаясь, но ведя разговор в нужном направлении и уточняя непонятные сведения.

Стратегия общения с пациентом:
Предварительно обдумывать, что можно сказать.
- Использовать визуальный контакт, наблюдать за выражением лица и «языком тела».

Стратегия общения с пациентом:
Постараться расположить к себе пациента (проявлять сочувствие и искренний интерес, использовать понятную для пациента терминологию).
Говорить ясно, медленно, четко, с учетом возраста, интеллекта и образования больного.

Не следует (!)
Проявлять досады и раздражения,
Поддакивать, показывать одобрение взглядом.
Начинать с личных вопросов.
Перескакивать с темы на тему.

Анамнез позволяет:
1) изучить организм пациента в норме и патологии – как единство соматического (телесного) и психического;
2) судить о типе высшей нервной деятельности пациента;

Анамнез позволяет:
3) Оценить роль наследственных факторов в развитии заболевания;
4) Выявить симптомы заболевания и судить ориентировочно о функциональных нарушениях;

Анамнез позволяет:
5) Ориентироваться в дальнейшем течении заболевания;
6) Выявить влияние внешней среды и социальных факторов;

Анамнез позволяет:
7) Выявить перенесенные заболевания, вредные привычки;
8) Оценить переносимость и эффективность диагностических и лечебных мероприятий.

Разделы анамнеза:
- Анамнез настоящего заболевания
- Общий анамнез
- Анамнез жизни

Анамнез настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
Включает в себя:
1) Жалобы больного при поступлении
Подробнейшим образом рассматриваются жалобы пациента (главные, второстепенные).
Это субъективные ощущения пациента !!!

2) Развитие и течение настоящего заболевания (с каких симптомов началось заболевание, как развивалось, какие причины (по мнению больного), где и чем пациента лечили и какие результаты лечения

Общий анамнез
(anamnesis communis)
Выясняется общее состояние больного и проводится расспрос по конкретным системам (костно-мышечная, дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной и т.д.).
Для уточнения жалоб со стороны других систем (не упустить важных симптомов, на которые может не обратить внимание пациент или врач).

Анамнез жизни
(anamnesis vitae)
Позволяет выявить ряд индивидуальных особенностей пациента (как врожденных, так и приобретенных)

Анамнез жизни
(anamnesis vitae)
Уточняют место рождения больного, развитие пациента в детском возрасте, годы учебы, начало рабочей деятельности, перемены работы (с чем это связано).
Особое внимание следует уделить режиму и характеру питания больного.
Вредные привычки, перенесенные заболевания.

Анамнез жизни
Выяснение наследственности (семейного анамнеза).
Аллергологический анамнез (очень важно !!!).

Анамнез дает много ценных сведений и окажется удачным только в тех случаях, если будет проведен полно, обстоятельно и методично.

Студент (врач) должен очень четко представлять себе какие вопросы и в какой последовательности он задаст больному.
Иначе будут упущены многие данные, имеющие важное значение для постановки диагноза.

По данным только хорошо собранного анамнеза правильный диагноз может быть поставлен
в 70 % - 80 % случаев !

Общий осмотр больного
(inspectio)
Необходим врачу любой специальности !!!
Служит для оценки общего состояния больного.

«На одну ошибку вследствие незнания приходится десять ошибок вследствие недосмотра…»
А. Линдсей
(Англия)

Правила осмотра
Правильное освещение
Расстояние от больного = 1 метр
Обнажить больного
Соблюдать строгий порядок осмотра (систематичность и методичность)

Порядок общего осмотра:
1. Оценка общего состояния:
- удовлетворительное,
- средней степени тяжести
тяжелое
крайне тяжелое

Важно правильно оценить общее состояние, так как допущенные здесь ошибки могут иметь для больного очень серьезные последствия !

Общее состояние характеризуется прежде всего состоянием важнейших функций организма (дыхания, кровообращения и т.д.).

2. Оценка сознания
- Ясное и помраченное сознание
Любой вид помраченного сознания включает в себя:
Отрешенность больного (невозможность правильного восприятия окружающего мира)
Нарушение ориентировки во времени и пространстве
Нарушение ориентировки в себе как в личности
Полную или частичную амнезию (отсутствие воспоминаний)

Виды помраченного сознания:
- бред («delirium») – не соответствующее действительности, абсолютно некоррегируемое суждение или действие больного
- галлюцинации («hallucinatio») – расстройство сознания в виде ощущений и образов, возникающих без раздражителя и приобретающих для пациента характер объективной реальности

Виды нарушения сознания
В зависимости от степени и глубины расстройств сознания выделяют:
- ступор
- сопор
- кому

Ступор – состояние оглушения

Сопор – состояние спячки

Кома – отсутствие сознания (при сохранении основных жизненных функций).

