Трепетание предсердий. Наиболее частые заболевания и пороки сердца при ТП

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
НХ ССХ им.А.Н.БАКУЛЕВА РАМН

Классификации трепетания предсердий
По форме F волн (классические и неклассические варианты)
По частоте F волн 1 (240-340) и 11 тип (340-440) трепетания по J.Wells 1979
По типу проведения (с правильным и неправильным типом проведения, с аберрантным проведением, с проведением по аномальной проводящей системе
По наличию сопутствующей аритмической патологии - (с СССУ, с синдромами предвозбуждения, с сопутствующей ФП («чистое» и «нечистое» ТП
По этиологии –вагусный тип трепетания, гиперадренергический тип, гипокалиемический, застойный, связанный с заболеваниями и пороками сердца, п/операций на сердце, инцизионное ТП.

Наиболее частые заболевания и пороки сердца при ТП
Митральные пороки
Атеросклеротический и миокардитический кардиосклероз
Тиреотоксикоз
ОИМ
КМП
Хрон. Перикардит
Синдром пролабирования митрального клапана

Механизм трепетания предсердий
1986г. – F.Cosio
1986г. – A.Waldo доказывают механизм повторного входа возбуждения (re-entry), как основной механизм трепетания предсердий

Анатомическое препятствие для «закручивания»ТП
1990г – F.Cosio и M.Josephson предполагают и косвенно доказывают наличие зоны «медленного проведения» в нижних отделах ПП, регистрацией фрагментированных электрограмм в зоне «истмуса»
Кроме того, определенную роль играет и собственно анатомия ПП, наличие зон с более медленным проведением (анизотропия) – «медленные» пути АВУ, терминальная криста, области вокруг ВПВ, НПВ и ВС

Классификация ТП (F.Cosio, 1996)
20 %
3-5 %
2-3 %
70 %

Классификация ТП
(M.Scheinman, 1999)

«Типичное» ТП I типа
Круг риентри находится в ПП
Активация происходит против часовой стрелки
Отрицательные F-волны во II,III и aVF
Частота 230-300 ударов/мин
Активное звено круга- область «истмуса»

Типичное трепетание «против часовой стрелки»

«Типичное» трепетание

Выбор «референтной» точки
Начало F-волны на поверхностной ЭКГ
Эндокардиальный биполярный сигнал с ушка ПП или проксимального КС
Использование многополюсного электрода в ПП

Методика картирования ТП

Типичный круг риентри при ТП I

«Атипичное» ТП «по часовой стрелке»
Круг риентри находится в ПП
Морфологический субстрат «типичного» ТП
Положительные F-волны во II, III и aVF
Частота 230-300 ударов/мин
Активное звено круга- область «истмуса»

Атипичное трепетание «по часовой стрелке»

Время активации и механизм ТП «по часовой стрелке»

«Атипичное» левопредсердное ТП
Круг риентри находится в ЛП
Положительные или дискретные F-волны
Риентри механизм устанавливается с помощью стимуляции «entrainment»
Активация происходит слева направо по электроду в КС, или от середины КС двунаправленно

Время активации и механизм левопредсердного ТП

«Атипичное» ТП вокруг п/о рубца
Тахикардия возникла после операции на сердце
На ЭКГ нет типичной конфигурации F-волн
По частоте совпадает с «типичным» ТП
При картировании и проведении entrainment круг риентри выявляется в области п/о рубца
РЧА обычно эффективно в данных зонах

Схема ТП вокруг рубца

Время активации ТП «вокруг рубца»

Фрагментированные ЭГ при ТП вокруг п/о рубца

ТП II типа
Быстрая тахикардия с частотой 300-450 ударов/мин
Не определяется и не прерывается с помощью стимуляции
Нет четкого круга риентри по данным картирования
Видимо - это переходный процесс к ФП

Классификация ФП на основе моделей активации (Konings et al.)
I тип - одиночный широкий фронт волны, распространяемые с нормальной скоростью, мало областей с блокадой проведения, средний интервал - 174 мс
II тип - одиночная волна с множественными областями блокады проведения или две волны, средний интервал - 150 мс
III тип - три и более волн с множественными линиями блока проведения, средний интервал - 136 мс

Двухволновое ТП

Нижнепетлевое re-entry

Техника стимуляции «entrainment»
Впервые применена Waldo и сотр. в 1977г.
Стимуляция выполняется с нескольких отделов ПП (HRA,lateral RA, roof, septum и low RA), проксимального и дистального КС
Производится с ЧСС, превышающий базовый цикл тахикардии на 20-50 мс
Регистрация производится с многополюсного катетера в ПП, в области «истмуса» и по ходу КС

Суть стимуляции «entrainment»
Вхождение в круг риентри и оценка влияния стимуляции на последующую активацию
Распространение импульсов по ходу круга риентри называется ортодромным
Распространение волны против основного круга ТП называется антидромным фронтом

