Стернальная пункция и трепанобиопсия

Морфологическое исследование костного мозга проводят с целью верификации диагноза и количественной оценки функции костномозгового кроветворения у больных с различными формами гемобластазов, анемиями и некоторыми другими заболеваниями, а также для контроля за эффективностью терапии.
Исследование костномозгового пунктата в этом отношении является несравненно более информативным, чем определение морфологического состава периферической крови.

Используются два способа получения материала:
1) стернальная пункция;
2) трепанобиопсия гребешка подвздошной кости.

Аспирация костного мозга при стернальной пункции так или иначе нарушает структуру костного мозга и не исключает примешивание к пунктату периферической крови. В то же время следует учитывать, что процедура стернальной пункции более проста в техническом отношении и обычно не требует участия хирурга.
Трепанобиопсию костного мозга целесообразно использовать в качестве основного метода исследования для диагностики алейкемических форм лейкозов, эритремии, миелофиброза и других миелопролиферативных и лимфопролиферативных заболеваний, при гипо-и апластических анемиях или в случае получения сомнительных или неясных результатов пунктата костного мозга.

Стернальную пункцию проводят в процедурном кабинете с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Пункцию проводят короткой толстостенной стерильной иглой Кассирского, имеющей предохранительный щиток, который не допускает слишком глубокого проникновения иглы и повреждения органов средостения. После обработки кожи и обычной местной анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы прокалывают мягкие ткани над телом грудины на уровне II–III межреберья. Щиток-ограничитель устанавливают на расстоянии 5 мм от поверхности кожи и прокалывают наружную пластину грудины. При этом рука ощущает своеобразный провал иглы. Вынув мандрен, к игле присоединяют 10–20-граммовый шприц и насасывают в него около 0,5–1,0 мл костного мозга. Содержимое шприца переносят на предметное стекло и приготавливают мазки, которые фиксируют и окрашивают по Романовскому-Гимзе. При необходимости клетки костномозгового пунктата могут быть окрашены другими методами.

Наиболее удобным инструментом для выполнения трепанобиопсии костного мозга является игла Jamshidi. Инструмент представляет собой цилиндрическую иглу длиной около 10 см, дистальная часть которой на протяжении примерно 1,5 см имеет коническое сужение наружного контура и внутренней полости. Игла заканчивается остро заточенным срезом. Внутрь иглы помещается стилет-обтуратор, имеющий срез, плоскость которого совпадает со срезом иглы Jamshidi. Стилет-обтуратор с помощью замкового устройства прочно фиксируется внутри иглы.
Биопсию проводят в области задне-верхней ости правой и левой подвздошных костей (spina iliaca posterior superior).

Пациента располагают в одном из двух положений:
- сидя на высокой кушетке спиной к врачу, туловище несколько согнуто вперед, для упора на колени можно положить подушку, ноги пациента стоят на скамейке, или,
- лежа на боку на высокой кушетке, ноги согнуты в коленях и приведены к груди, спина несколько согнута,
- лежа на животе.

После пальпации и выбора места биопсии на кожу несмываемым маркером наносят метку. Кожа обрабатывается растворами антисептиков как операционное поле. Тонкой иглой раствором препарата для местной анестезии (2% раствор новокаина, 1% раствор лидокаина) выполняют обезболивание кожи (’лимонная корочка’) и послойную анестезию тканей вплоть до надкостницы. Особенно тщательно следует инфильтрировать надкостницу, вводя раствор анестетика с усилием в нескольких точках.

Далее вводится игла Jamshidi со стилетом-обтуратором, зафиксированным внутри иглы, и продвигается сквозь мягкие ткани до надкостницы. В направлении несколько латерально и вверх (в сторону передне-верхней ости этой же подвздошной кости), вращательно-поступательными движениями с усилием игла внедряется вглубь костного массива. Вращательные движения вокруг оси иглы должны совершаться попеременно по и против часовой стрелки не более чем на 120° в ту и другую сторону. Проникновение за кортикальную пластинку воспринимается, как ощущение ’провала’ в ткань меньшей плотности.

Если последнюю часть манипуляции выполнить недостаточно тщательно, то при извлечении иглы Jamshidi, столбик костной ткани, связанный основанием с костью, останется на месте.
При правильном выполнении манипуляции в просвете иглы оказывается трепанобиоптат длиной 3-3,5 см. Специальным металлическим стержнем, диаметр которого меньше диаметра дистального отверстия иглы Jamshidi, биоптат выталкивается через отверстие со стороны рукоятки инструмента, а не через отверстие режущего конца.

После выполнения трепанобиопсии через этот же кожный прокол можно получить аспират костного мозга, пропунктировав задне-верхнюю ость подвздошной кости в 1-1, 5 см в стороне от трепанационного отверстия.
Аспирацию костного мозга никогда не следует делать до выполнения трепанобиопсии в этом же месте, поскольку кровоизлияние в костномозговых ячейках, которым всегда сопровождается аспирация костного мозга, будет препятствовать гистологическому исследованию трепанобиоптата.

На кожу накладывается асептическая повязка (наклейка). Пациент должен провести под наблюдением медицинского персонала не менее 30 минут с пузырем льда в области, где выполнялась биопсия.