Противоэпилептические средства

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИПАДОК – внезапно развивающийся стереотипный эпизод, характеризующийся изменением:
двигательной активности
сенсорных функций
поведения или сознания
и связанный с:
патологическим электрическим разрядом нейронов головного мозга
ЭПИЛЕПСИЯ – состояние, проявляющееся повторяющимися спонтанными припадками

Международная ккц эпилептических припадков

Международная ккц эпилептических припадков

Международная ккц эпилептических припадков

Применение противоэпилептических ЛС

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
I. ГАМК-ергические средства:
Барбитураты
Фенобарбитал, Бензонал, Гексамидин
Бензодиазепины
Клоназепам, Диазепам, Лоразепам Вальпроаты (блокаторы ГАМК-трансаминазы и Ca2+ каналов)‏
Вальпроевая к-та, Натрия вальпроат
Вигабатрин, Габапентин, Тиагабин
II. Блокаторы Са2+ каналов Т-типа:
Сукцинимиды
Этосуксимид

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
III. Блокаторы Na-каналов
Иминостильбены
Карбамазепин* (Тегретол, Финлепсин - 200 мг)‏
Производные гидантоина
Фенитоин (Дифенин)‏
IV. Ингибиторы возбуждающих АМК, блокаторы Na+ и Ca2+ каналов
Ламотриджин, Топирамат
V. ЛС, купирующие эпилептический статус
Диазепам, Клоназепам, Лоразепам
Средства для наркоза
Фенобарбитал, Фенитоин

Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему
ФЕНОБАРБИТАЛ (1912 г)
Механизм действия:
↑↑ ГАМК-ергическое торможение, воздействуя на барбитуратные рецепторы в макромолекулярном ГАМКА-рецепторном комплексе
↓↓ выделение возбуждающих аминокислот
блокирует АМРА-рецепторы глутаминовой кислоты
блокирует Na-каналы (↓↓ генерации ПД)
блокирует вход Ca2+ в нейроны
БАРБИТУРАТЫ

ФЕНОБАРБИТАЛ (1912 г)
Особенности:
Фенобарбитал оказывает действие:
седативное, снотворное, пр/судорожное к снотворному действию развивается привыкание при сохранении пр/ судорожной активности
улучшает гемодинамику в ЦНС
↑↑ устойчивость мозга к гипоксии
↓↓ ВЧД
подавляет ПОЛ
оказывает мембраностабилизирующее действие
↓↓ когнитивные функции
индуцирует микросомальные ферменты печени
БАРБИТУРАТЫ

Фармакокинетика:
вводится внутрь, в/м
всасывается в кишечнике полностью, но медленно
связывается с альбуминами крови на 45 – 60%
хорошо проникает в ЦНС (свободная фракция – 55%)
Т/2 – 72 – 120 час (у новорожденных – 150 ч)
м/ применяться 1 раз/ день
метаболизируется в печени цх Р-450 (CYP 2C)
является индуктором цх Р-450
выводится почками
равновесная % достигается в теч неск недель
ФЕНОБАРБИТАЛ (1912 г)

ФЕНОБАРБИТАЛ (1912 г)
БАРБИТУРАТЫ
ПОКАЗАНИЯ
тонико-клонические судороги
парциальные судороги
эпилептические припадки у новорожденных
фебрильные припадки у детей
Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ
ДРУГИЕ
у мужчин – нарушение сексуальных функций
у женщин – ↓↓ полового влечения
некроз печени, холестаз, ЖКТ-расстройства
КОСМЕТИЧЕСКИЙ ДЕФЕКТ (пролиферация соединительной ткани):
контрактура Дюпюитрена
болезнь Пейрони
с. «замороженного» плеча
диффузные боли в суставах при наличии или отсутствии ладонного фиброматоза (с. Леддерхоуза)
ФЕНОБАРБИТАЛ

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ
ПРИЕМ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
появление пороков развития плода:
трахеоэзофагальные фистулы
гипоплазия тонкого к-ка и легких
аномалии пальцев
дефекты межжелудочковой перегородки
гипоспадии
менингомиелоцеле
умственная отсталость
микроцефалия
индукция цх Р-450:
↑↑ метаболизма протромбина – геморрагические осложнения у новорожденного
ФЕНОБАРБИТАЛ

