Цирроз печени и гепатиты

Хронический гепатит – диффузное воспаление печени, продолжающееся 6 и более месяцев без улучшения

Этиология гепатитов
Вирусы гепатитов В, С,Д ,G
Алкоголь
Лекарства
Аутоиммунные
Промышленные и бытовые яды
Растительные яды

Морфология гепатитов
Хронический гепатит индекс гистологической активности ( ИГА)
« индекс Кноделя»

Морфология гепатитов
Воспаление инфильтрата в портальных трактах ( компонент активности) – оценивается от 0 до 4 баллов
Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов – от 0-4 баллов
Перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные от 0-10 баллов

Основными клиническими проявлениями хр.гепатита являются синдромы цитолиза (повреждение гепатоцитов от увеличения проницаемости клеточной мембраны до гибели клеток) и мезенхимально-воспалительный синдром определяющий активность процесса в печени ( инфильтрация и некроз)

Клинические проявления цитолиза
Астенический синдром
Диспептический синдром
Болевой синдром
Синдром ПКН :
Снижение синтеза альбуминов, факторов свертывания, витаминов,мочевины и глютамина
Снижение метаболизма половых гормонов, билирубина,пирогенных веществ

Лабораторные маркеры цитолиза
I « Прямые признаки» :
Повышение АЛТ и АСТ
до 3 норм- легкая степень
3-10 норм- средняя степень
Более 10 норм – тяжелый цитолиз
Повышение гамма – глютамилтранспептитазы
Повышение билирубина за счет обеих фракций, больше связанного
Повышение сывороточного железа

Лабораторные маркеры цитолиза
II маркеры ПКН
Снижение альбуминов
Снижение ПТИ, фибриногена
Снижение холестерина, активности холинестеразы
Снижение выделения антипирина

Мезенхимально-воспалительный синдром
Выражение процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации ретикулоэндотелиальной системы в ответ на антигенную стимуляцию

Морфология МВС
Активация и пролиферация ретикулоэндотелиальных лимфоидных и др. клеток
Инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами
Некрозы ( фокальные, ступенчатые, мостовидные,субмассивные и массивные)

Клиника МВС
Повышение температуры
Суставной синдром ( от артралгий до артритов)
Кожные проявления( сыпи, рецидивирующая пурпура, лишай и др.)
Генерализованная лимфоаденопатия
Спленомегалия

Клиника МВС
Поражение других органов (внепеченочные проявления : гломерулонефрит, тиреоидит, пери – и миокардит, фиброзирующий альвеолит,иридоциклит, синдром Шегрена, аутоиммунная гемолитическая анемия)

Лабораторные маркеры МВС
Ускорение СОЭ
Повышение альфа 2 и гамма –глобулинов
Повышение тимоловой пробы
Снижение сулемового титра
Повышение содержания классов Ig в сыворотке крови
Наличие и диагностический титр антител к субклеточным структурам гепатоцитов

Серологические маркеры вирусных гепатитов

Цирроз печени – синдром, которым заканчиваются многие заболевания печени, основным морфологическим признаком которого является утрата дольковой структуры.

Морфологические признаки ЦП
Облитерация центральной вены, или сужение, или сближение центральных вен нескольких долей
Облитерация как минимум 3-х портальных полей
Исчезновение радиально расположенных печеночных балок вследствие некроза гепатоцитов
Облитерация синусоидов с формированием не идентифицированных внутрипеченочных портопортальных и портокавальных анастомозов
Отсутствие упорядочного кровотока в печеночных дольках

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ характеризуется
Развитием соединительной ткани – СЕПТ
- активных – развиваются первично - пассивных – развиваются на месте
некрозов
Формированием узлов регенерации – псевдодолек: в функциональном отношении псевдодольки не выполняют основные функции печени: обезвреживание и отведение в систему НПВ очищенной в гепатоцитах портальной крови

Движущим механизмом
ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
является
некроз гепатоцитов

Прогрессирующее течение и плохой прогноз ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ обусловлены развитием гепатоцеллюлярной недостаточности и портальной гипертензии.
Это два взаимоотягощающих фактора

Различают два основных вида цирроза:
Микронодулярный-соединительно тканные септы толщиной до 2 мм,расположены симметрично, захватывают большую часть долек,узлы регенерации, размерами 0,5-1 см, расположены так же регулярно

Микронодулярный цирроз
Причиной микронодулярного цирроза является в первую очередь алкоголь,промышленные и бытовые яды, некоторые лекарства, наследственные факторы.
Клинически : Цирроз проявляется портальной гипертензией и прогрессирующей ПКН

