Диагностика дыхательной недостаточности

ДЦ
рО2
рСО2
Инсульт
Ацидоз
Повреждение аппарата дыхания
Нарушения внешнего дыхания
Обструкция крупных ДП
Обструкция мелких ДП
Рестриктивные расстройства
Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность (ДН)
ДН – состояние, при котором: 1) или не поддерживается нормаль-ный газовый состав крови (рО2 и рСО2), или 2) он достигается за счет напряжения дополнитель-ных компенсаторных механизмов:
● частоты и глубины дыхания (одышка);
● усиления работы дыхательных мышц;
● интенсификации кровообращения (тахикар., МО)

Общие признаки ДН:
1. Одышка
2. Центральный цианоз
3. Участие в дыхании дополнительных дыхат. мышц
4. Интенсификация кровообращения
5. Изменение дыхательных объемов и емкостей легких
рСО2 > 45 мм рт. ст.
рО2 < 60 мм рт. ст. и SaO2 < 95%

Классификация ДН по типу преимущественного
нарушения механики дыхания:
• Инспираторная одышка
• Первичное увеличение РаСО2 > 45 мм рт.ст.
• Вторичное уменьшение РаО2 < 60 мм рт ст.
Вентиляционные (рестриктивные) нарушения
(снижение подвижности легких ) :
• гидро – пневмо - фиброторакс);
• деформация грудной клетки;
• паралич дыхательных мышц;
• ателектазы;
• тотальные пневмонии;
• отек легких.

2) Обструктивный тип ДН (нарушения
проходимости мелких ДП, обусловлен-ные неравномерностью их сужения) -:
• ХОБЛ
• Хронический обструктивный бронхит
• Бронхиальная астма
Классификация ДН по типу преимущественного
нарушения механики дыхания:
• Экспираторная одышка
• Первичное уменьшение РаО2 < 60 мм рт ст.
• Вторичное увеличение РаСО2 > 45 мм рт.ст.

Спирография

Сопоставление с должными величинами (в %)
Норма:
• ФЖЕЛ >80%
• ОФВ1 >80%
• ОФВ1/ФЖЕЛ >70%
(индекс Тиффно)
Экспираторный маневр

Исследование отношения «поток—объем»
Современные спиро-графы позволяют автоматически ана-лизировать отноше-ние «поток–объем», т.е. зависимость объемной скорости потока воздуха от величины легочного объема во время вдоха и выдоха. Это позволяет построить
на экране монитора кривую «поток–объем».

• Инспираторная часть кривой поток–объем («1-2-3»).
• Экспираторная часть кривой («3–4–5–1»).
• Точки «3–4» - быстрое возрастание скорости выдоха и достижение пиковой объемной скорости (ПОСвыд).
• Точки «4-5-1» - ЛИНЕЙНОЕ окончание выдоха
Кривая «поток–объем» в норме

Индекс Тиффно
= ОФВ1/ФЖЕЛ (%)
При ХОБЛ меньше 70%
Обструктивный синдром при ХОБЛ

Обструктивный синдром при ХОБЛ
• ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
• ОФВ1 < 80%
• Уменьшение ПОСвыд.
На кривых «поток-объем» наблюдается своеобразное «провисание» экспира-торной части петли и уменьшение объемной скорости потока воздуха при всех значениях объема легких.

Степень ограничения
скорости воздушного потока (ОФВ1)
1-я степень - ОФВ1 > 80% от должного;
2-я степень - ОФВ1 от 79% до 50% от должного;
3-я степень - ОФВ1 от 49% до 30%;
4-я степень - ОФВ1 <30% от должного.
Исследование проводят после бронходилатаци-онного теста. В зависимости от значений ОФВ1 выделяют 4 степени:
При этом у больных ХОБЛ ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

Рестриктивная ДН
ОФВ1
ОФВ1
ФЖЕЛ
ФЖЕЛ
● ФЖЕЛ < 80%
• ОФВ1 < 80%
● ОФВ1/ФЖЕЛ > 70%
Норма
Рестриктивная ДН