Виды ком: алкогольная, анемическая, гипогликемическая, диабетическая, печеночная, уремическая и др).

Положение больного
Позволяет также судить о состоянии больного и тяжести заболевания.
Виды положения:
- активное (положение, при котором больной может произвольно его изменить, хотя может при этом испытывать боль или другие неприятные ощущения)

Вынужденное положение
Положение, которое принимает больной, чтобы облегчить свое состояние.
Различают вынужденное положение:
- стоя
- лежа (на спине, на больном боку, на здоровом боку, на животе и т.д.)
сидя («ортопноэ») – при одышке

Виды вынужденного положения

Пассивное положение
Наблюдается при бессознательном состоянии больного, при резкой слабости больного, инфекционных заболеваниях.

Осанка и походка
Виды нарушенных осанок:
- вялая
- общая расслабленность
- «выправка» военных
- сутулость
- сколиоз

Виды походок:
Бодрая, уверенная (в норме)
Щадящая (при воспалении суставов)
«Перемежающая» хромота (при атеросклерозе сосудов нижних конечностей)
«Утиная» походка (вперевалку) – при асците, беременности)
Паретическая (подволакивает ногу при параличе)

Конституция
Конституция (сonstitutio – устройство, сложение) – совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзокринных характеров.

Типы конституции:
-Нормостеническая
- Астеническая
- Гиперстеническая
Также устанавливается: характер питания (вес, антропометрические данные)

Осмотр кожных покровов
Окраска:
Бледность («pallidus»)
Цианоз («cyanosis»)
Желтуха («icterus»)
Гиперемия («hyperemia»)

Бледность
Физиологическая
Патологическая (на фоне бледных кожных покровов осматриваются слизистые оболочки мягкого и твердого неба, конъюнктивы глаз, которые определяются как розовые)

Цианоз
(«cyanosis» – «синюшность»)
различают центральный и периферический цианоз.
Центральный – развивается при нарушении оксигенации крови (при заболеваниях крови, пороках сердца)
Периферический – обусловлен нарушением притока крови от периферии к сердцу (снижение функции миокарда)

Способы отличия
(дифференциальная диагностика):
1) При периферическом цианозе – холодные конечности, при центральном - теплые
2) При периферическом цианозе при растирании мочки уха синюшность на время исчезает, при центральном – остается

Желтуха:
Истинная и ложная:
Ложная – при приеме в большом количестве продуктов, содержащих каротин («каротиновая» желтуха) – морковь, цитрусовые (мандарины, апельсины)
- Локализация – только на коже (видимые слизистые – склеры, полость рта не желтеют).

Истинная – обусловлена накоплением в крови желчного пигмента (билирубина)
!!! Окрашиваются как кожа, так и видимые слизистые (склеры)

Истинная желтуха

Виды желтухи в зависимости от патогенеза
- Гемолитическая
- Паренхиматозная
- Механическая

Выражение лица
Свидетельствует о многих заболеваниях

Facies basedovica
(патология щитовидной железы)

Глазные симптомы
С-м Краузе – блеск в глазах,
С-м Грефе – обнажается участок склеры между верхним веком и краем радужки при взгляде вниз,
С-м Кохера – тоже самое при взгляде вверх,
С-м Жоффруа – неспособность образовывать складки на лбу,
С-м Штельвага – редкое мигание,
С-м Мебиуса – слабость конвергенции,
С-м Стасинского (с-м красного креста) – инъекция сосудов склеры в виде отходящего от радужки креста,

Глазные симптомы
С-м Еллинека – пигментация век,
С-м Дальримпля – при взгляде прямо выявляется полоска склеры между верхним веком и радужкой,
С-м Боткина – тоже самое при фиксировании взгляда на близком предмете,
С-м Розенбаха – тремор закрытых век,
С-м ресничек - неспособность полностью зажмурить глаза, видны реснички,
С-м Репрев-Мелихова – гневный взгляд,
С-м Зенгер-Энроута – подушкообразная припухлость век

Facies mitrale
(патология сердечно-сосудистой
системы)

Осмотр и пальпация суставов
При осмотре суставов можно выявить: припухлость, деформация, повышение температуры над суставами, нарушение функции.

Узелки Бушара и Гебердена
(при поражении суставов)

Пальцы в виде
«барабанных палочек» и «часовых стекол»
(при хронической патологии органов дыхания)

Оценка функции суставов

Варикозное расширение вен

Пальпация кожных покровов
Пальпация лимфатических узлов (!!!)

Осмотр и пальпация лимфатических узлов

Пальпация лимфоузлов

Увеличение
лимфатических узлов

Выявление отеков (скопление жидкости в тканях).
Определяется локализация и происхождение отеков.

«Caput medusae»
(расширение вен
передней
брюшной стенки
Асцит (скопление
жидкости
в брюшной полости)
Отеки