Макронодулярный цирроз
Формируется на фоне чаще всего вирусных гепатитов ( умеренно –активный, высоко-активный); причиной м.б. лекарства,токсические вещества, острое алкогольное поражение, наследственные факторы.
Соединительно – тканные септы размерами более 2 мм,расположены соответственно зонам некроза (иногда это грубые деформирующие печень шварты);узлы регенерации более 1 см(до 5 см и более) расположены не регулярно

Макронодулярный цирроз
Поскольку формирование макронодулярного цирроза идет на фоне гепатита, различают активную и неактивную фазу.
Активность такого ЦП определяется синдромом мезенхимального воспаления и цитолиза.
Клинические проявления этих синдромов при ЦП характеризуются скудной картиной и умеренными лабораторными отклонениями.В активную фазу может отсутствовать температура или быть не постоянный субфебрилитет, отсутствовать поражение суставов, кожи и др. органов.

Макронодулярный цирроз
Лабораторные маркеры цитолиза выражены умеренно(увеличение в 2-3 раза) при активном воспалительном процессе в печени. Эту ситуацию можно объяснить уменьшением функционирующей печеночной ткани, поэтому степень цитолиза при циррозе печени не отражает степень активности
Показатели МВС также не равнозначны степени воспалительной реакции в печени ( СОЭ,альфа -2 , гамма – глобулины, Тимоловая проба)Определение активности цирроза печени требует гистологической верификации.

ПЕЧЕНОЧНО- КЛЕТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Снижение синтеза альбуминов ( снижение трофического статуса, отеки, асцит)
Общий белок 65-85г/л
Альбумины больше 55%
65Х55 = 35,75
100
35 г/л – минимальное количество альбуминов, обеспечивающее метаболические процессы

ПЕЧЕНОЧНО- КЛЕТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Снижение синтеза факторов свертывания – геморрагический синдром: беспричинная синяковость, кровоточивость десен, кровотечения носовые, маточные, прямокишечные, пищеводные
ПТИ менее 80%
Фибриноген менее 2г/л

ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Снижение метаболизма половых гормонов: снижение либидо, потенции, гинекомастия, атрофия яичек, нарушение МЦ, сосудистые звездочки
Нарушение обмена билирубина – постмикросомальная желтуха, обусловленная некрозом гепатоцитов или повышением проницаемости мембраны гепатоцитов
Нарушение метаболизма пирогенных веществ

ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Снижение синтеза холестерина – самый поздний признак ПКН. Прогрессирующее снижение холестерина – плохой прогностический признак
Содержание холестерина менее
3 ммоль/л

ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Снижение обезвреживания аммиака с накоплением его в крови, проникновением через ГЭБ и развитием печеночной энцефалопатии
Аммиак крови более 72 мкмоль/л

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
При ЦП нарушение оттока на уровне
центральной вены и более крупных вен
печени –
ПОСТСИНУСОИДАЛЬНЫЙ ПОРТАЛЬНЫЙ БЛОК

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Асцит
Спленомегалия
Раскрытие портокавальных анастомозов:
- варикоз вен пищевода и кардиального отдела желудка - варикоз вен передней брюшной стенки
- варикоз вен прямой кишки

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Нормальное давление в портальной вене и ее ветвях – 5-10 мм.рт. ст.
При давлении более 10 мм.рт.ст. расширяется воротная, селезеночная,верхняя и нижняя брыжжеечная вены, при дальнейшем нарастании давления кровь сбрасывается в анастомозы минуя печень, что вызывает развитие ЭНДОТОКСЕМИИ

ДИАГНОСТИКА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Осмотр: расширение подкожных вен передней брюшной стенки, асцит
Пальпация: увеличение селезенки, асцит
Перкуссия: асцит
Пальцевое исследование прямой кишки – варикоз вен
Размеры печени при ПГ могут быть различными:увеличенными, нормальными или уменьшенными, поэтому размеры печени не являются критериями портальной гипертензии

ДИАГНОСТИКА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ЭГДФС, рентгеноскопия и графия пищевода и желудка: варикоз вен пищевода и кардиального отдела желудка
УЗИ: наличие асцита, спленомегалия ( более 50 см2), расширение калибра воротной (более 13 мм) и селезеночной (более 8 мм) вен.
Допплеровское УЗИ: определяет степень кровотока через печень и объем крови, сбрасываемой через анастомозы

