Селективная липополисахаридная гемосорбция – новые направления повышения эффективности и безопасности применения

✔Вероятность
того, что сепсис осложнит
конкретные роды или послеродовой
период,
составляет 3,4%.
✔В России в структуре материнской смертности составляет от 5 до 26%.
✔В структуре материнской смертности
находится на 2-3 месте.
Акушерский сепсис – отдельная
нозологическая единица

✔изменение контингента беременных и родильниц:
рост частоты тяжелой экстрагенитальной патологии;
женщины с индуцированной беременностью;
пациентки с гормональной и/или хирургической коррекцией
невынашивания беременности;
✔применение инвазивных методов оплодотворения при бесплодии (экстракорпоральное оплодотворение, внутриматочная инсеминация и др.);
✔Рост операций кесарева сечения. Органосохраняющая тактика лечения;
✔не всегда обоснованное профилактическое назначение антибиотиков, их бесконтрольный самостоятельный прием;
✔инвазивные методы обследования (амниоцентез, прямая компьютерная томография плода в родах и др.);
✔медикаментозная агрессивная терапия во время беременности, в т.ч. кортикостероидами.
Причины роста акушерского сепсиса

Липополисахаридемия
более 120 пг/мл
Показания для проведения селективной ЛПС- сорбции
Пресепсинемия более
1500 пг/мл.
До 2007 года летальность от акушерского сепсиса в ГБУЗ НОКБ им. Н.А. Семашко – 40-45%

Изучить влияние селективной
ЛПС-гемосорбции с помощью
«LPS adsorber» (ALTECO, Швеция) на динамику клинико- лабораторных показателей активности акушерского сепсиса и материнскую смертность
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проспективное рандомизированное исследование у 13 пациенток с акушерским сепсисом, не осложненным септическим шоком и ПОН.
1-е исследование
Материалы и методы

Направленный транспорт лекарственных веществ к органу-мишени с помощью аутологичных форменных элементов крови.
(Лохвицкий С.В. Гуляев А.Е. Клиническая фармакокинетика антибиотиков в клеточной массе во время плазмафереза. Здравоохр.
Казахстана. 1992 - №8.).
Лохвицкий Сергей Викторович, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии Карагандинского государственного медицинского университета.

1. Способность лейкоцитов мигрировать в
очаг воспаления
Способность эритроцитов фиксироваться эритрофагоцитирующими клетками (печень, селезёнка, почки)
Способность тромбоцитов к адгезии на
повреждённых участках интимы сосуда
Органоспецифичность клеточных носителей

ЭФТ гентамицином на аутоэритроцитах
(эксперимент)
(Генинг Т.П., Мануйлов К.К.,1991)
среднего
Увеличение накопления препарата в печени – в 1,7-3 раза почках – в 1,5 раза селезенке – в 19-27 раз
Увеличение периода полувыведения и времени удержания препарата

1-я группа – 6 пациенток - плазмаферез в объеме 30% ОЦП и последующая ЛПС-гемосорбция в течение 6 часов.
2-я группа – 7 пациенток - плазмаферез в объеме
экстракорпоральная антибактериальная
с последующей ЛПС-гемосорбцией в
30% ОЦП +
фармакотерапия течение 6 часов .
Методика экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии :
В 200 мл деплазмированной фракции форменных элементов крови вводят разовую дозу применяемого карбапенема. Экспозиция в термостате при температуре 370С, в течении 1 часа. Обработанная клеточная масса реинфузируется в течении 1 часа.
Группы исследования

Результаты исследования
Динамика уровня лейкоцитов
23,4+4,7
23,5+4,3
17,3+4,1
16+3,8
21,9+5,2
22,4+4,0
12,3+2,7
13,4+1,7
10
12
14
16
18
20
22
24
30
28
26
Исходно
Через 1 час ЛПС- сорбции
Через 24 часа
Через 48 часов
1-я группа исследования
2-я группа исследования

Результаты исследования
Температурная кривая
38,7+0,2
38,2+0,2
38,4+0,2
37,7+0,2
37,5+0,2
37
36,5
37,5
38,5+0,3
38
38,5
40
39,4+0,3
39,5
39+0,2
39
Исходно
Через 1 час ЛПС- сорбции
Через 24 часа
Через 48 часов
1-я группа исследования
2-я группа исследования

Динамика липополисахаридемии
307+42
53+29
75+19
335+57
262+47
36+15
0
50
100
250
200
215+40
150
84+13
300
350
Исходно 1 час ЛПС-сорбции
1-я группа исследования
Через 24 часа Через 48 часов
2-я группа исследования

