Синдром лизиса опухоли

Определение
Синдром лизиса опухоли относится к совокупности метаболических нарушений, возникающих, когда большое количество опухолевых клеток быстро погибает, что приводит к высвобождению внутриклеточных ионов и побочных продуктов метаболизма в системную циркуляцию.
Клинически синдром характеризуется быстрым развитием:
гиперурикемии,
гиперкалиемии,
гиперфосфатемии,
гипокальциемии
и острого повреждения почек.

Этиология
Группа высокого риска:
Продвинутая лимфома Беркитта / лейкоз или заболевание на ранней стадии с повышенным исходным уровнем ЛДГ;
Острый лимфоцитарный лейкоз (ALL) с количеством лейкоцитов (WBC) ≥ 100 000 / мкл или менее, если базовое повышение уровня ЛДГ в два раза превышает верхний предел нормы;
Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) с количеством лейкоцитов ≥10000 / мкл;
Диффузная крупная В-клеточная лимфома с повышенным исходным уровнем ЛДГ в два раза по сравнению с верхним пределом нормы и массивным заболеванием.

Этиология
Группа со средним риском:
AML с WBC 25 000–100 000 / мкл;
ВСЕ с WBC <100000 / мкл и ЛДГ менее чем в два раза по сравнению с верхним пределом нормы;
Ранняя стадия лимфомы Беркитта / лейкемии с ЛДГ менее, чем в два раза по сравнению с верхней границей нормы;
Диффузная крупная В-клеточная лимфома с исходным увеличением ЛДГ в два раза по сравнению с верхней границей нормы, но не распространенное заболевание.
Группа низкого риска:
Индолентные лимфомы
Хронический лимфолейкоз
Хронический миелолейкоз в хронической фазе
ОМЛ с количеством лейкоцитов <25 000 / мкл и ЛДГ, повышенным до менее чем в два раза ULN
Множественная миелома
Солидный рак

Патофизиология

Клиника
При синдроме лизиса опухоли совокупность клинических признаков и симптомов может развиваться до начала химиотерапии или, чаще, в течение 72 часов после введения цитотоксической терапии.
NB!
Время появления симптомов злокачественности
Наличие боли в животе и вздутие живота
Наличие мочевых симптомов - таких как дизурия, олигурия , боль в боку и гематурия
Возникновение любых симптомов гипокальциемии - таких как анорексия, рвота, судороги, изменение психического статуса и тетания
Симптомы гиперкалиемии - такие как слабость и паралич
Другие проявления синдрома лизиса опухоли включают следующее:
Вялость
Водянка
Перегрузка жидкости
Хроническая сердечная недостаточность
Сердечные нарушения ритма
Синкопальное состояние
Внезапная смерть

Клиника
Тяжелая гипокальциемия
Парестезия и тетания с положительными признаками Хвостека и Труссо
тревожность
Запястные и педальные судороги
бронхоспазм
Приступы
Остановка сердца
Отложение фосфата кальция в различных тканях
Зуд
Гангренозные изменения кожи
воспаление радужной оболочки глаза
Артрит

Клиника
Уремия
Усталость
Слабое место
Недомогание
Тошнота
рвота
анорексия
Металлический вкус
Икота
Нервно-мышечная раздражительность
Сложность концентрации
Зуд
Беспокойные ноги
Синяки
По мере прогрессирования уремии могут развиться парестезия и признаки перикардита, а также признаки токсичности лекарств от лекарств, выводимых почками. Могут развиваться признаки объемной перегрузки, такие как одышка, легочные хрипы, отек и гипертония.
Повышенные уровни мочевой кислоты могут вызывать вялость, тошноту и рвоту. Быстрое повышение уровня мочевой кислоты может привести к артралгии и почечной колике.

Классификация СОЛО
Согласно классификации Общих Критериев Терминологии Нежелательных Явлений (СТСАЕ version 4.02)i различают 3, 4 и 5 степени СОЛО:
3 – СОЛО
4 – жизнеугрожающие состояния, требующие интенсивных мероприятий
5- смерть
Согласно клинической классификации Каиро-Бишопа различают лабораторный и клинический СОЛО.