Основные причины, утяжеляющие течение ЦП
Энцефалопатия ( кома)
Кровотечения
Инфекции (СБП, пневмонии, пиелонефрит, сепсис)
Гепаторенальный синдром

Критерии ЦП ( по Чайлд-Пью)
билирубин альбумин ЭП асцит питание
ммоль/л г/л
1 балл меньше 25 больше 35 ------ ------- норма
2 балла 25-50 30-35 латентная умер. атрофия
3 балла больше 50 меньше 30 1-4 стадия резист. истощение
(кома)

Лечение ЦП
Радикальное – пересадка печени
Симптоматическое :
- лечение печеночных синдромов
- снижение нагрузки на больную
печень
- улучшение функционального
состояния гепатоцитов

Лечении ПКН
Устранение ПКН путем замещения недостающих факторов вырабатываемых печенью.
Восполнение альбуминов
Лечебные специализированне питательные смеси :Нутриэн-гепа, Гепатен, Гепамен, содержат аминокислоты, которым не требуются ферментная обработка в просвете кишечника, а так же среднецепочные ЖК которые всасываются без формирования хиломикронов и присутствия ферментов.

Лечение
Растворы А\К с разветвленной боковой цепью ( валин, лейцин,изолейцин)- аминостерил-гепа, гепастерил вводятся в\в капельно
Бессолевой человеческий альбумин 100-200 мл через 2-3 дня в\в капельно.

Важно добиться повышения альбуминов хотя бы до 27-29г\л, тогда прекращается выпотевание плазмы через сосудистую стенку, уменьшаются отеки и асцит.

Лечение ПКН
Восполнение факторов свертывания:
- свежезамороженная плазма – в\в
- викасол 4-6-8 мл в\в струйно в
течение 5 дней
- средства улучшающие
микроциркуляцию: трентал,
пентоксифиллин, эуфиллин, дицинон
- гепатопротекторы

ГЕПТРАЛ
Оригинальный адеметионин
10 ЛЕТ В РОССИИ
Единственный эффективный и безопасный гепатопротектор с антидепрессивной активностью.
Препарат имеет две точки приложения ЦНС и печень.
Abbott

ГЕПТРАЛ УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ДОНОР
Содержится во всех средах организма
Синтезируется в печени из аденозина и метионина
Ежесуточно образуется 8 г эндогенного адеметионина

ГЕПТРАЛ
УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ДОНОР
При всех заболеваниях печени, сопровождающихся внутрипеченочным холестазом, имеет место дефицит адеметионина – чрезвычайно важного химически активного соединения, играющего ключевую роль во всех метаболических процессах организма
Волчкова Е.В.2002.

ГЕПТРАЛ
УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ДОНОР
Гептрал восполняет дефицит адеметионина,
выполняя «заместительную» роль,
обладает «физиологическим»
механизмом действия

ГЕПТРАЛ
УНИКАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Трансметилирование
Синтез белков, гормонов, нуклеиновых кислот,
фосфолипидов, нейромедиаторов
Восстановление текучести и поляризации клеточной мембраны
Обеспечение молекулярного транспорта
Деление и дифференцировка клеток
Восстановление активности ферментных систем
Синтез желчи
Инструкция по применению Гептрала в России 26.04.2004

ГЕПТРАЛ
УНИКАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Аминопропилирование
Синтез полиаминов:
путресцина, спермидина, спермина
Формирование структуры рибосом Пролиферация гепатоцитов
Регенерация печени
Регенерация нервов и восстановление синаптической передачи
Инструкция по применению Гептрала в России 26.04.2004
Ильченко Л.Ю., Винницкая Е.В. Экспериментальная и клин. Гастроэнтерология, № 2, 2002

ГЕПТРАЛ
УНИКАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Транссульфурирование
Синтез Цистеина – предшественника Глутатиона, Таурина,
Сульфатов, Коэнзима-А Глютатион - антиоксидантная защита и детоксикация
Таурин - увеличение растворимости желчных кислот и снижение их токсичности
Синтез стероидов и мукополисахаридов
Синтез ацетилхолина и желчных кислот
Инструкция по применению Гептрала в России 26.04.2004

ГЕПТРАЛ ПОКАЗАНИЯ
Внутрипеченочный холестаз:
Вирусные гепатиты
Хронические гепатиты и циррозы печени
Токсические поражения печени, в т.ч. алкогольные
Лекарственные поражения печени (антибиотики, онколитики, противотуберкулезные, противовирусные препараты, трициклические антидепресанты, пероральные контрацептивы)
Хронический бескаменный холецистит, холангит

