Слайд 2
ЧАСТОТА СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
Частота гнойно-септических осложнений послеродового периода достигает
![ЧАСТОТА СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ Частота гнойно-септических осложнений послеродового периода](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-1.jpg)
26%, они занимают 2-4 место как причина материнской смертности.
Септический шок развивается у 3-15% больных с инфекционными осложнениями послеродового периода. ИТШ по частоте занимает третье место после геморрагического и кардиогенного, однако, по летальности он стоит на первом месте. Летальность при этой форме шока в среднем составляет 60%.
В настоящее время на первое место выходит послеабортный сепсис - 40%.
Послеродовый сепсис - 32%.
Слайд 3ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ СЕПТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
СЕПСИС – СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
![ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ СЕПТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА СЕПСИС – СИНДРОМ СИСТЕМНОГО](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-2.jpg)
НА ИНВАЗИЮ МИКРООРГАНИЗМА
ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ
РЕФРАКТЕРНЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
Слайд 4
Особенности абдоминального сепсиса у хирургических больных:
наличие множественных или резидуальных очагов инфекции;
![Особенности абдоминального сепсиса у хирургических больных: наличие множественных или резидуальных очагов инфекции;](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-3.jpg)
быстрое включение механизма эндогенной транслокации микроорганизмов и токсинов;
быстрое развитие инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности;
полимикробная инфекция;
высокая летальность;
необходимость строгого соблюдения 3 основных принципов терапии (адекватная хирургическая санация, оптимизированная антимикробная терапия, стандартизированная корригирующая интенсивная терапия
Слайд 5КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
Температура тела выше 38 С или ниже 36
![КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА Температура тела выше 38 С или ниже](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-4.jpg)
С;
ЧСС более 90 уд/мин;
ЧД более 20 в мин;
Снижение парциального давления СО2 в артериальной крови менее
32 мм.рт. ст.
Число лейкоцитов в периферической крови более 12X10 9/л или
менее 4X10 9/л
Число незрелых форм более 10%.
Слайд 6ТЕРМИНОЛОГИЯ
СИНОНИМЫ: «септический шок», «эндотоксический шок», «грамотрицательная септицемия», «бактериальный шок», «бактериально-токсический шок».
Эндотоксемия
![ТЕРМИНОЛОГИЯ СИНОНИМЫ: «септический шок», «эндотоксический шок», «грамотрицательная септицемия», «бактериальный шок», «бактериально-токсический шок».](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-5.jpg)
может встречаться и без сепсиса, поэтому более правильным является термин «инфекционно-токсический шок». Этот термин учитывает роль двух факторов - инфекционного процесса и токсемии
Слайд 7ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ИТШ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Септический аборт (ИТШ возникает в 38% криминальных
![ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ИТШ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Септический аборт (ИТШ возникает в 38%](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-6.jpg)
септических абортов).
Гнойно-септические послеродовые заболевания
При остром пиелонефрите, разлитом перитоните и других септических заболеваниях;
Описаны случаи ИТШ у женщин во время менструации, что было связано с внедрением на рынок новых влагалищных тампонов.
Слайд 8ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ИТШ
В 1/3 случаев этиологическим фактором септического процесса является граммположительная инфекция
![ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ИТШ В 1/3 случаев этиологическим фактором септического процесса является граммположительная](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-7.jpg)
(энтерококки, стафилококки, стрептококки, пневмококки, клостридии)
В 2/3 случаев - это грамотрицательная инфекция (протей, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиеллы и др.)
Слайд 9ПРИЧИНЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
системное высвобождение вазоактивных медиаторов;
агрегация тромбоцитов активными компонентами комплемента, которая
![ПРИЧИНЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ системное высвобождение вазоактивных медиаторов; агрегация тромбоцитов активными компонентами](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-8.jpg)
может вызвать закупорку капилляров и привести к расстройствам кровотока через капиллярное русло;
поражение клеток эндотелия, вызывающее капиллярное кровотечение, и накопление интерстициальной жидкости.
Слайд 10Синдромы расстройства кровообращения
ГИПЕРДИНАМИЧЕСКИЙ
ХАРАКТЕРЕН ПОВЫШЕННЫЙ ИЛИ НОРМАЛЬНЫЙ СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС
ГИПОДИНАМИЧЕСКИЙ
ХАРАКТЕРЕН НИЗКИЙ СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС
![Синдромы расстройства кровообращения ГИПЕРДИНАМИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕРЕН ПОВЫШЕННЫЙ ИЛИ НОРМАЛЬНЫЙ СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС ГИПОДИНАМИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕРЕН НИЗКИЙ СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-9.jpg)
Слайд 11Критерии диагностики ИТШ
1. Хирургическое вмешательство, произведенное в ближайшие 48 часов или наличие
![Критерии диагностики ИТШ 1. Хирургическое вмешательство, произведенное в ближайшие 48 часов или](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-10.jpg)
септического состояния.
