Психовегетативные жалобы в практике участкового врача

1

Спектр жалоб вегетативного характера
Н.В. Яльцева, Применение антидепрессантов в общей клинической практике, 2020 г.

1

1

Вегетативная нервная система
Симпатическая НС
Сиюминутные реакции «Бей или беги»
Преганглионарный медиатор – ацетилхолин
Постганглионарный медиатор - норадреналин
Парасимпатическая НС
Пролонгированные реакции «отдыха и усвоения»
Преганглионарный и постганглионарный медиатор – ацетилхолин

Психоэмоциональный стресс
В 1936 году физиолог Ганс Селье ввел впервые понятия «стресс» («общий адаптационный синдром») в медицину
Стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявление ему требования […] Другими словами, кроме специфического эффекта, все воздействующие на нас агенты вызывают также и неспецифическую потребность осуществить приспособительные функции и тем самым восстановить нормальное состояние. Эти функции независимы от специфического воздействия. Неспецифические требования, предъявляемые воздействием как таковым, — это и есть сущность стресса

Нейрогуморальная активность при стрессе
Kevin A. Keaya,, Richard Bandler. Parallel circuits mediating distinct emotional coping reactionsto different types of stress - Neuroscience and Biobehavioral Reviews 25 (2001)
Китаев-Смык Л. А. Психология стресса. - М.: Наука, 1983
M S Seelig (1994) Consequences of magnesium deficiency on the enhancement of stress reactions; preventive and therapeutic implications (a review)., Journal of the American College of Nutrition, 13:5, 429-446, DOI:10.1080/07315724.1994.10718432
Н.В. Яльцева, Психовегетативные нарушения и дефицит магния, 2019 г.

«Порочный круг» стрессовых реакций
Радюк О.М. Универсальная модель стресса. Эл. Источник Ассоциация когнитивно-поведенческой терапии http://associationcbt.ru/article/universalnaya-model-stressa/ (дата обращения 14.10.2018) Китаев-Смык Л. А. Психология стресса. - М.: Наука, 1983.
Н.В. Яльцева, Психовегетативные нарушения и дефицит магния, 2019 г.

1

Острый и хронический стресс
Радюк О.М. Универсальная модель стресса. Эл. Источник Ассоциация когнитивно-поведенческой терапии http://associationcbt.ru/article/universalnaya-model-stressa/ (дата обращения 14.10.2018) Китаев-Смык Л. А. Психология стресса. - М.: Наука, 1983. Н.В. Яльцева, Психовегетативные нарушения и дефицит магния, 2019 г.

Базовые психопатологические единицы
Тревожный синдром
отрицательные эмоциональные переживания, обусловленные ожиданием чего-то опасного
Синдром депрессии
пониженное настроение по типу гипотимии,
торможение интеллектуальной деятельности
двигательная и волевая заторможенность

1

Телесные симптомы психоэмоциональных расстройств
Могут быть задействованы все системы органов
Пациент обращается к различным специалистам по поводу отдельных симптомов
Теряется общая картина
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
РАЗДРАЖИТЕЛЬНОСТЬ,
ВОЗБУЖДЕНИЕ,
НЕУСИДЧИВОСТЬ
СНИЖЕНИЕ ЛИБИДО
СЕРДЦЕБИЕНИЕ
БОЛЬ В ГРУДИ
ПОВЫШЕНИЕ АД
ТОШНОТА ИЛИ ДИАРЕЯ
ИЗМЕНЕНИЕ ВЕСА И АППЕТИТА
ОЗНОБ ИЛИ ПРИЛИВЫ ЖАРА
СЛАБОСТЬ, ОНЕМЕНИЕ, ДРОЖЬ
НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ
Н.В. Яльцева, Применение антидепрессантов в общей клинической практике, 2020 г.

Психосоматические расстройства
Конверсионные расстройства
пациент заявляет симптомы, которых объективно нет
Функциональные синдромы
малодифференцированные вегетативные симптомы,
сопровождаются внутренним беспокойством, депрессивными проявлениями, страхом, нарушением сна, снижением сосредоточенности и психическим утомлением
Психосоматозы
первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями в органах

Психосоматические заболевания

Внутренняя картина болезни
Тхостов А. Ш. Психология телесности. — М.: Смысл, 2002 – 287 с. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага: Авиценум, 1983. – 405 с.
Николаева В.В. Психосоматика: телесность и культура: Учебное пособие для вузов / под ред. Николаевой — М.: Академический проект, 2009 – 320 с.

На вегетативный характер жалоб может указывать:
Эмоциональный характер описания жалоб
Эмоциогенный характер возникновения жалоб
Отсутствуют при многочисленных жалобах какие-либо объективные данные о наличии соматического заболевания
Выраженность и характер объективной симптоматики не соответствует предъявляемым жалобам
Недостаточная эффективность традиционной терапии

Время удивительных историй
Пацинетка Е., 22 года
Жалобы на интенсивные головные боли 3-4 раза в неделю в вечернее время, плохо купирующиеся анальгетиками
«Боль напоминает осьминога, который уселся над левым глазом и тянет свои оранжевые щупальца куда-то вглубь»
Обследование
Невролог: шейный остеохондроз
ЛОР: признаки хронического синусита
Физиотерапевтическое лечение – неэффективно
Причина болей – появление в постоянном кругу общения назойливого человека

Проблемы жалоб психогенного характера
Со стороны пациента
Не считает жалобы значимыми
Не считает жалобы относящимися к данному заболеванию
Боится сообщать о своих жалобах и переживаниях
Сложно выразить свои жалобы
Со стороны врача
Не считает жалобы значимыми и игнорирует их
Считает жалобы непрофильными и перенаправляет пациента к другим специалистам
Не умеет работать с вегетативными жалобами

1

1

Как увидеть депрессию
Заподозрить, если:
Более 3 соматических жалоб
Нет органических причин для жалоб
Хроническая боль любой локализации (вероятность до 80%!)
Ранние пробуждения
Нарушение памяти и внимания у молодого пациента
Выраженная астения
Значительная тревога (50% пациентов имеют сочетание тревоги и депрессии, у многих пациентов тревога маскирует депрессию)
Н.В. Яльцева, Применение антидепрессантов в общей клинической практике, 2020 г.