ГЕПТРАЛ ПОКАЗАНИЯ
Энцефалопатия, ассоциированная с печеночной недостаточностью (алкогольная и др.)
Депрессии (в т.ч. вторичная)
Абстинентный синдром (алкоголизм, опиоидная наркомания и др.)
Инструкция по применению Гептрала в России 26.04.2004

ГЕПТРАЛ ФАРМАКОДИНАМИКА
Фармакодинамические Эффекты
Детоксицирующий
Антиоксидантный
Холеретический
Холекинетический
Регенерирующий
Антифиброзирующий
Нейропротективный
Инструкция по применению Гептрала в России 26.04.2004

ГЕПТРАЛ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность к препарату
Беременность (1-2 триместр), период
лактации
Возраст до 18 лет
Инструкция по применению Гептрала в России 26.04.2004

ГЕПТРАЛ ДОЗИРОВАНИЕ
Внутрь 800 – 1600 мг/сут от 2-4 нед до 3-х и более мес
При необходимости интенсивной терапии
1 этап лечения: в первые 2-3 недели лечения 400 мг – 800 мг в сутки в/в капельно или в/м. Порошок растворяют только в специально прилагаемом растворителе (р-р L-лизина).
2 этап лечения: поддерживающая терапия –800-1600 мг внутрь между приемами пищи от 2-4 нед до 3-х и более мес
Таблетки следует глотать целиком, не разжевывая; желательно их принимать в первой половине дня

АНТИОКСИДАНТНОЕ И РЕГЕНИРИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ ГЕПТРАЛА
Гептрал, восстанавливая синтез глютатиона, снижает накопление коллагена в печени (соединительной ткани), и, как следствие, уменьшает возможность развития цирроза печени, способствует подавлению воспалительно-некротической реакции в печени, стимулирует процессы регенерации и снижает риск злокачественной трансформации гепатоцитов

ГЕПТРАЛ ПОВЫШАЕТ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПРИ АБП
На фоне применения адеметионина двухлетняя выживаемость больных алкогольным циррозом составила 90% против 73% в контрольной группе (р<0.05)
Mato J.M. et. al., 1996, 1997

УРСОСАН, УРСОФАЛЬК
Активное вещество:
урсодеоксихолевая кислота
УДХК – лекарственный препарат, применяемый для патогенетической терапии заболеваний печени и желчевыводящих путей и позволяющее воздействовать сразу на несколько патогенетических механизмов

ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ
УРСОСАН, УРСОФАЛЬК
I. Антихолестатический блок
Антихолестатический
Литолитический
Гипохолестеринемический
II. Гепатопротективный блок
Гепатопротективный
Цитопротективный
Антифибротический
Иммуномодулирующий
Антиоксидантный
Регуляция апоптоза
Антиапоптотический эффект в отношении клеток печени и желчевыводящих путей
Стимуляция апоптоза в слизистой толстого кишечника

ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ УДХК Гепатопротективный блок (1)
1. Гепатопротективный эффект
Защищает клетки печени от гепатотоксичных факторов
МЕХАНИЗМ
УДХК образует двойные молекулы, которые встраиваются в фосфолипидный биослой мембраны гепатоцитов
РЕЗУЛЬТАТ
стабилизация структуры мембраны гепатоцитов
УДХК

ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ УДХК Гепатопротективный блок (2)
2. Цитопротективный эффект
Защищает клетки желчных протоков и эпителиоциты слизистой оболочки желудка и кишечника от агрессивных факторов
МЕХАНИЗМЫ
УДХК встраивается в клеточные мембраны холангиоцитов и эпителиоцитов→стабилизация структуры → повышение устойчивости к повреждающим факторам
УДХК образует смешанные мицеллы с токсичными желчными кислотами (хенодеоксихолевой, литохолевой, деоксихолевой) и предупреждает их повреждающее действие на клетки)
ХДХК
ХДХК
ХДХК
УДХК
УДХК
УДХК
УДХК
УДХК
УДХК
УДХК
В центре такой мицелы находятся аполярные токсичные желчные кислоты
снаружи – полярная УДХК

ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ УДХК Гепатопротективный блок (6)
6. Регулирует процессы апоптоза
Подавляет избыточный апоптоз клеток печени и желчных путей
Стимулирует апоптоз в слизистой толстой кишки и предупреждает развитие колоректального рака

УРСОСАН, УРСОФАЛЬК
Средняя терапевтическая доза составляет
10 – 15 мг/кг в сутки

ХОФИТОЛ
ХОФИТОЛ – ЛЕКАРСТВЕННый препарат РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ, является вятяжкой из водного экстракта сока свежих листьев артишоков
ХОФИТОЛ ШИРОКО ПРИМЕНЯЕТСЯ
В ЕВРОПЕ И ВО ВСЕМ МИРЕ С 1924 г.
В РОССИИ С 1960 г.