2. Гипертермия выше 38°С, озноб после хирургического вмешательства, аборта.
3. Эритродермия (диффузная или подошвенная), переходящая в десквамацию эпителия на конечностях.
4. Поражение слизистых - конъюнктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, влагалища, выделения из влагалища.
5. Артериальная гипотония (не связанная с кровопотерей) - систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. или среднее АД <70 мм рт.ст., некорригируемое возмещением жидкости в течение как минимум 1 часа (кристаллоиды 20-30 мл/кг за 30 мин, допамин ≥5 мкг/кг/мин); ортостатический коллапс и нарушение сознания.
Слайд 12Критерии диагностики ИТШ
6. Синдром полиорганной недостаточности:
а) синдром кишечной недостаточности - тошнота, рвота,
![Критерии диагностики ИТШ 6. Синдром полиорганной недостаточности: а) синдром кишечной недостаточности -](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-11.jpg)
диарея, отсутствие кишечных шумов;
б) центральная нервная система - нарушения сознания без очаговой неврологической симптоматики, менее 15 баллов по шкале Глазго;
в) почки - олигоурия, повышение азота мочевины и креатинина более чем в 2 раза, протеинурия, натрий мочи менее 40 ммоль/л, диурез <0,5 мл/кг за 1 час при адекватном восполнении ОЦК;
г) печень - повышение билирубина в 1,5 раза выше нормы (с 2001 г. >70 мкмоль/л, повышение активности ферментов плазмы более чем в 2 раза;
д) кровь - анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, увеличение дискримента осмолярности (ДО, разница между измеренной и рассчитанной величиной осмолярности - в норме не превышает 10 мосм/кг), снижение коллоидно-онкотического давления (КОД), метаболический ацидоз;
Слайд 13Критерии диагностики ИТШ
СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
е) лёгкие - РДСВ, тахипноэ; гипоксемия , рефрактерная
![Критерии диагностики ИТШ СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ е) лёгкие - РДСВ, тахипноэ; гипоксемия](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-12.jpg)
к оксигенотерапии; двусторонняя легочная инфильтрация, давление заклинивания легочной артерии <18 мм рт. ст., необходимость ИВЛ с ПДКВ >5 см вод. ст.;
ж) сердечно-сосудистая система - гипер- и гиподинамические синдромы, нарушение автоматизма и ритма сердца, ишемия миокарда, нарушения микроциркуляции.
Слайд 14Клинические признаки нарушения органной перфузии
энцефалопатия
изменение парциального напряжения кислорода
повышение сывороточного
![Клинические признаки нарушения органной перфузии энцефалопатия изменение парциального напряжения кислорода повышение сывороточного](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-13.jpg)
лактата (более 2,1 ммоль/л),
олигурия <0,5 мл/кг/час,
симптомы ДВС-синдрома (снижение количества тромбоцитов на 25% и более, увеличение протромбинового времени на 25%, удлинение АЧТВ на 20%, увеличение концентрации ПДФ до 20%)
лейкоцитоз>12х109/л или лейкопения <4х109/л
симптом замедленного заполнения капилляров – мраморность конечностей.
