Трансплантация конечности

Composite tissue allotransplantation CTA
Лицо
Конечность
Гортань
Передняя брюшная стенка
Язык
Половой член

Кожа
ПЖК
СНП
Мезенхима (кости, хрящи, мышцы, фасции)

Dr. Jean-Michel Dubernard
Первая успешная трансплантация конечности
23 Сентября 1998
Lyon, France
Первая успешная билатеральная трансплантация конечностей
Январь 2000
Lyon, France

Matt Scott, первая и самая удачная трансплантация конечности в Америке
Январь 1999, Louisville, USA.
Dr. Warren Briedenbah

Основано в Мае 2002.
The Chauvet workshop, Paris
21-22 March 2014

Трансплантация одной руки: 30 пациентов
Трансплантация двух рук: 21 пациент
По всему миру, пересадили 72 конечности, 51 ому пациенту, на данный момент.

Этиология
Сердечно сосудистые заболевания
Сахарный диабет
Онкологический процесс в мягких тканях или костях
Врожденный дефект
Травма

Показания
Потеря конечности ниже или выше локтя
18-69 лет
ВИЧ и ВГЦ негативный
Отсутствие противопоказаний к приему Иммуносупрессии
Отсутствие онкологических заболеваний в течении последних 5 ти лет.
Возможность отказаться от беременности на 1 год.

Противопоказания
Сепсис
ВИЧ
активный ЦМВ
Эпштейн-Бар вирус
Активный туберкулез
ВГБ или ВГЦ Вирусный энцефалит
Онкологический процес
Внутривенное использование наркотиков
Татуировка, сделанная в последние 6 месяцев
Системная нейропатия
Ревматоидный артрит
Остеоартрит

Предоперационное обследование
Общепринятые лабораторные и инструментальные исследования
HLA-Ab скрининг
crossmatch
Oпределение принадлежности по АВО и наличие АТ
КТ ангиография пораженной конечности
МРТ (атрофия, фиброз, контрактуры)
NCV (nerve conduction velocity)
CMAP (compound motor action potential)
Консультация психолога

Иммуносупрессия
Индукционная:
ингибитор кальциневрина- Tacrolimus (FK506)
антиметаболит- MMF
Моноклональные АТ- Alemtuzumab
Стероиды – метилпреднизолон
Campath-1H , для без стероидных схем.
Поддерживающая:
FK506+MMF+steroid
В значительно меньших дозах

Особенности предоперационного этапа.
Логистика
Индукционная иммуносупрессия
Блокада подмышечного нервоного сплетения (анальгезия, вазодилатация)
Подготовка остальных конечностей, для забора необходимых тканей
(побрить, обработать)

Подготовка конечности реципиента
Адаптация кости
Выделение и маркировка сухожилий сгибетелей и разгибаталей
Выделение и маркировка
лучевой и локтевой артерий, а также крупных вен
Выделение лучевого, локтевого и срединного нервов

Перфузия трансплантата
Турникет
Перфузия NaCl
Накрыть мокрой марлей
Канюляция
Перфузия раствором
University of Wisconsin, 4 гр. С
Транспортировка в холодильнике
Промывание трансплантат раствором Рингера

Подготовка трансплантата
Кожный разрез
Удаленее лишних костных фрагментов
Выделение и маркировка артерий, вен, нервов и сухожилий
Окончательные измерения и адаптация костных фрагментов

Этапы трансплантации
Остеоситез лучевой и локтевой костей пластиной
Артериальные анастомозы
Анастомозирование нескольких вен
Сшивание сухожилий
Сшивание нервов
Анастомозирование оставшихся вен
Послойное ушивание
Установка дренажей
Адаптация кожных лоскутов степлером

Послеоперационные особенности
Транспортировка в ОИТ
Измерение темпиратуры кожных покровов (не менее 30 гр по Цельсию)
Пульсоксиметрия
Темпиратура в комнате не менее 24 гр по Цельсию
Строго запрещано употреблять кофе или курить, из-за вазоконстрикторного эффекта. Посетители, тоже должны себя ограничить в курении перед посещением
Снизить количество посещений родственниками в первые недели

Послеоперационное ведение
Биопсии по протоколу.
Регулярное исследование крови на наличие АТ к трансплантату
Еженедельно, в течении 12 недель должен находиться вблизи трансплантационного центра и проходить лабораторный и клинический контроль
После 12 недель, может вернуться домой, контоль в 3, 6 месяцев и далее ежегодно
Наблюдение по месту жительства
Все заболевания связанные с трансплантацией лечатся трасплантационной командой

Реабилитация
ЭМС
Физиотерапия
Мануальная терапия
Пассивные и активные движения
Упражнения на координацию Использование специальных кастов поддержавающих среднефизиологическое положение
Защитные касты

Оценка результатов
Carroll test
DASH (disabilities of arm, shoulder, and hand)
HTSS (The hand transplantation score system) IRHCTT
Внешний вид (15 баллов)
Чувствительность (20 баллов)
Движения (20 баллов)
Психологические и социальные аспекты (15 баллов)
Каждодневная активность и рабочий статус (15 баллов)
Удовлетворенность пациента и общее состояние (15 баллов)
Сумма 100 баллов
81-100 баллов- отличный результат
61-80 баллов- хороший
31-60 баллов- удовлетворительный
0-30 баллов- неудовлетворительный

Ранние послеоперационные осложнения
Тромбоз сосудов
Потеря конечности
Кровотечение
Раневая инфекция
Тромбоз глубоких вен
Пневмония
ЦМВ

Поздние осложнения
Острое отторжение:
легко диагносцировать по изменениям коже
купируется боллюсным введением Стероидов и апликацией стероидными мазями
в литературе не описано ни одного случая потери трансплантата при соблюдении приема иммуносупрессии
Осложнения связанные с постоянным приемом иммуносупрессии:
инфекция: бактериальная, вирусная, грибковая
малигнизация
нефротоксичность
нейротоксичность
гастроинтестинальная токсичность
АГ
СД
В настоящее время, все, встречавшиеся случаи осложнений, были транзиторными и обратимыми. За весь период наблюдения не было зафиксированно ни одного случая озлокачествления, хронического отторжения, реакции трансплантат против хозяина или жизнеугрожающей ситуации.

Пациент 1, Matt Scott
37 лет(на момент операции)
Потерял свою левую руку в Декабре 1985, из-за взорвавшейся в руке питарды
Инструктор младшего медицинского персонала
13 лет использовал протез Оtto – Bock
Общее состояние здоровья отличное, несмотря на наличие СД 2, с 1988 года
Операция произведена в Январе 1999 в США
Иммуносупрессия: Индукция Tacrolimus+MMF+Prednisone,
поддерживающая: ММF+Tacrolimus
3 эпизода отторжения в течении первого года, все купировались коротким курсом стероидов.
Осложнения: ЦМВ в 3 месяца, приступ желчекаменной болезни
Двигательная функция восстанавливалась с 1 ого по 6ой год и продолжает восстанавливаться
Чувствительность продолжает восстанавливаться по сей день, он способен отличать холодное отгорячего, гладкое от шероховатого и даже может ловить и кидать бейсбольный мяч.
Carroll test 73

11 лет после трансплантации

Вывод
Трансплантация конечности, это более физиологичный способ возвращения ее функции, чем протезирование. Протезы не могут полностью заменить конечность ни в функциональном плане ни в косметичеком. Но это операция, направленная на улучшение качества жизни, не может обойтись без иммуносупрессии, которая в свою очередь имеет системное влияние на организм и уменьшает продолжительность жизни.