Интерпретация стимуляции «entrainment»
На ЭГ видны характерные изменения последовательности активации (слияние), при совпадении круга- F-волны имеют ту же конфигурацию
Важный признак- длина возвратного цикла в точке стимуляции (при удаленности от основного круга- длиннее и включает время от контура до этой точки)
При ПП риентри стимуляция ЛП может не изменять общий цикл тахикардии, при этом в ПП показывает расстояние до основного контура

Схема проведения стимуляции «entrainment»
F.Cosio, 1996

Отсутствие захвата при стимуляции дистального КС

«Еntrainment» левопредсердного трепетания

Анатомия нижних отделов ПП

Задачи лечения трепетания предсердий
Устранение причины возникновения или коррекция органической патологии
Профилактика тромбоэмболии при ТП свыше 48 час
Купирование тахикардии препаратами с доказанной эффективностью
Применение для купирования ЧПЭС или ДФ при гемодинамических проблемах
Проведение профилактической терапии препаратами с доказанной эффективностью
Коррекция АВ проведения при постоянной форме
Имплантация ЭКС при брадикардии
Крио- или РЧА на открытом сердце при коррекции сопутствующей патологии
Катетерная РЧА истмусзависимого ТП
Катетерная РЧА инцизионного трепетания предсердий с применением системы Carto

Фармакологическая кардиоверсия ФП длительностью не более 7 дней

Фармакологическая кардиоверсия ФП длительностью более 7 дней

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРДИОВЕРСИЯ ТП

Факторы риска тромбоэмболии при ТП
ревматические пороки сердца
возраст старше 65 лет
артериальная гипертензия
инфаркт миокарда
расширение полостей сердца

Технические аспекты РЧА «истмуса» (1)
Для стабилизации в данной зоне используются специализированный электрод, либо направляющий интрадюсер (Shwarts)
Линейная аблация производится от ТК (с минимальным А-компонентом) к НПВ
Апликация проводится в течении 60секунд при тем-ре 55-65°, мощности- 10-35 Вт, требуемое кол-во аблаций- 10-35 (в ср.~22)
Лучшие результаты показывает применение «холодовой» аблации

Технические аспекты РЧА «истмуса» (2)
Критерием успешной РЧА является купирование тахикардии
Блок в области «истмуса» проверяется стимуляцией КС и нижнелатеральной области ПП, и время проведения по нему должно быть > 120мс
В поврежденных ранее областях отмечаются фрагментированные ЭГ, поэтому повторные РЧА проводятся в областях с «живым» миокардом

Технические аспекты РЧА «истмуса» (3)
Учитывая болезненность при РЧА в области КС и НПВ, рекомендуется процедуру проводить под в/в седацией
Для исключения п/о тромбоэмболических осложнений, рекомендуется применение антикоагулянтов в течении 4-6 недель после РЧА

Зоны типичных РЧА в перешейке НПВ-ТК

Данные различных авторов о результатах РЧА ТП I типа

Время активации в эффективной точке

Изменение ДЦ тахикардии при РЧА истмуса

Фрагментированные ЭГ в зоне РЧА

Купирование ТП во время РЧА

Фрагментированная ЭГ в зоне повреждения

Попытка индукции ТП

Индукция ФП после РЧА истмуса

Область «среднего» истмуса

Область «медиального» истмуса

Область «латерального» истмуса

Область нетипичного прорыва у устья КС

Проведение при стимуляции КС

Неполный блок в «истмусе»

Блок проведения по часовой стрелке
CS pacing

Блок проведения против часовой стрелки
«isthmus» pacing

Система навигационного картирования Carto™-Biosense

ТП вокруг п\о рубца

Атипичная конфигурации F-волн

«Прорыв» возбуждения между рубцом ПП и ТК

Изохронная карта и зоны РЧА между рубцом ПП и ТК

«Прорыв» возбуждения между ЛА и НПВ

«Прорыв» возбуждения между ЛА и НПВ

«Прорыв» возбуждения между ЛА и НПВ

«Прорыв» возбуждения между ЛА и НПВ

«Прорыв» возбуждения между ЛА и НПВ

«Прорыв» возбуждения между ЛА и НПВ

«Прорыв» возбуждения между ЛА и НПВ

«Прорыв» возбуждения между ЛА и НПВ

«Прорыв» возбуждения между ЛА и НПВ

«Прорыв» возбуждения между ЛА и НПВ

«Прорыв» возбуждения между ЛА и НПВ

«Прорыв» возбуждения между ЛА и НПВ

«Прорыв» возбуждения между ЛА и НПВ

«Прорыв» возбуждения между ЛА и НПВ

«Прорыв» возбуждения между ЛА и НПВ

Изохронная карта и зоны РЧА между рубцом анастомоза и НПВ

Изохронная карта и зоны РЧА между НПВ и рубцом ТК
НПВ
ЛА
ВПВ
ТК