Основные клинические эффекты хофитола
- Выраженный гепатопротектор:обладает мощным
антиоксидативным действием - Увеличивает отток желчи:объем
выделяемой желчи увеличивается на 30%
- Улучшает антитоксическую функцию печени ,
способствует выведению из организма токсинов
(в т.ч. алкоголя, алколоидов, солей тяжелых металлов
- Обладает гипоазотемическим действием, в результате
улучшения клубочковой фильтрации почек
-Снижает уровень холестерина, за счет нормализации
внутриклеточного обмена фосфолипидов и
увеличения холереза

Холеретическое действие Хофитола
Нормализует процессы желчеобразования и желчеотделения
↓
Объем выделяемой желчи увеличивается на 30% Секреция солей желчных кислот на 15%
↓
Нормализуется тонус желчного пузыря и желчных путей
↓
Купирование воспалительных процессов
в желчевыводящих путях

ДЕЙСТВИЕ ХОФИТОЛА НА ПОКАЗАТЕЛИ БЕЛКОВОГО
И АЗОТИСТОГО ОБМЕНА
ПОВЫШАЕТ ПОКАЗАТЕЛИ ОБЩЕГО БЕЛКА ПЛАЗМЫ КРОВИ
УВЕЛИЧИВАЕТ ПОКАЗАТЕЛИ АЛЬБУМИНОВ, НОРМАЛИЗУЕТ А/Г (альбумино-глобулинового соотношения)
УМЕНЬШАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ КРЕАТИНИНА И МОЧЕВИНЫ В РЕЗУЛЬТАТЕ УЛУЧШЕНИЯ БЕЛКОВО-СИНТЕТИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

Показания
• острые и хронические гепатиты различной этиологии
(в т.ч. инфекционные)
• жировой гепатоз
• холестаз
• цирроз печени
• алкогольная болезнь печени
• дискинезия желчевыводящих путей по
гипокинетическому типу
• хроническая подострая печеночная и
почечная недостаточность
• нарушения липидного обмена
• токсикозы беременных
Показания
• острые и хронические гепатиты различной этиологии
(в т.ч. инфекционные)
• жировой гепатоз
• холестаз
• цирроз печени
• алкогольная болезнь печени
• дискинезия желчевыводящих путей по
гипокинетическому типу
• хроническая подострая печеночная и
почечная недостаточность
• нарушения липидного обмена
• токсикозы беременных

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ:
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ УСТАНАВЛИВАЮТ ИНДИВИДУАЛЬНО, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОКАЗАНИЙ
ОБЫЧНО ВЗРОСЛЫМ НАЗНАЧАЮТ ПО 2-3 ТАБ. 3 РАЗА В СУТКИ ПЕРЕД ЕДОЙ /КУРС ЛЕЧЕНИЯ 10-20 дней/
ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ НАЗНАЧАЮТ В/В ИЛИ В/М ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТА ПО 5-10 МЛ В СУТКИ В ТЕЧЕНИЕ 8-15 ДНЕЙ
ДЕТЯМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА НАЗНАЧАЮТ ПО 1-2 ТАБ. 3 РАЗА В СУТКИ ПЕРЕД ЕДОЙ, ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ В/В ИЛИ В/М ВВЕДЕНИЯ ХОФИТОЛ НАЗНАЧАЮТ ИЗ РАСЧЕТА ВОЗРАСТНЫХ ДОЗИРОВОК

Метаболические эффекты тиоктовой кислоты
Тиоктовая кислота является антиоксидантом, благодаря присутствию тиоловых групп;
поддерживает другие звенья антиоксидантной защиты в активном состоянии, обеспечивает физиологическое равновесие в системе глутатиона и убихинона (Q-энзим)

Применение Тиоктовой кислоты в гастроэнтерологии
При:
Жировом гепатозе
Алкогольном стеатогепатите
Гепатите ( в т.ч. гепатит С)
Циррозе печени
Острой и хронической печеночной недостаточности
Достаточно 600 мг/сутки (1 ампула Тиоктацида ) или 1800мг/сут per os (3 таблетки Тиоктацида БВ)