Динамика пресепсинемии
2590+460
2109+334
2766+403
1695+365
975+205
800
1160+319
1200
995+171
1000
880+190
1400
2200
2000
1800
1600
2400
2600
2800
Исходно 1 час ЛПС-сорбции
1-я группа исследования
Через 24 часа Через 48 часов
2-я группа исследования

Динамика прокальцитонинемии
4,1+1,0
19,4+2,0
18,3+2,2
6,8+2,8
2
12
8,5+2,5
7
17
21,1+3,5
22
19,5+2,9
27
Исходно 1 час ЛПС-сорбции
1-я группа исследования
4,4+0,6
Через 24 часа Через 48 часов
2-я группа исследования

Летальных исходов при проведении этого
исследования не было.
Выявленная динамика липополисахарида и
пресепсина
бактерицидного
доказывает
действия
потенциирование
экстракорпоральной
антибактериальной
фармакотерапии и
позволяет
повысить эффективность селективной ЛПС-
гемосорбции у пациентов с акушерским сепсисом.
Выводы

Проспективное рандомизированное исследование, во время 15 селективных ЛПС-гемосорбций, у 15 пациенток с акушерским сепсисом, осложненным септическим шоком в раннем послеоперационном периоде.
2-е исследование
Материалы и методы

Решение о проведении ЛПС-гемосорбции
принималось в первые 2 часа после операции
1-я группа – 8 пациенток интраоперационное
введение карбопенемов (тиенам)
+
аминогликозиды (амикацин) в максимальной суточной дозировке после завершения сеанса селективной ЛПС-сорбции).
2-я группа – 7 пациенток (карбопенемы (тиенам) интраоперационное введение + аминогликозиды (амикацин), в максимальной суточной дозировке, через 1 час после начала сеанса селективной ЛПС-сорбции).
Группы исследования

Результаты 2 исследования
Динамика АД ср. мм рт.ст.
64,8+6,9
67,4+5,5
71,5+4,8
72,4+5,0
73,7+4,7
74,8+3,6
75,4+4,0
63,5+4,8
65,6+5,0
68,4+5,1
73,8+4,3
74,0+3,5
75,9+3,5
79,7+4,3
80
78
76
74
72
70
68
66
64
62
60
ПЕРЕД ЛПС- СОРБЦИЕЙ
1 ЧАС ЛПС- СОРБЦИИ
2 ЧАСА ЛПС - СОРБЦИИ
4 ЧАСА ЛПС- СОРБЦИИ
6 ЧАСОВ ЛПС - ЧЕРЕЗ 1 СУТКИ ЧЕРЕЗ 3 СУТОК СОРБЦИИ ЛПС- СРБЦИИ ЛПС- СОРБЦИИ
ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ
АД ср., мм.рт.ст. 1-я группа АД ср., мм.рт.ст. 2-я группа

Результаты 2 исследования
Динамика дозировки норадреналина
2,11+0,32
2,07+0,34
1,70+0,24
1,33+0,33
1,24+0,28
0,60+0,13
0,23+0,05
2,04+0,25
1,83+0,36
1,84+0,30
1,43+0,26
0,93+0,25
0,36+0,10
0,08+0,01
0
0,5
1
1,5
2
ПЕРЕД ЛПС- СОРБЦИЕЙ
1 ЧАС ЛПС- СОРБЦИИ
2 ЧАСА ЛПС- СОРБЦИИ
4 ЧАСА ЛПС- СОРБЦИИ
6 ЧАСОВ ЛПС - ЧЕРЕЗ 1 СУТКИ ЧЕРЕЗ 3 СУТОК СОРБЦИИ ЛПС- СРБЦИИ ЛПС- СОРБЦИИ
ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дозировка норадреналина мкг/кг/мин 1-я группа Дозировка норадреналина мкг/кг/мин 2-я группа
2,5

Результаты 2 исследования
Динамика индекса оксигенации
245+26
235+20
247+21
269+34
295+24
326+30
374+26
227+32
240+28
273+32
293+39
305+32
327+35
365+31
150
200
250
300
350
400
ПЕРЕД ЛПС- СОРБЦИЕЙ
1 ЧАС ЛПС- СОРБЦИИ
2 ЧАСА ЛПС - СОРБЦИИ
4 ЧАСА ЛПС - СОРБЦИИ
6 ЧАСОВ ЛПС - ЧЕРЕЗ 1 СУТКИ ЧЕРЕЗ 3 СУТОК СОРБЦИИ ЛПС- СРБЦИИ ЛПС- СОРБЦИИ
ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ
Индек оксигенации 1-я группа Индек оксигенации 2-я группа