Слайд 15Клиническая картина ИТШ
Клиническое течение шока включает 3 фазы:
I. Тёплая нормотония (клинически не
![Клиническая картина ИТШ Клиническое течение шока включает 3 фазы: I. Тёплая нормотония](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-14.jpg)
выявляется)
II. Тёплая гипотония ("тёплая" или гипердинамическая фаза)
III. Холодная гипотония ("холодная" или гиподинамическая фаза)
Слайд 16КЛИНИКА АНАЭРОБНОГО СЕПСИСА
Неоднократные ознобы, сопровождающиеся быстрым подъемом температуры тела до 40-41 градуса
![КЛИНИКА АНАЭРОБНОГО СЕПСИСА Неоднократные ознобы, сопровождающиеся быстрым подъемом температуры тела до 40-41](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-15.jpg)
Парестезии или сильные мышечные боли
Сознание часто заторможено, наблюдается возбуждение, бред, галлюцинации
Признаки сердечно-сосудистой недостаточности, септический эндокардит
Тахипноэ (более 30 в 1 мин), обусловленное как легочной недостаточностью, так и гемической гипоксией вследствие массовного гемолиза эритроцитов;
На коже через несколько часов после развития сепсиса могут появляться цианотичные или багрово-красные пятна
К концу первых суток кожа становится землистого цвета, а еще через несколько часов — желтовато бронзового;
Значительное снижение общего белка (до 30-40 г/л), повышение уровня трансаминаз и общего билирубина
Олигурия (ниже 20 мл/час) с последующей стойкой анурией;
Гемолитическая анемия
Слайд 17Интенсивная терапия ИТШ
Последовательность проводимых реанимационных мероприятий определяется по формуле:
VIP-PhS
V - вентиляция
I -
![Интенсивная терапия ИТШ Последовательность проводимых реанимационных мероприятий определяется по формуле: VIP-PhS V](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-16.jpg)
инфузионная терапия
Р - поддержание сердечного выброса и АД
Ph - фармакотерапия (антибактериальная химиотерапия)
S - специфическая терапия (удаление гнойного очага)
Слайд 18ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Коллоиды и кристаллоиды применяются в соотношении примерно 2,5:1 из-за исходно низкого
![ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ Коллоиды и кристаллоиды применяются в соотношении примерно 2,5:1 из-за исходно](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-17.jpg)
КОД
Инфузионная терапия проводится в темпе 5-20 мл/мин. Индивидуальная скорость и объём инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) определяются реакцией организма на её проведение по таким показателям как частота пульса, величина АД и ЦВД, почасовой диурез
Количество вводимой жидкости, при условии сохраненной функции почек, должно составлять 30 мл/кг массы тела за 24 часа. При повышении t тела на 1 С количество вводимой за 1 сутки жидкости следует увеличить на 5 мл/кг массы тела.
Слайд 19ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Для предупреждения подобных ситуаций необходимо включение в ИТТ значительной части
![ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ Для предупреждения подобных ситуаций необходимо включение в ИТТ значительной части](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-18.jpg)
коллоидных растворов, в частности растворов оксиэтилированного крахмала:
Плазмастерил - 6% гидроксиэтиловый крахмал в изотоническом р-ре NaCl или с электролитами (снижает периферическое и легочное сопротивление, уменьшает гиперкоагуляцию)
HAES - стерильный 3%, 6%, 10% с низким содержанием NaCl (обладает реологическими и антитромботическими свойствами, улучшает микроциркуляцию).
Стремление предупредить гиповолемию трансфузиями крови ошибочно. Известно, что при этих ситуациях ОЦК снижается в основном за счет плазменного компонента. Поэтому несмотря на первичный эффект гемотрансфузии не только не восстанавливают ОЦК, а наоборот способствуют нарушению микроциркуляции, развитию почечно-печеночной недостаточности.
Слайд 20Экстракорпоральные методы элиминационной терапии
* гемодиализ
* гемосорбция
* плазмаферез
* гемофильтрация
* квантовая гемотерапия (лазерное,
![Экстракорпоральные методы элиминационной терапии * гемодиализ * гемосорбция * плазмаферез * гемофильтрация](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-19.jpg)
ультрафиолетовое облучение крови)
* гипербарическая оксигенация и гипотермия
Слайд 21Для поддержания сердечного выброса и восстановления тканевого кровотока рекомендуется использовать симпатомиметические амины:
*
![Для поддержания сердечного выброса и восстановления тканевого кровотока рекомендуется использовать симпатомиметические амины:](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-20.jpg)
Допамин - 2-15 мкг/кг/мин до повышения систолического АД выше 90 мм рт. ст. и почасового диуреза больше 30 мл. (2 -5 - почечные дозы).
* Добутамин - 2-25 мкг/кг/мин (контроль осуществляется, как и при введении допамина).
* Изопротеренол - 5 мкг/мл/мин (если через 15-25 мин нет эффекта, то дозу удваивают).
* Норадреналин - вводится пробная доза в 0,1-0,2 мкг/кг (эффект обычно наступает через несколько минут); поддерживающая доза - 0,05 мкг/кг/мин вводится в крупную периферическую или центральную вену.
Слайд 22Основные положения коррекции гемодинамики
(К. Мартин, 1992)
В течение 24-48 часов необходимо поддерживать:
Сатурацию
![Основные положения коррекции гемодинамики (К. Мартин, 1992) В течение 24-48 часов необходимо](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/320812/slide-21.jpg)
не менее 90%;
Сердечный индекс 4,5 л/мин м/Х2;
Среднее АД (САД) не менее 80 мм.рт.ст.;
Диурез не менее 0,7 мл/кг/ч;
Восполнение ОЦК до нормального уровня.