ОСОБЕННОСТИ
подавляет таламо-кортикальную синхронизирующую систему, что предотвращает гиперсинхронные разряды в корковых нейронах и развитие судорожных приступов
не нарушает функцию ретикулярной формации среднего мозга
не оказывает снотворного действия
↓↓ вязкость мышления, злобность, агрессию
↑↑ настроение
Показания:
парциальные припадки и др. формы эпилепсии
психомоторные припадки (в комбинации с гексамидином и карбамазепином)
БЕНЗОНАЛ – бензоильное производное фенобарбитала

ОСОБЕННОСТИ
в 3 раза менее активен, чем фенобарбитал
оказывает слабое снотворное действие Нежелательные лекарственные реакции:
седация, головокружение, атаксия
диплопия, нистагм
рвота
кожные сыпи
лейкопения, тромбоцитопения
лимфаденопатия
↑↑ инактивации витаминов
острый психоз – у б-х парциальной эпилепсией
ГЕКСАМИДИН – дезоксибарбитурат, превращается в фенобарбитал (25%) и фенилэтилмалонамид

КЛОНАЗЕПАМ (АНТЕЛЕПСИН, РИВОТРИЛ)
Механизм действия
потенцирует ГАМК-ергическое торможение в ЦНС, т.к. воздействует на БД-рц ГАМКА-комплекса
в больших дозах пролонгирует инактивацию Na+-каналов
Показания
все формы эпилепсии (кроме тонико-клонических припадков)
длительность применения 10 – 30 дн (п-д учащения припадков)
купирование эпилептического статуса
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ
Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему

КЛОНАЗЕПАМ (АНТЕЛЕПСИН, РИВОТРИЛ)
Фармакокинетика
хорошо всасывается в ЖКТ
пик % в крови – ч/з 1 – 4 час
быстро проникает в ЦНС (липофильное в-во)
связывается с белками крови на 85%
метаболизируется в печени, Т/2 – 24 час
Нежелательные лекарственные реакции
сонливость, летаргия
антероградная амнезия
мышечная слабость, атаксия
головокружение, дизартрия
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ

КЛОНАЗЕПАМ (АНТЕЛЕПСИН, РИВОТРИЛ)
Нежелательные лекарственные реакции
нарушения поведения – агрессия, раздражительность, ↓↓ % внимания, анорексия или ↑↑ аппетита
зависимость (психическая, физическая)
привыкание
с. отмены (вплоть до развития эпилептического статуса)
При в/в введении - ↓↓ дыхания, ↓↓ ЧСС, ↓↓ АД
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ
Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему

ВАЛЬПРОАТ НАТРИЯ (АЦЕДИПРОЛ, ДЕПАКИН)
КИСЛОТА ВАЛЬПРОЕВАЯ (КОНВУЛЕКС)
ДЕПАКИН ХРОНО (ВАЛЬПРОАТ НАТРИЯ + КИСЛОТА ВАЛЬПРОЕВАЯ)
Первые клинические исследования – 1964 г
Во Франции применяется с 1967 г, в США – с 1978 г
Механизм действия:
↓↓ фермент инактивации ГАМК - ГАМК-трансаминазу
↑↑ глутаматдекарбоксилазу (↑↑ образование ГАМК из глутаминовой кислоты)
блокируют Na+ каналы
блокируют Ca2+ каналы
активируют K+ каналы
ВАЛЬПРОАТЫ
Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему

Фармакокинетика:
легко всасывается из ЖКТ в кровь
пик % - ч/з 1 – 4 ч
связывание с белками крови - дозозависимое:
90-95% при низкой % препарата в сыворотке крови
80-85% при увеличении его концентрации
Т/2 – 15 - 17 час
хорошо проникает в ЦНС (свободная фракция)
метаболизируется в печени
выделяется с мочой
эффективность сохраняется в течение 1 – 2 недель
ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА
Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему

Взаимодействие вальпроевой к-ты с другими ЛС

ПОКАЗАНИЯ
тонико-клонические припадки
абсансы
миоклонус-эпилепсия
парциальная эпилепсия
ПРИМЕНЕНИЕ
начальная 125 мг * 2-3 раза/день
эффективная доза – 250 – 500 мг внутрь * 3 р/д
ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА
Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему

