Семиотика болезней системы дыхания

Анатомия органов дыхания
К системе органов дыхания относят:
Верх. дыхательные пути (полость носа, носоглотка, ротоглотка, гортань);
Нижн. дыхательные пути (трахея - 6,7 ш.п.-4,5 г.п., югулярная ямка и рукоятка грудины, бронхи - главн., долев.,сегмент.,дольков.,терминальные бронхиолы без хрящевой основы, респираторные бронхиолы);
Легочная паренхима, плевра, плевральная полость
Аппарат, обеспечивающий дыхательные движения (ребра, скелет плечевого пояса, дыхательные мышцы)

Ацинус – структурно-функциональная
единица легкого
Респираторные (дыхательные) бронхиолы – альвеолярные ходы – альвеолярные мешочки с альвеолами (газообмен)
Правое легкое – верх. доля (3 с.- верхуш.1, передн.3, задн.2), средняя (2 с.-латер.4, медиальн.5), нижняя (5 с.- верхуш.6, мед. сердечный 7,латер.9,перед.8, задн.10)
Левое легкое – верхн. (5 с.-верх.1,пер.3,задн2. верх.4 и нижн.5 язычковые). и нижн. (4 с.- верхуш.6, пер.8, задн.10, латер.9)
Номера сегментов соответствуют номерам сегментарных бронхов
Внешние топографические ориентиры грудной клетки: топографические линии, грудина (угол Людовика соответствует прикреплению 2 ребра), ключицы (1 ребро), ребра (11,12 ребра не входят в состав реберных дуг, нижние границы легких).

Физиология дыхания
Газообмен:
Легочная вентиляция (дыхательные мышцы – диафрагма, наружные межреберные - вдох, мышцы пресса, внутренние межреберные - выдох , дыхательные пути – мукоцилиарное очищение, кашлевой рефлекс, эластичность легких – сурфактант уменьшает силу пов. натяжения выдох)
Альвеолярно-капиллярная диффузия (градиент парциального давления О2 и СО2 , альв./кап. мембрана состоит из сурфакт. слоя, альв. мембраны, интерстиция, мембраны легочного капилляра, плазма, эритроцит)
Легочный капиллярный кровоток (бронхиальный > и собственно легочный <)

Расспрос: жалобы
Боль в грудной клетке (воспаление плевры – сухой плеврит, плевральные спайки, крупозная пневмония, инфаркт легкого, tbc, cr)
- на высоте вдоха→поверх.дыхание, вынужд. положение, задержка кашля, особенно интенсивные при cr или mts, диафрагмальная плевра – диф. DS
Кашель сухой или с выделением мокроты – рефлекторно-защитный акт (усиленный выдох при закрытой голосовой щели). Сухой при набухании слизистой бронха и вязкой мокроте (ларингит, трахеит, астма, бронхит, сухой плеврит, пневмосклероз); влажный при жидком секрете (хр. бронхит, пневмония, абсцесс, tbc, БЭБ – мокрота от 200 мл до 1 л/сут)
Одышка возникает в результате раздражения дыхательного центра повышенным уровнем CO2 в крови
- инспираторная при затруднении прохождения воздуха в дыхательные пути во время вдоха (инородное тело, ларингит, сдавление гортани опухолью, зобом, аневризмой аорты – стридорозное дыхание)
- экспираторная при спазме бронхов (БА, эмфизема, бронхиолит)
- смешанная (пневмоторакс, выпотной плеврит, обтурационный ателектаз)
Удушье – внезапная резко выраженная одышка (пневмоторакс, ТЭЛА, отек гортани, отек легких)

Расспрос: жалобы
Кровохарканье – кровь в мокроте в виде прожилок, кровотечения (tbc, БЭБ, абсцесс, гангрена, cr, вирусная пневмония), розовой пенистой мокроты (застой по < кругу)
Повышение t (плевропневмония – 39-40º, плеврит, бронхопневмония – невысокая; абсцесс, гангрена БЭБ – ремиттирующая, гектическая, озноб)
Недомогание

Анамнестические данные
Когда, как и при каких условиях возникло заболевание (крупозная пневмония, выпотной плеврит), переохлаждение, контакт с больными tbc, гриппом
Условия быта (tbc, аспергиллез, хр. бронхит), труда (цементный завод – силикоз, каменно-угольная промышленность - антракоз)

Общий осмотр
Теплый цианоз, бледность (интоксикация, легочное кровотечение), гиперемия с герпетическими высыпаниями при t (пневмония)
Вынужденное положение
- лежа на больной стороне (плеврит, БЭБ, пневмония, абсцесс)
- с фиксацией плечевого пояса (БА)
При хронических нагноительных процессах «барабанные палочки», «часовые стекла» (БЭБ, хр. абсцесс)

Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки в норме (нормо-, а-, гиперстеническая)
При патологии:
-эмфизематозная
-паралитическая tbc, ХЗЛ за счет разрастания соединительной ткани в легких и плевре)
-воронкообразная (врожд., «грудь сапожника»)
-рахитическая («куринная», «килевидная»)
-ладьевидная (сирингомиелия)
-кифосколиотическая

Осмотр грудной клетки
Выбухание половины грудной клетки (эксудативный плеврит, пневмо-, гидро-, гемоторакс)
Западание (tbc, пневмосклероз, плевральные спайки, обтурационный ателектаз)
Отставание при дыхании
Тип дыхания (смешанный – при снижении эластичности – эмфизема, пневмосклероз, пожилые)
Частота, глубина (дыхание Куссмауля – редкое, глубокое при диабетической коме), ритм (дыхание Чейн-Стокса паузы с нарастанием и убыванием при нарушении мозгового кровообращения или интоксикации, Биота правильное дыхание прерывается паузами до 1 мин – менингит, дыхание Грокко-Фругони диссоциированное, связанное с разобщением работы дыхательных мышц, абсцесс мозга, агония).

Пальпация грудной клетки
Болезненность
Резистент-ность (повышенная при эмфиземе, окостенении ребер)
Голосовое дрожание («Р») в норме симметричное, слабое
Иногда рукой можно ощутить шум трения плевры при сухом плеврите

Перкуссия легких

Характер перкуторного звука:
Ясный легочный – над легочной паренхимой в норме, не исключает поражение бронхов
Притупленный и укороченный – при снижении воздушности легкого (пневмония, tbc, инфаркт,обт. ателектаз, cr), при утолщении плевральных листков, при скоплении жидкости в плевральных полостях (эксуд. плеврит, гидроторакс)
Притупление с тимпаническим оттенком – начало долевого уплотнения, компрессионный ателектаз (уплотнение в сочетании с воздушностью на фоне снижения эластичности)
Тимпанический – полость в легком (абсцесс, каверна), пневмоторакс
Коробочный – при эмфиземе легких

Цели топографической перкуссии:
Определение высоты стояния верхушек легких (3-4 см)
Определение ширины полей Кренига (5-8 см)
Определение нижних границ легких
Определение экскурсии нижнего края легких (max по задней аксилярной- 6-8 см)