Применение Тиоктовой кислоты в гастроэнтерологии
рекомендации Фреда Бартера
При острой печеночной недостаточности ( отравлении грибами) тиоктацид вводится в/в в дозе 600мг.
При вирусном гепатите (С) и циррозе печени рекомендован тиоктацид в дозе 600мг/сут , силимарин 900мг/сут( по 300 мг на прием) и 400 мг. селенметионина /сут в 2 приема

Лечение ПГ
Снижение внутрипортального давления:
- неселективные В-блокаторы:
анаприлин, обзидан( назначаются с начальной дозы 10 мг, доза наращивается постепенно до максимальной 40 мг;обязательно контролируется пульс (не менее 60 уд.в мин) и АД ( систолическое не менее 100мм.рт.ст)
- нитраты: нитросорбид, мономак применяются в стандартных дозах.Нередко применяется комбинация В-блокаторов ( 50% дозы) и нитратов ( 50% дозы). Такая комбинация особенно целесообразна у лиц пожилого возраста.

Лечение ПГ
Восполнение альбуминов
Мочегонные: начинают с калийсберегающих : Верошпирон начальная доза 100мг,эффективность препарата оценивается по соотношению всей потребленной жидкости за сутки и выделенной мочи ,последняя не должна превышать потребленную жидкость более чем на 500 мл,максимальная доза верошпирона 200мг в сутки, при неэффективности этой дозы переходят или присоединяют петлевые диуретики:триампур, урегит, фуросемид.

Возможные осложнения диуретической терапии
Спиронолактоны:
- гиперкалиемия и метаболический
ацидоз часто - гинекомастия часто
- азотемия редко
Петлевые диуретики:
- гипокалиемия и метаболич.
ацидоз часто
- ототоксичность часто
- азотемия часто

Печеночная энцефалопатия
ПЭ – обратимое нарушение деятельности ЦНС, в основе которого лежит печеночно-клеточная недостаточность (некроз или шунт крови)

Печеночная энцефалопатия

Причины печеночной энцефалопатии
2.Хроническая прогрессирующая печеночная недостаточность
Цирроз печени и факторы, усугубляющие его течение
(Выживаемость – 70-80%)
Кровотечения
Варикозно расширенные вены пищевода и желудка
Гастродуоденальные язвы
Разрывы при с-ме Мэллори-Вейса
Нарушение водно-электролитного баланса
Форсированный диурез
Рвота
Диарея
Парацентез

Причины печеночной энцефалопатии
Инфекции
Спонтанный бактериальный перитонит
Инфекция мочевыводящих путей
Бронхолегочная инфекция
Воспалительные заболевания кишечника
Алкогольные эксцессы
Хирургические операции
Лекарства: опиаты, бензодиазепаины, барбитураты

Стадии печеночной энцефалопатии

Диагностика скрытой стадии ЭП

ТЕСТ НА ЦИФРОВУЮ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ

Профилактика ЭП
При появлении ПКН: снижение альбуминов менее 35 г/л, снижение факторов свертывания -ЛАКТУЛОЗА
- антибиотики при наличии инфекции
- гепатопротекторы

Эффекты Лактулозы
дюфалак,нормазе,порталак
Лактулоза в толстой кишке частично расщепляется нормальной микрофлорой с образованием КЖК
КЖК используются колоноцитами для питания и регенерации.

Эффекты Лактулозы
дюфалак,нормазе,порталак
сорбция аммиака, фенолов, меркаптанов и др. веществ, вызывающих токсемию.
дезинтоксикационное воздействие

Эффекты Лактулозы
дюфалак,нормазе,порталак
Снижение РН в просвете кишечника ниже 4,0
Угнетение размножения протеолитической (патогенной флоры) за счет образования отрицательно—заряженных молекул : пропионовой, уксусной, масляной, молочной кислот
КЖК).

Эффекты Лактулозы
дюфалак,нормазе,порталак
Лактулоза – осмолярное вещество, чем объясняется ее слабительный эффект

Способы применения
лактулозы при печеночной энцефалопатии
1. Внутрь:
Суточная доза 30-120 мл. в день, разделенная на 2-3 приема.
Доза подбирается индивидуально до достижения жидкого стула.
2. В клизмах:
150 - 300мл лактулозы разводят 700мл воды.
Необходимо заполнение всех отделов толстой кишки (до слепой кишки).
Частота применения устанавливается индивидуально.