Как распознать тревогу
Заподозрить, если присутствуют частые соматические симптомы:
боль в животе,
диспепсия,
боль в груди,
усталость,
головокружение,
бессонница
головная боль
Н.В. Яльцева, Применение антидепрессантов в общей клинической практике, 2020 г.

Оценка уровня тревоги: HADS

Алгоритм действий
Заподозрить и подтвердить диагноз психовегетативного расстройства
Интервью, шкалы, консультация психиатра
Уточнить наличие сопутствующих тревожного или депрессивного синдрома
Пациентов с биполярным расстройством, суицидальными мыслями, злоупотреблением веществами, значительной дезадаптацией направить к психиатру
Большинству пациентов назначить лечение, оценить эффект через 4 недели и оптимизировать поддерживающую терапию
Н.В. Яльцева, Применение антидепрессантов в общей клинической практике, 2020 г.\

Лечение психосоматических расстройств в реальной практике
Необходимо увидеть реальную причину «вегетативных расстройств»: депрессию, тревожное расстройство или их сочетание
Депрессию легкой и умеренной степени необходимо, как минимум, начать лечить в соматической практике
Лечение должно быть адекватным причине расстройств
НЕ использовать симптоматические препараты:
Н.В. Яльцева, Применение антидепрессантов в общей клинической практике, 2020 г.

Лечение психосоматических расстройств в реальной практике
Растительные препараты
Сосудистые препараты
Ноотропы
Снотворные
Транквилизаторы (бензодиазепиновые, небензодиазепиновые, барбитураты)
Нейролептики
Антидепрессанты без учета спектра действия
Н.В. Яльцева, Применение антидепрессантов в общей клинической практике, 2020 г.\

1

Основные нейротрансмиттеры
Серотонин – тормозный медиатор ЦНС
ГАМК (GABA) – тормозный нейромедиатор ЦНС
Дофамин – стимулирующий медиатор ЦНС, компонент «системы вознаграждения»
Норадреналин и адреналин – активирующие нейрогормоны
Глутамат – возбуждающий медиатор ВНД

Основные группы препаратов

Бензодиазепиновые транквилизаторы
Типичные
Диазепам
Феназепам
Нитразепам
Медазепам
Атипичные
Клоназепам
Альпразолам
Тофизопам
Яльцева Н.В. Covid-19. Стресс. Патологическая тревога. Панические атаки, 2020 г.

Небензодиазепиновые транквилизаторы
Фенибут®, Ноофен®, Анвифен® (гидрохлорид аминофенилмасляной кислоты)
Адаптол® (тетраметилтетраазабициклооктандион) –
Атаракс® (гидроксизин)
Спитомин® (буспирон)
Афобазол® (морфолиноэтилтиоэтоксибензимидазол)
Яльцева Н.В. Covid-19. Стресс. Патологическая тревога. Панические атаки, 2020 г.

ТЦА нежелательны многим пациентам из-за выраженных побочных эффектов: антихолинергический, кардиотоксический эффекты, поведенческая токсичность, нежелательные лекарственные взаимодействия, опасность при передозировке
Антидепрессанты первого
выбора в общей практике
Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications, 4th Ed

Выбор антидепрессантов
с позиции врача общей практики
Н.В. Яльцева, Применение антидепрессантов в общей клинической практике, 2020 г.
Приоритетное значение имеет минимум побочных эффектов и лекарственных взаимодействий
Степень клинической эффективности стоит на втором месте

Эффекты СИОЗС
Формирование нормотимии
Нормализация психических проявлений (седация/баланс/акивация)
Центральный противоболевой эффект
Нормализация сна
Анксиолитическое действие
Прокогнитивный эффект

Нежелательные явления СИОЗС
Сексуальная дисфункция
Тошнота
Сонливость/бессонница
Повышение веса
Повышение тревоги
Запор
Тахикардия
Аритмия
Сухость во рту
Н.В. Яльцева, Применение антидепрессантов в общей клинической практике, 2020 г.\

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тезисы
Психогенные соматические расстройства существуют
Любое заболевание имеет психический компонент, вопрос только в его значимости
Пациент не может самостоятельно разделить психогенное и соматогенное расстройство, поэтому обращается к врачу
Участковый терапевт располагает возможностями помочь такому пациенту

Почему больной предпочитает врача общей практики?
Обладает более глубоким пониманием индивидуальной уязвимости для некоторых соматических болезней
Знает принципы развития соматической и психической коморбидности
Более точно понимает психосоциальный контекст
Посещение врача общего профиля даже по причинам психического здоровья не сопряжено с тем же количеством стигм, как посещение специалиста психиатра
В общесоматической практике барьеры, преграждающие путь к поиску помощи и принятию лечения значительно снижены

ВСЕ!