ИДИОСИНКРАЗИЧЕСКИЕ
гепатотоксичность (развивается в теч 3-х мес, III место среди всех ксенобиотиков по гепатотоксичности со смертельным исходом), у детей до 3-х лет – причина летального исхода
кожные высыпания
лихорадка
лимфаденопатия
тромбоцитопения, ↓↓ агрегации Тр
редко – нейтропения, угнетение костного мозга
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ
ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА

ЖКТ
тошнота, рвота
дискомфорт в эпигастрии
диарея
ЦНС
седация, атаксия, диплопия
головокружение постуральный тремор
редко – энцефалопатия, галлюцинации
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ
ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА

При длительном приеме:
↑↑ массы тела
периферические отеки, алопеция
аменорея, нарушение сексуальной функции
Тератогенное действие:
нарушение развития невральной трубки
дизрафический с-м
малые аномалии развития лица и пальцев
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ
ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА

ОСОБЕННОСТИ
структурный аналог ГАМК
селективный необратимый ингибитор ГАМК-трансаминазы (фермент инактивации ГАМК)
значительно ↑↑ % ГАМК в головном мозге
хорошо всасывается
не связывается с белками плазмы
Т/2 – 5 – 8 час
выводится почками за 24 час
Показания:
тяжелые формы эпилепсии при неэффективности других ЛС
ВИГАБАТРИН (САБРИЛ)
Применяется в Европе с 1989 г, в США – с 1997 г

ОСОБЕННОСТИ
Побочные эффекты:
обусловлены ↑↑ ГАМК в головном мозге: депрессия, утомляемость, слабость, ↓↓ внимания, головная боль, нарушение мышления, памяти, сужение полей зрения
редко – атрофия сетчатки, неврит зрительного нерва (консультация офтальмолога каждые 6 мес)
↑↑ частоты эпилептических припадков, эпилептический статус
ВИГАБАТРИН (САБРИЛ)

ОСОБЕННОСТИ
Механизм действия:
в 3 раза ↑↑ освобождение ГАМК из пресинаптических терминалей
Показания
парциальная эпилепсия
нейропатическая боль
Противопоказан при тонико-клонических припадках
Фармакокинетика
полностью всасывается из кишечника
не связывается с белками плазмы
выводится почками в неизмененном виде (препарат выбора при эпилепсии у больных гепатитом)
Т/2 - 5-7 час, хорошо переносится
ГАБАПЕНТИН – молекула ГАМК, связанная с липофильным циклогексановым кольцом, облегчающим проникновение в ЦНС

ОСОБЕННОСТИ
Нежелательные лекарственные реакции:
нервозность или сонливость
вестибулярные нарушения
головная боль, амнезия
потеря зрения
диспепсия
ринит, фарингит, кашель
миалгии
ГАБАПЕНТИН – молекула ГАМК, связанная с липофильным циклогексановым кольцом, облегчающим проникновение в ЦНС

Блокаторы Сa-каналов Т-типа
Механизм действия:
блокирует Ca-каналы Т-типа в эпилептогенных очагах таламуса
влияет на таламокортикальную регуляторную систему, генерирующую ритмическую пик-волновую активность (чем обусловлена избирательность действия)
уменьшает эффекты аспарагиновой кислоты
ПОКАЗАНИЯ
препарат выбора при абсансах (дети)
менее эффективен при:
миоклонических судорогах, атонических припадках
неэффективен при всех других видах припадков
СУКЦИНИМИДЫ
ЭТОСУКСИМИД (СУКСИЛЕП)

Фармакокинетика:
вводится внутрь, в/м
легко всасывается
пик % - ч/з 1 – 4 ч
связывается с альбуминами крови – менее 10%
легко проникает в ЦНС (свободная фракция), % в СМЖ соответствует % в крови
Т/2 у взрослых – 40 - 60 час, у детей – 30 – 40 час
метаболизируется в печени цх Р-450 (CYP 3А4)
выводится почками
мало взаимодействует с другими ЛС
ЭТОСУКСИМИД (СУКСИЛЕП)
Блокаторы Сa-каналов Т-типа