Показания к профилактическому применению Лактулозы
Первые признаки ГЦН:
- снижение альбуминов ( ниже 35 г/л)
- снижение факторов свертывания крови (ПТИ, фибриноген)
- снижение свертываемости крови и длительности кровотечения
- упорные запоры при имеющемся заболевании печени

Профилактика печеночной энцефалопатии
✔ Лактулоза (Дюфалак) 15,0-60,0 г/сутки (добиваться 2-3-кратного опорожнения кишечника без натуживания, стул должен быть кашицеобразный)
Иногда дозы Лактулозы требуется до 90,0- 120,0 г/сутки

При хорошем эффекте доза Лактулозы уменьшается до минимально – эффективной, обеспечивающей 2-3х кратный мягкий стул
Препарат принимается пациентом постоянно, допускаются перерывы 2-3 недели
Профилактика печеночной энцефалопатии

Лечение скрытой ЭП
Уменьшение в пище белка до 1г на 1кг не менее 60 г в сутки
Лактулоза
Гепа-мерц при скрытой стадии- внутрь, при явной – в/в
Антибиотики
Гепасол в/в
Гепатопротекторы

Перипортальный гепатоцит
Перивенозный гепатоцит
Цитозоль
Цитозоль
Митохондрии
Глутаминаза
Глутамин
Глутамин
Глутамин
Глутамин
NH4+
Мочевина
Мочевина
Карбамоил- фосфат-синтетаза
Синтез глутамина
Детоксикация аммиака

Гепа- мерц
Показания
Жировая дистрофия
Гепатиты
Циррозы
Токсические ( лекарственные)поражения печени
Механизм действия
Гепа-Мерц нормализует
дезинтоксикационную
функцию печени
Действующее вещество : L-орнитин-L-аспартат

ГЕПА-МЕРЦ
Схема применения

Гепа- мерц
Противопоказания
Выраженная почечная недостататочность
( концентрация креатинина более
3 мг\100мл)
Побочное действие
( тошнота, рвота) скорость в\в введения не более 40 капель в мин.

РИФАКСИМИН
механизм действия
Gillis J.C. et al. 1995;
Vrijsen R. et al. 1992
Ингибирует синтез бактериальной РНК
Необратимо связываясь с бактериальной ДНК-зависимой РНК полимеразой
Рифаксимин оказывает бактерицидное действие

РИФАКСИМИН:
основные свойства
Практически не всасывается в кровь при пероральном приеме внутрь (<1%), достигает высокого уровня концентрации в слизистой оболочке ЖКТ (> 8,000 мкг/г)
Широкий антибактериальный спектр действия большинство грам+ и грам- бактерий, как аэробных, так и анаэробных
Превосходный профиль безопасности благодаря незначительному всасыванию в кишенчике
Селективное действие только на органы ЖКТ

Рифаксимин:
спектр антибактериальной активности
Escherichia coli
Shigella spp
Salmonella spp
Yersinia enterocolica
Proteus spp
Peptococcus spp
Peptostreptococcus spp
Vibrio cholerae
Аэробы
Анаэробы
Gram +
Gram +
Gram -
Gram -
Clostridium perfrigens
Clostridium difficile
Peptococcus spp
Peptostreptococcus spp
Bacteroides spp
Bacteroides fragilis
Helicobacter pylori
Gillis & Brogden, Drugs 1995; 49: 467-484; Jiang & DuPont,
Chemotherapy 2005; 51 (Suppl 1): 67-72
Enterococcus spp
M. tuberculosis
Streptococcus pyogenes
Streptococcus faecalis
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus

Печеночная энцефалопатия
Применение антибиотиков

Печеночная Энцефалопатия.
Настоящие терапевтические стратегии для лечения ПЭ направлены на снижение образования и абсорбции образовавшихся в кишечнике нейротоксинов, особенно аммиака.
Антибиотики ингибируют активность толстокишечных бактерий, и таким образом снижают уровень солей аммония у пациентов с ПЭ.
Исследовалась эффективность и безопасность рифаксимина 600 мг, 1200 мг и 2400 мг в сутки у пациентов с ЦП и ПЭ в диапазоне от легкой до выраженной степени.
Изменения индекса портосистемной ЭП ( изменение сознания, тест связывания чисел, астериксис, средняя частота цикла ЭЭГ, концентрация солей аммония в крови) использовались как основной параметр эффективности.
Williams и сооавторы
F. Miglio

Печеночная Энцефалопатия.
Рифаксимин во всех дозах снижал среднее значение индекса ПСЭП, однако статистически значимое снижение наблюдалось у пациентов, леченных дозой 1200мг и 2400 мг рифаксимина.
Абсорбция препарата была незначительна, и таким образом, маловероятно, чтобы он имел какие-либо системные эффекты.
Рифаксимин хорошо переносился, доза 1200 мг является эффективной для лечения ПЭ.
Williams и сооавторы
F. Miglio

Печеночная Энцефалопатия.
Рифаксимин применяется при осложнениях ЦП: спонтанный бактериальный перитонит – Рифаксимин 1200 мг в сутки в течении недели, при необходимости 7-14 дней каждого месяца.
Гепаторенальный синдром – 1200 мг Рифаксимина.
Для профилактики – 7-14 дней каждого месяца.
Острые кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода – 800-1200 мг Рифаксимина в течении недели.

