Стресс-ЭКГ Велоэргометрия и тредмил-тест

Введение
Учитывая, что регистрация ЭКГ проводится в состоянии покоя (лежа), остро встает вопрос о состоянии сердечно-сосудистой системы во время физической нагрузки. Пробы с дозированной физической нагрузкой (стресс-ЭКГ) позволяют решить ряд вопросов, встающих перед лечащим врачом как на этапе установки диагноза, так и на этапе подбора медикаментозной терапии.
Показания к стресс-тестам:
выявление скрытой ишемии;
верификация функционального класса стенокардии;
определение толерантности к физической нагрузке;
выявление тахи-зависимых нарушений ритма и проводимости;
определение реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.
1

Противопоказания к ВЭМ
Противопоказания к ВЭМ и тредмил-тесту принято делить на 2 группы: абсолютные (проба не проводится) и относительные (необходима медикаментозная коррекция, присутствие лечащего врача при проведении пробы).
Абсолютные противопоказания:
Острая фаза сердечно-сосудистых событий (ИМ, ОНМК);
Отсутствие нижней конечности или ограничение движения в ней;
Полная блокада левой ножки пучка Гиса;
Фибрилляция предсердий, артифициальный ритм;
Выраженные желудочковые/суправентрикулярные нарушения ритма (аллоритмия по типу бигеминии, парные, групповые ЭС);
WPW-синдром;
Состояния, вызывающие синкопы – AV-блокада II ст 2:1, 3:1; прогрессирующая и полная AV-блокада, аортальные стенозы, миксомы;
Декомпенсированные пороки сердца и выраженная легочная гипертензия.
2

Противопоказания к ВЭМ
Относительные противопоказания:
Обострение любой соматической патологии (геморрой, гастрит, панкреатит, остеохондроз и т.д., включая ОРВИ);
Преходящие нарушения ритма и проводимости;
Тромбоз вен нижних конечностей без признаков организации и реканализации;
Прием пациентом в предшествующие пробе 2 дня коронароактивных препаратов (сердечные гликозиды, нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция);
Исходное САД выше 150 мм рт.ст., ДАД выше 110 мм рт.ст.;
Исходная ЧСС выше 100 уд/мин;
Внутрисердечные образования – тромбы в полостях сердца.
3

Методика ВЭМ/тредмил-теста
Увеличение нагрузки при проведении проб может происходить по-разному:
Непрерывно-возрастающий метод:
Ступенчатый метод
Непрерывно-ступенчатообразный метод;
4
Нагрузка,
Вт
t
Нагрузка,
Вт
t
Нагрузка,
Вт
t
Наиболее часто используется последний вариант нагрузки.

Методика ВЭМ/тредмил-теста
В своей практике мы пользуемся
для ВЭМ протоколом WHO50 (World Health Organization):
Первая ступень: 50 Вт – 2 мин; вторая ступень: 75 Вт – 2 мин; третья ступень: 100 Вт – 2 мин; четвертая ступень: 125 Вт – 2 мин и т.д.
Скорость вращения педалей – 60 оборотов в минуту.
для тредмил-теста протоколом Bruce:
Первая ступень: угол наклона – 0,0 град, скорость движения дорожки = 2,7 км/час - 3 мин; вторая ступень: угол наклона – 12,0 град, скорость движения дорожки = 4,0 км/час - 3 мин; третья ступень: угол наклона – 14,0 град, скорость движения дорожки = 5,5 км/час - 3 мин; четвертая ступень: угол наклона – 16,0 град, скорость движения дорожки = 6,7 км/час - 3 мин.
5

Критерии прекращения пробы
Пациент продолжает выполнять нагрузку до тех пор, пока не достигнет одного из критериев прекращения пробы:
Достижение субмаксимальной ЧСС
Субмаксимальная ЧСС = (220-возраст [полных лет]) х 0,85
Появление диагностически значимого смещения (элевации или депрессии) сегмента ST
Диагностически значимое смещение – горизонтальный характер, амплитуда более 1,5 мм
Появление жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости:
Пароксизмы фибрилляции предсердий, суправентрикулярной тахикардии, аллоритмии по типу бигеминии, парные и групповые ЖЭС, преходящая полная блокада левой или правой ножки пучка Гиса, эпизоды AV-блокады II степени, прогрессирующей или полной AV-блокады.
6

Критерии прекращения пробы
Чрезмерное повышение артериального давления:
Для САД выше 220 мм рт.ст., для ДАД выше 120 мм рт.ст. (даже изолированное повышение САД или ДАД является критерием прекращения пробы)
Клинические причины:
Появление болевого синдрома (либо ангинозная боль, либо боль в любой части тела, затрудняющий выполнение нагрузки), общая слабость/усталость, головокружение, темнота в глазах.
7

Оценка пробы
Вначале оценивается тест:
Отрицательный: пациент достиг субмаксимальной ЧСС (75-85% от максимально допустимой), за время исследования не было выявлено изменений конечной части комплекса, чрезмерного повышения давления, усиления эктопической активности, субъективно нагрузка не вызывала неприятных ощущений
Положительный: выявлено диагностически значимое смещение сегмента ST, желудочковая тахикардия
Сомнительный: строгих критериев диагностически значимого смещения ST не выявлено, однако исследователь не может четко исключить ишемию (депрессия ST только по 1-ому отведению, негоризонтальный характер смещения ST, не достигнута амплитуда смещения в 1,5 мм, нет изменений конечной части комплекса при ангинозной боли, появление парных, групповых ЭС, блокады ножки пучка Гиса, AV-блокад)
Отрицательный с особенностями: ишемических изменений нет, но есть чрезмерное повышение AД, увеличение эктопической активности
Незавершенный: пациент не достиг субмаксимальной ЧСС, в связи с чем оценка ST недостоверна
8

Положительный тест
9

Оценка пробы
Оценивается реакция на физическую нагрузку:
Физиологическая – тест отрицательный
Ишемическая – тест положительный (депрессия/элевация сегмента ST и/или ангинозная боль)
Аритмическая – усиление эктопической активности в ответ на усиление физической нагрузки
Гиперкинетическая – чрезмерное повышение артериального давления
В зависимости от ситуации возможно сочетание нескольких (без физиологической) реакций на физическую нагрузку
10

Оценка пробы
Выполненная нагрузка при велоэргометрии отражается в Вт последней полностью проведенной ступени нагрузки (при WHO – 2 мин целиком), при тредмил-тесте в METs (метаболический эквивалент).
В заключении отражается и максимальная выполненная нагрузка (в Вт или METs) и соответствующая для нее толерантность к физической нагрузке (ТФН)
11

Оценка пробы
И в заключении отражается показатель ДП:
Двойное произведение (ДП) = максимальное САД х максимальная ЧСС / 100
При положительном тесте может проводиться оценка ФК стенокардии:
12