Лабораторный СОЛО (Каиро-Бишоп)
Критерием наличия лабораторного СОЛО является отклонения 2-х и более биохимических показателей в сыворотке крови на 25% в период: 3 дня до начала и в течении 7 дней от начала химиотерапии:
Мочевой кислоты ≥ 8 mg/dL , либо ↑ на 25% от первоначального уровня
Калия ≥ 6 mEq/L , либо ↑ на 25% от первоначального уровня
Фосфора ≥ 6,55mg/dL (дети) и ≥ 4,5 mg/dL ((взрослые), либо ↑ на 25% от первоначального уровня
Кальция ≤ 7 mg/dL , либо ↓ на 25% от первоначального уровня

Клинический СОЛО (Каиро-Бишоп)
Критерием клинического СОЛО является наличие лабораторного СОЛО в сочетании хотя бы с одним из следующих симптомов:
↑Креатинина ≥ в 1,5 раза верхней границы возрастной нормы (не связанное с применением нефротоксичных препаратов, например амфотерицина)
Кардиальные аритмии/внезапная смерть
Судороги

Степени клинического СОЛ (Каиро-Бишоп)

Ведение пациентов
Общим подходом ведения больных является клиническое наблюдение и мониторинг. При низком риске достаточно только клиническое наблюдение и мониторинг.
При среднем и высоком риске необходимо лечение: гидратация, начальная терапия аллопуринолом. В случае гиперурикемии используется алкализация с коррекцией в зависимости от уровня фосфора.
Мониторинг включает контроль следующих показателей:
контроль введенной и выделенной жидкости,
вес пациента,
уровень калия, натрия, фосфора, кальция, креатинина и мочевины, мочевой кислоты и ЛДГ;
клинический анализ мочи;
по показаниям – общий белок, глюкоза и др.
С регулярностью каждые 6 часов при высоком и среднем и дважды в сутки при низком и очень низком риске.

Ведение пациента
Контроль ЭКГ
Клинический анализ крови
однократно в сутки и по показаниям чаще.
Мониторинг гемодинамики и дыхания, пульсоксиметрия, капнография проводится согласно общепринятым рекомендациям.
Олигоанурией считается снижение диуреза менее 50 мл/м2/час, несмотря на применение фуросемида в дозе 10 мг/кг/сут и скорость введения жидкости 130-200 мл/м2/час.

Лечение осложнений
Перед началом специфической терапии необходимо убедиться в отсутствии обструкции обоих мочеточников.
Золотым стандартом лечения и профилактики СОЛО является инфузионная терапия, т.е. терапия, направленная на увеличение объема первичной мочи. Диурез должен быть более 2 мл/кг/час.
Специфическая терапия прерывается при возникновении жизненно-опасных осложнений.

Инфузионная терапия: начальный объем жидкости – 3 л/м 2 /сут.
Инфузия без калия для любого риска!
Алкализация мочи. Бикарбонат натрия – 40-80 ммоль/л до достижения рН мочи 7 (либо 100ммоль/м 2 /сутки в параллельной инфузии).
Алкализация не проводится при высоком уровне фосфора в крови, необходимо иметь кислую реакцию мочи для уменьшения образования нерастворимых фосфатов кальция.
Аллопуринол 10 мг/кг/сутки.
Разбуриказа – урат-оксидаза – переводит мочевую кислоту в растворимый аллантоин.
Фуросемид 1-10 мг/кг/сутки. Применение диуретиков показано только при сниженном диурезе.
Ограничение поступления фосфора и связывание его в кишечнике (гидроксид алюминия).
Использование лейкафереза в отдельных случаях при гиперлейкоцитозе.
Избегать переливания эритроцитарной массы, особенно при гиперлейкоцитозе у больных с нелимфобластными лейкозами во избежание увеличения вязкости крови.
Консервативное лечение гиперкалиемии проводится при повышении уровня калия выше верхней границы нормы. Направлено – на проведение К+ в клетку и профилактики трансминерализации. (10% Глюкоза с инсулином, либо без инсулина, Кальций глюконат 10%, Бикарбонат натрия, фуросемид, увеличение скорости введения изотонических растворов). При неэффективности терапии – срочный гемодиализ.
При удлинении на ЭКГ комплекса QRS, либо появление высокого зубца Т признаки гипреркалиемии): в/в струйно вводится Кальций глюконат 10% 0,5-1мл/кг медленно (осторожно: осложнение – брадикардия). В/в струйно медленно – бикарбонат натрия 2 ммоль/кг.

Показания к применению гемодиализа
Уровень К+ ≥7 Ммоль/л; К+ ≥ 6 Ммоль/л и тенденция к повышению, несмотря на гипергидратацию и диуретики.
Уровень фосфора ≥ 10 мг/100мл (5 ммоль/л) либо продукт Са х Р ≥ 6,4ммоль/л.
Креатинин ↑ в 10 раз от верхней границы нормы.
Уровень мочевой кислоты 10 мг/дл.