Результаты 2 исследования
Динамика лактатемии
4,5+0,5
4,7+0,8 4,7+0,6
4,3+0,5
4,2+0,3
2,7+0,3
2,0+0,3
4,5+0,6
4,6+0,5
4,4+0,7
3,9+0,4
3.3+0,4
1,8+0,2
1
1,5
2
2,1+0,3
2,5
3
3,5
4
4,5
5
ПЕРЕД ЛПС- СОРБЦИЕЙ
1 ЧАС ЛПС- СОРБЦИИ
2 ЧАСА ЛПС - СОРБЦИИ
4 ЧАСА ЛПС - СОРБЦИИ
6 ЧАСОВ ЛПС - ЧЕРЕЗ 1 СУТКИ ЧЕРЕЗ 3 СУТОК СОРБЦИИ ЛПС- СРБЦИИ ЛПС- СОРБЦИИ
ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лактат ммоль/л 1-я исследовательская группа Лактат ммоль/л 2-я исследовательская группа

Результаты 2 исследования
Динамика липополисахаридемии
295+32,1
227,9+33,2
176+20,2
145,3+19,2
117+12,7
89,4+14,1
42,4+7,5
307+46,3
236,2+40,1
221,4+25,0
154,7+16,7
90,5+15,4
62,4+10,2
20,4+5,2
0
50
100
150
200
250
300
350
ПЕРЕД ЛПС- СОРБЦИЕЙ
1 ЧАС ЛПС- СОРБЦИИ
2 ЧАСА ЛПС- СОРБЦИИ
4 ЧАСА ЛПС- СОРБЦИИ
СОРБЦИИ ЛПС- СРБЦИИ
6 ЧАСОВ ЛПС - ЧЕРЕЗ 1 СУТКИ ЧЕРЕЗ 3 СУТОК
ЛПС- СОРБЦИИ
ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ
Липополисахарид пг/мл 1-я группа Липополисахарид пг/мл 2-я группа

Результаты 2 исследования
Динамика пресепсинемии
2319+307
2145+261
2003+207
1720+181
1457+129
1275+142
863+94
2293+232
2079+220
1823+184
1036+106
990+113
729+90
600
800
1000
1400
1508+165
1200
1600
1800
2000
2200
2400
ПЕРЕД ЛПС- СОРБЦИЕЙ
1 ЧАС ЛПС- СОРБЦИИ
2 ЧАСА ЛПС - СОРБЦИИ
4 ЧАСА ЛПС - СОРБЦИИ
6 ЧАСОВ ЛПС - ЧЕРЕЗ 1 СУТКИ ЧЕРЕЗ 3 СУТОК СОРБЦИИ ЛПС- СРБЦИИ ЛПС- СОРБЦИИ
ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ
Пресепсин пг/мл 1-я группа Пресепсин пг/мл 2-я група

Результаты 2 исследования
Динамика прокальцитонинемии
12,0+1,4
12,3+1,2
12,0+1,5
11,2+2,0
10,9+1,3
8,4+1,0
12,9+1,7
12,4+1,9
12,6+1,8
12,0+1,5
10,7+1,7
7,9+0,9
3,7+0,5
2
6
3,9+0,8
4
8
10
12
14
ПЕРЕД ЛПС- СОРБЦИЕЙ
1 ЧАС ЛПС- СОРБЦИИ
2 ЧАСА ЛПС- СОРБЦИИ
4 ЧАСА ЛПС - СОРБЦИИ
6 ЧАСОВ ЛПС - ЧЕРЕЗ 1 СУТКИ ЧЕРЕЗ 3 СУТОК СОРБЦИИ ЛПС- СРБЦИИ ЛПС- СОРБЦИИ
ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ
Прокальцитонин нг/мл 1-я группа Прокальцитонин нг/мл 2-я группа

Темпы регресса гипертермии и лейкоцитоза были достоверно выше
у пациентов 2-й группы в интервале 1-5 суток
после операции.
Дополнения

Госпитальная
летальность
1-я исследовательская группа –
2 пациентки
(25%)
2-я исследовательская группа –
1 пациентка
(14,3%)

1. Раннее
применение
«LPS
adsorber» (ALTECO,
Швеция) в комбинации с введением суточной
дозы
амикацина
в первый час гемосорбции
позволяет
повысить эффективность лечения
септического
нарушений
шока за счет
гемодинамики,
коррекции
газообмена,
метаболизма и почечной дисфункции.
2. Пресепсин –
эффективности
лабораторный
бактерицидного
маркер
действия
стартовых антибактериальных препаратов,
применяемых при лечении септического шока.
Выводы