Рестриктивный тип ДН
Почти пропор-циональное снижение ФЖЕЛ и ОФВ1 и нормальная или малоизмененная фор-ма кривой петли поток–объем, смещен-ной вправо.
Нормальное или даже увеличенное значение индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ);

Обструктивный тип
Рестриктивный тип
Форма кривой «поток-объем»

Диагностика сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность (СН) – состояние, связанное с таким нарушением структуры или функции сердца, при котором:
1) сердце не может обеспечить перфузию органов и тканей, адекватную их метаболическим потребностям в покое и при физической нагрузке
или
2) сохранение относительно приемлемого уровня перфузии тканей возможно только в результате повышения давления наполнения сердца (E. Braunwald), что сопровождается застоем крови в малом или большом кругах кровообращения, задержкой натрия и воды в организме и другими клиническим проявлениями СН.

Этиология
Наиболее частые причины СН:
• ИБС, острый ИМ и постинфарктный
кардиосклероз;
• АГ, в том числе в сочетании с ИБС и СД;
• клапанные пороки сердца;
• идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (ДКМП);
• миокардиты.

Систолическая СН
Причина – уменьшение степени систолического укорочения кардиомиоцитов и снижение УО.
Гемодинамические следствия:
• гипоперфузия органов и тканей и возрастание КСО желудочка;
• миогенная дилатация желудочка и предсердия (увеличение КДО желудочка);
• возрастание конечно-диастолического давления (КДД) в желудочке, т.е. давления наполнения желудочка;
• застой крови в венозном русле малого или/и большого кругов кровообращения.

Систолическая СН
• Уменьшение УО
• Дилатация
• Увеличение КДД
• Застой крови

Норма
Диастолическая СН

Диастолическая СН
Причина - нарушение расслабления и наполнения желудочков и снижение податливости миокарда
Гемодинамические следствия снижения податливости
• значительное и раннее повышение КДД (давления наполнения) желудочка;
• застой крови в венозном русле малого или большого кругов кровообращения;
• малоизмененные или норм. значения УО и ФВ;
• отсутствие значительной дилатации желудочка (малоизмененный КДО).

Диастолическая СН
• Увеличение КДД
• Застой крови
• Нормальный УО
• Нет дилатации жел.
Норма
Диастолическая СН

Активация нейрогуморальных систем
РААС
САС
Вазопрессин
Эндотелины
Цитокины
Результаты:
• периферическая вазоконстрикция;
• задержка Na+ и Н2О;
• увеличение нагрузки на ЛЖ,
• стимуляция фиброза и апоптоза;
• дальнейшее нарушение функции ЛЖ.
Уменьшение УО
Снижение податливости
миокарда и увеличение КДД

Жалобы
Клиническая картина
исчезающая в вертикальном положении
• Сердечная астма («пароксизмальная ночная одышка»). Приступы удушья по ночам, в постели
+ сухой кашель, возбуждение, страх смерти.
• Одышка (dyspnoe)
• Ортопноэ (orthopnoe) – одышка в положении больного лежа с низким изголовьем иисчезающая

• Выраженная мышечная слабость, быстрое утомление и тяжесть в ногах на фоне небольших физических нагрузок. Нарушение перфузии скелетных мышц (снижение УО + вазокон-стрикция).
• Отеки на ногах в области стоп и лодыжек, появляются у больных к вечеру, а к утру могут проходить.
Жалобы

• Никтурия – увеличение диуреза в ночное время. Днем сказывается гипоперфузия почек на фоне рабочей нагрузки. Ночью – горизонтальное положение – почечный кровоток возрастает
• Олигурия – терминальная стадия.
Жалобы
• Сердцебиения

Осмотр
• Положение ортопноэ (orthopnoe)

Осмотр
• Акроцианоз

• Отеки и асцит
Осмотр

Осмотр
• Набухание вен шеи

Осмотр
• Набухание вен шеи
Норма
Увеличение ЦВД

• Абдоминально-югулярный рефлюкс
Осмотр

Осмотр
Лицо одутловато, кожа желтовато-бледная, значи-тельный цианоз губ, кончика носа, ушей, рот полуот-крыт, глаза тусклые
• Лицо Корвизара