ЖКТ:
тошнота, рвота
дискомфорт в животе
анорексия, ↓↓ веса
ЦНС:
сонливость, головокружение, раздражительность
атаксия, утомляемость, икота
У детей м/б психические ПЭ:
нарушение поведения, агрессия
галлюцинации, бред
тяжелые депрессии
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ
ЭТОСУКСИМИД (СУКСИЛЕП)

ИДИОСИНКРАЗИЧЕСКИЕ
кожные высыпания
мультиформная эритема
с. Стивенса-Джонсона
волчаночноподобный с-м
РЕДКО
угнетение кроветворения: апластическая анемия, тромбоцитопения
тиреоидит
иммунное поражение почек
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ
ЭТОСУКСИМИД (СУКСИЛЕП)

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ
ТЕРАТОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ
отсутствие связывания с сывороточными белками, гидрофильность способствуют проникновению препарата ч/з плаценту и в грудное молоко
При длительном применении может вызвать развитие тонико-клонических припадков
(для профилактики этого осложнения этосуксимид принимают совместно с фенитоином или карбамазепином)
ЭТОСУКСИМИД (СУКСИЛЕП)

Взаимодействие карбамазепина с другими ЛС

Взаимодействие фенитоина с другими ЛС

ФАРМАКОКИНЕТИКА
хорошо всасывается в ЖКТ
биодоступность – почти 100%
пик % в крови – ч/з 2 – 3 ч
связывается с белками крови на 55%
метаболизируется в печени, Т/2 – 24 ч
выводится почками
ЛАМОТРИДЖИН (ЛАМИКТАЛ)

ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА и паркинсонизм – характеризуются симптомами:
тремор (дрожание) головы, рук;
мышечная ригидность (повышенный тонус скелетных мышц);
брадикинезия (затрудненность, замедленность движений)
постуральная неустойчивость, семенящая походка; больные с трудом меняют направление движения
что связано с
нарушением дофаминергической передачи в базальных ядрах головного мозга - в neostriatum, в частности, в хвостатом ядре

ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СР-ВА МОГУТ:

КЛАССИФИКАЦИЯ
I. В-ва, активирующие дофаминергические влияния (Дофаминомиметики)
Предшественник дофамина - Леводопа
Ингибиторы ферментов инактивации дофамина – Селегилин (МАО В), Энтакапон (КОМТ)
Прямые агонисты D2-рц:
Эрголиновые препараты - Бромокриптин, Лизурид, Перголид, Каберголин
Неэрголиновые препараты – Пирибедил, Прамипексол, Ропинирол
II. В-ва, ↓↓ глутаматергические влияния (антагонисты NMDA-рц глутаминовой к-ты)
Амантадин гидрохлорид, Амантадина сульфат (Мидантан)

КЛАССИФИКАЦИЯ
III. В-ва, ↓↓ холинергические влияния (центральные М-холиноблокаторы)
Тригексифенидил (Циклодол, Паркопан)
Трипериден (Норакин)
Бипериден (Акинетон)
Тропацин

ОСОБЕННОСТИ
Применяется внутрь, около 1% проникает через ГЭБ
превращается в дофамин (под влиянием ДОФА-декарбоксилазы)
Уменьшает:
брадикинезию, мышечную ригидность и тремор
Улучшает качество жизни больных
Но не замедляет развития заболевания (продолжается уменьшение количества дофаминергических нейронов в черной субстанции).
Развивается с-м «on-off» в связи с нарушением способности дофаминергических нейронов депонировать дофамин
Использование высоких доз устраняет брадикинезию и ригидность, но вызывает дискинезию
Для ↓↓ синдрома «on-off»:
применяют ЛС пролонгированного действия
комбинируют леводопу с другими ЛС, улучшающими дофаминергическую передачу (амантадин или энтакапон)
ЛЕВОДОПА

АГОНИСТЫ D2-рц ДОФАМИНА
тормозят выделение АЦХ и глутаминовой к-ты
замедляют кругооборот дофамина
препятствуют развитию осложнений в двигательной сфере, т.к. д-т непрерывно
оказывают антиоксидантное и нейропротективное действие
позволяют ↓↓ дозу леводопы на 10 – 30%
Т/2 – от 5 – 6 час до 24 час
Эрголиновые препараты – структурные аналоги алкалоидов спорыньи: бромокриптин, лизурид, перголид, каберголин
Неэрголиновые препараты – разного химического строения: ропинирол, апоморфин, пирибедил, прамипексол