Печеночная Энцефалопатия.
Рифаксимин назначается при всех формах ПЭ – 1200 мг 7-14 дней, для профилактики – 7-14 дней каждого месяца.
Кроме того, Рифаксимин назначается для лечения и профилактики осложнений ЦП.

L-аргинин 28,90 г
L-яблочная кислота 14,70 г
сорбитол 50,00 г
Na+ 37,00 ммоль
K+ 40,00 ммоль
Cl– 40,00 ммоль
аспарагинат 10,00 ммоль
рибофлавин-натрия фосфат 0,012 г
никотинамид 0,100 г
D-пантенол 0,020 г
пиридоксина гидрохлорид 0,080 г
ГЕПАСОЛ А

Применение
Индивидуально
500 мл ГЕПАСОЛА A внутривенно, медленно, со скоростью 40 кап/мин. Повторное введение - через каждые 12 час до исчезновения неврологических симптомов
Максимально 1,5 г сорбита/кг веса тела/сутки
ГЕПАСОЛ А

Эрозивно-язвенные кровотечения при ЦП
Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка и прямой кишки объясняются двумя факторами:1.портальной гипертензией(узлы формируются в подслизистом слое, слизистая оболочка отекает и постепенно истончается и разрушается); 2. ПКН – снижение синтеза факторов свертывания
Кроме того эрозивно-язвенные процессы формируются за счет изменения слизистой и подслизистого слоя вызванных портальной гипертензией (портальная гастропатия,дуоденопатия, энтеропатия)

Эрозивно-язвенные кровотечения при ЦП
Важным моментом является обнаружение при эндоскопическом исследовании « красных маркеров» -участков гиперемии и отеков над варикозными узлами.Указанные маркеры свидетельствуют о вероятном кровотечении в ближайшее время.
Кроме того имеет значение снижение фибриногена, ПТИ, удлинение времени свертываемости крови и продолжительности кровотечения.

Профилактика кровотечений
Снижение внутрипортального давления: В блокаторы, нитраты
Восполнение альбуминов
Восполнение факторов свертывания
Контроль состояния слизистой пищевода, желудка, ДПК
Назначение ИПП, антацидов при эрозивно-язвенных процессах
Эрадикация при наличии НР

Профилактика кровотечений
Склерозирование варикозно-расширенных улов ( введение вокруг узла этоксисклерола,который вызывает быстрое развитие соединительной ткани и узел постепенно исчезает)
Лигирование варикозно-расширенных узлов( наложение лигатуры на шейку варикозного узла)
И в тои и другом случае назначение ИПП

Лечение кровотечений
Продолжающиеся кровотечения:
нитроглицерин в\в кап. на весь период кровотечения
А\к кислота 100-200 мл в\в капельно
Эдоскопическая или оперативное прошивание варикозно-расширенных улов
Зонд Блекмора
При необходимости переливание крови.

Профилактика инфекций
Любое повышение температуры у больного с ЦП – показание к назначению антибиотиков.
Выбор антибиотика определяется преимущественным местом его действия: плохо всасываемые или выделяющиеся с желчью при необходимости действия в кишечнике (ципрофлоксацин, рифаксимин) или создающие высокую концентрацию в крови при поражении других органов и систем (цефалоспорины 3-4 поколений, фторхинолоны, в т.ч. и резерва, метронидазол парентерально)
При наличии грибковой инфекции – флуконазол – парентерально.

Коррективы в питании больных с ЦП
При наличии ВРВП – пища в полупротертом и протертом виде комнатной температуры или холодная
При наличиии асцита:
- ограничение соли
- исключение продуктов, содержащих
соду
- молоко до 250 г. в сутки
-овощи,фрукты - свежие,отварные,запеченные без ограничения
Источники белка – мясо, лучше птица, кролик, рыба – 100 г. в день, одно яйцо в день, творог – 100-150 г. в день, молоко, сливки, нежирный сыр.