Осмотр
• Сердечная кахексия

Отек
интерстиция
• Крепитация

Отек
альвеол
• Хрипы влажные

• Гидроторакс

• Расширение границ сердца
Левожелудочковая СН
Бивентрикулярная СН

●
Ослабление I тона
• Аускультация сердца
Гипертрофия и снижение
скорости
сокращения
Акцент II тона
Акцент и расщепление II тона
ЛАГ
ЛАГ и ГПЖ

Протодиастолический ритм галопа
• Аускультация сердца
Норма

Пресистолический ритм галопа
Норма
• Аускультация сердца

Протодиастолический
ритм галопа
Пресистолический
ритм галопа

• Дефицит пульса
(pulsus deficiens)

• Альтернирующий пульс
и электрическая альтернация

• Гепатомегалия
Асцит

Одышка
Ортопноэ
Астма
Печень
Асцит
Отеки
Вены шеи
• Декомпенсация ХСН

Хроническая систолич. левожелу-
дочковая недостаточность:
• одышка (тахипноэ, ортопноэ);
• сухой непродуктивный кашель;
• удушье (сердечная астма или отек легких), т.е. острая СН на фоне ХСН;
• положение ортопноэ;
• влажные хрипы или крепитация в легких;
• дилатация ЛЖ;
• акцент II тона на ЛА;
• протодиастолический (левожелуд.) ритм галопа;
• альтернирующий пульс.

Хроническая систолич. правожелу-
дочковая недостаточность:
• выраженный акроцианоз;
• набухание шейных вен;
• отеки голеней и стоп;
• гепатомегалия и абдоминально-югулярный рефлюкс;
• гидроторакс;
• асцит;
• лицо Корвизара;
• дилатация ПЖ;
• протодиастолический (правожелудочковый) ритм галопа;

Классификация ХСН
Классификация Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко
I стадия: Одышка, тахикардия, только при физической нагрузке.
II стадия – Признаки СН выражены и в покое
II А – застой в одном круге кровообращения
II Б – застой в обеих кругах кровообращения
III стадия - Выраженные признаки тяжелой бивентрикулярной СН с застоем по обоим кругам кровообращения.
III А - обратимая стадия
III Б – необратимые изменения

Классификация хронической СН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964)
I ФК - Ограничений в физической активности нет. Обычная физическая нагрузка не вызывает выраженной одышки, утомления, сердцебиения.
II ФК - Умеренное ограничение физической активности. В покое патологические симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиения, одышку и др. симптомы.

Классификация хронической СН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964)
III ФК - Выраженное ограничение физической активности. Больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, но малейшие физичес-кие нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки и т.п.
IV ФК - Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке

СН с сохраненной ФВ (> 50%);
СН с промежуточной ФВ (49-40%)
СН с низкой ФВ (< 40%)
ФВ = КДО – КСО / КДО х 100%

Тест 6-минутной ходьбы

Острая
левожелу-дочковая СН
Причины:
• Осложнения острого ИМ
• Декомпенсация ХСН
• Внезапное резкое
повышение АД (гиперкриз)
• Пароксизмальные аритмии и др.

Острая
правожелудочковая СН
Внезапное
увеличение ЦВД
Внезапно:
• одышка;
• тахикардия;
• набухание вен шеи;
• отеки ног;
• гепатомегалия;
• гепато -югулярный рефлюкс (Плеша);
• асцит;
• лицо Корвизара;
• дилатация ПЖ;
Причины:
• ТЭЛА
• ИМ правого желудочка
• Тампонада сердца и др.

Особенности
диастолической СН
Норма
Диастолич. СН
• Чаще у лиц пожилого и старческого возраста.
• Чаще у больных АГ, СД с ФП и ожирением.
• Чаще у женщин с ожирением, АГ и ФП.
• Преимущественно левожелудочковый тип ХСН.
• Менее выраженные признаки СН (редко ОСН).
• Обычно СН с сохраненной ФВ ( >50%).
• Мало измененные размеры ЛЖ (нет дилатации)
• Часто - пресистолический ритм галопа.
• Концентрическая ГЛЖ
• Нет дилатации жел.