БРОМОКРИПТИН (ПАРЛОДЕЛ) и ЛИЗУРИД
полные агонисты дофаминовых D2-рецепторов
↓↓ секрецию пролактина ↓↓ физиологическую лактацию
↓↓ выделение гормона роста
Бромокриптин противопоказан при:
эндогенных психозах
тяжелых заболеваниях ССС
злокачественных новообразованиях молочных желез
в 1-е 3 мес беременности
лактации
детям до 15 лет
ДОФАМИНОМИМЕТИКИ

РОПИНИРОЛ
агонист дофаминовых D2-рецепторов в неостриатуме
↓↓ секрецию пролактина
адекватно корректирует с-мы болезни Паркинсона в теч 3-х лет
эффективнее бромокриптина
наименее токсичный дофаминомиметик
ДОФАМИНОМИМЕТИКИ

СЕЛЕГИЛИН, ЭНТАКАПОН, БРОМОКРИПТИН и ЛИЗУРИД вызывают ПЭ:
ЖКТ: тошнота, рвота, запор ССС: ортостатическая гипотензия, аритмии
ЦНС: спутанность сознания, галлюцинации
При длительной терапии:
фиброз легких и забрюшинного пространства
ЖКТ-кровотечения
ишемия органов из-за спазма сосудов
повышение либидо
Редко – эритромелалгия: покраснение, болезненность, припухлость рук, ног, суставная боль
Неэрголиновые агонисты D2-рц: редко вызывают фиброз, ЖКТ-расстройства, СС-проблемы
Ингибиторы ферментов и агонисты рц дофамина противопоказаны при судорожных состояниях, не связанных с дефицитом дофамина в ЦНС – хорея Гентингтона, эссенциальный тремор

Механизм действия:
блокируют NMDA-рц холинергических нейронов и ↓↓ выделение АЦХ в полосатом теле
↑↑ выброс дофамина из окончаний дофаминергических волокон
↓↓ нейрональный захват дофамина
оказывает прямое нейропротективное д-е
препятствует стимулирующему влиянию глутаминовой к-ты на холинергические нейроны neostriatum (блокирует NMDA-рецепторы)
АМАНТАДИН (МИДАНТАН)
В-ВА, УГНЕТАЮЩИЕ ГЛУТАМАТЕРГИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ

Показания:
б-нь Паркинсона
симптоматический паркинсонизм (постэнцефалический, цереброваскулярный)
декомпенсация б-ни Паркинсона (акинетические кризы, в/в)
Лечебный эффект в 15 – 20 раз слабее, чем у Леводопы, развивается ч/з 3 – 5 дн
АМАНТАДИН (МИДАНТАН)
В-ВА, УГНЕТАЮЩИЕ ГЛУТАМАТЕРГИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ

Побочные эффекты:
головная боль,головокружение, бессонница, слабость, депрессия, галлюцинации, иллюзии, летаргия, «мраморная» окраска кожи
периферические отеки
диспепсия
Противопоказания:
острые и хр. заболевания печени, почек
психические заболевания
эпилепсия
тиреотоксикоз
беременность
пожилой возраст
АМАНТАДИН (МИДАНТАН)
В-ВА, УГНЕТАЮЩИЕ ГЛУТАМАТЕРГИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ

ОСОБЕННОСТИ
Механизм действия:
блокируют М-холинорецепторы neostriatum
↓↓ возбуждающее д-е АЦХ
Эффекты:
↓↓ ригидность, акинезию
восстанавливают объем, точность, координацию движений
улучшают позу и речь
Показания:
б-нь Паркинсона (с преобладанием тремора)
симптоматический и лекарственный паркинсонизм
В-ВА, УГНЕТАЮЩИЕ ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ
ТРИГЕКСИФЕНИДИЛ (ЦИКЛОДОЛ)
БИПЕРИДЕН

СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ
II. Снотворные ср-ва с наркотическим типом д-я
Производные алифатического ряда
Na оксибутират
• Производные барбитуровой кислоты (барбитураты)
Этаминал-натрий
Фенобарбитал