Цирроз печени (ЦП)

Определение
Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоники органа и развитием той или иной степени недостаточности функции печени.

ЦИРРОЗ И СПЛЕНОМЕГАЛИЯ ПРИВОДЯТ
К ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Эпидемиология ЦП
В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35–60 лет.
В мире ежегодно умирают 40 млн. человек от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне носительства вируса гепатита В.
Преимущественно у лиц старше 40 лет;
Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин;

Эпидемиология ЦП
Частота (на основании данных аутопсии) в мире – 1-11%; в странах Европы – 1%
Преимущественно у лиц старше 40 лет;
Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин;

Этиология
Вирусы гепатитов (В,С,D)
Алкоголь
Метаболические нарушения
1. Наследственый гемохроматоз;
2. Болезнь Уилсона-Коновалова;
3. Недостаточность а1-антитрипсина;
4. Кистозный фиброз;
5. Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия;
6. Другие врождённые нарушения (галактоземия, гликогенозы, порфирии)

Заболевания желчных путей
1. Внепечёночная обструкция желчных путей.
2. Внутрипечёночная обструкция желчных путей:
- первичный билиарный цирроз (ПБЦ)
- первичный склерозирующий холангит
3. Холангит у детей
Нарушение венозного оттока из печени:
1. Синдром Баада-Киари;
2. Вено-окклюзионная болезнь;
3. Тяжёлая правожелудочковая СН.

Лекарства, токсины, химические вещества (метотрексат, амиодарон)
Иммунные нарушение
1. ЦП в исходе аутоиммунного гепатита;
2. Болезнь «трансплантат против хозяина».
Разные причины:
1. Другие инфекции (сифилис, шистосомоз);
2. Саркоидоз;
3. Неалкогольный стеатогепатит;
4. Еюноилеальное шунтирование при ожирении;
5. Криптогенный цирроз печени.

Патогенез ЦП
Под влиянием этиологических факторов происходит повреждение структурной единицы печени – гепатоцитов, что приводит к образованию воспаления и некроза печеночной ткани

Цирроз печени вирусной этиологии
40-60% случаев ХВГ с высокой степенью активности,
развивается в среднем в течение 5 лет у 0,8-1% больных, перенесших симптоматическую или безжелтушную форму ОВГ типа В или С.

Присоединение D-вирусной инфекции к ХВГ-В вызывает быстротекущий цирроз с неблагоприятным исходом.
В настоящее время выделен вирус гепатита G, который подобно вирусу С дает хронизацию процесса в печени, исходом также может быть цирроз печени.
Цирроз печени диагностируют в интервале от 3 до 28 лет после перенесенного ОВГ.

ВИРУСНЫЕ ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
В большинстве случаев макронодулярный.
Различают варианты вирусного цирроза:
Ранний - развивающийся в течение первого года после острого гепатита (чаще гепатита Д, который протекает с желтухой и выраженным синдромом цитолиза или холестаза)
Поздний - развивающийся после длительного латентного периода (5–15 лет)

Для вирусной этиологии цирроза печени характерно:
Длительное, на протяжении ряда лет, латентное течение
Патологический процесс персистирует без выраженной активности
Часто обострения самостоятельно купируются.
Спленомегалия и диспротеинемия (гипергаммаглобулинемия) выражены в большей степени, а гипераминотрансфераземия - умеренно по сравнению с активным хроническим гепатитом.
Исключения составляют случаи фульминантного обострения цирроза печени.

Долгое время у больных отмечается только астено-вегетативный синдром, затем нарастают биохимические синдромы цитолиза и иммунного воспаления.
Позже появляются признаки гепатоцеллюлярной недостаточности и развивается декомпенсация портальной гипертензии.
Варикозное расширение вен пищевода и кардии развиваются у больных ВЦП чаще и раньше, а асцит позже и реже, чем у больных алкогольным циррозом.
Средняя продолжительность жизни с момента установления диагноза - около 10-15 лет, однако нередко больные живут значительно дольше.

Алкогольный цирроз печени
Больные многие скрывают свой алкогольный анамнез
Признание больного в том, что он пьет «в меру», «как все», в совокупности с клинико-лабораторными данными имеет диагностическое значение.
Трудности диагностики алкогольного цирроза обусловлены также частым (в 25-50% случаев) длительным сохранением у больных удовлетворительного самочувствия, обусловленного наркотизирующим действием алкоголя.

Р450-II-Е1
АлкДг - цитоплазматическая алкогольдегидрогеназа
АлдДГ -митохондриальная альдегиддегидрогеназа
АлкДГ
Ацетальдегид
Этанол
Ацетат
АлдДГ
СХЕМА МЕТАБОЛИЗМА АЛКОГОЛЯ В ПЕЧЕНИ

Здоровая печень
Фазы алкогольной болезни печени
холестатический
острый
хронический
Гепатит
Цирроз
Жировая печень
легкий
тяжелый

СТАДИИ АЛКОГОЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Алкогольная жировая дистрофия печени: жировой гепатоз, жировая печень, стеатоз печени (при прекращении употребления спиртных напитков структура печени восстанавливается за 4-6 недель)
Алкогольный гепатит
Алкогольный фиброз и склероз печени (предшествует циррозу печени). Этанол способен активизировать ПОЛ и фиброгенез.
Алкогольный цирроз печени
Алкогольная печеночная недостаточность (развивается у больных, злоупотребляющих алкоголем не менее 3-5 лет, связано с недостаточностью питания, наличием алкоголизма у родителей, снижением активности алкоголь- и ацетальдегидрогеназы, антигена HLA B 40)
Гепатоцелюлярная карцинома

Астенический синдром наблюдается при алкогольном циррозе реже, чем при ВЦП.
Жалобы отсутствуют или неспецифичны: диспепсические явления (снижение аппетита, тошнота, изжога).
Решающее значение имеют неврологические и психические признаки алкоголизма
Спленомегалия на начальных этапах алкогольного цирроза наблюдается значительно реже, чем при ВЦП.

Иногда АЦП сочетается с алкогольной кардиомиопатией, признаками которой являются кардиомегалия, кардиалгия, сердечно-сосудистая недостаточность и нарушения ритма.
Типичная черта алкогольного цирроза - белковая и витаминная недостаточность (особенно витаминов группы В и фолиевой кислоты), увеличение соотношения АСТ/АЛТ; повышение ГГТ.

Асцит у больной
алкогольным ЦП

Желтушность кожи и склер:

Ксантелазмы - на ранних стадиях определяются у 20-30% больных. Их образование прямо зависит от уровня и длительности гиперхолестеринемии.
Печёночные знаки - печеночные ладони, сосудистые звездочки имеются лишь у отдельных больных; они всегда единичные. У большинства мужчин выявляют гинекомастию.
Гепатомегалия - обычно незначительная, выявляется у большинства больных.
Спленомегалия - наблюдается менее чем у половины больных, не сочетается с явлениями гиперспленизма.

Ксантелазмы:

Цирроз печени при наследственном гемохроматозе
Гемохроматоз (пигментный цирроз печени, бронзовый диабет) - наследственное заболевание, характеризующееся повышением всасывания железа в кишечнике и отложением в органах и тканях железосодержащих пигментов (преимущественно в виде гемосидерина) с развитием фиброза.

Макропрепарат печени

ЦП при болезни Вильсона-Коновалова
Болезнь Вильсона-Коновалова является следствием генетического дефекта метаболизма меди, сопровождающегося накоплением меди в печени и мозге (гепатолентикулярная дегенерация или дистрофия), причина которой остается неизвестной. Медь также депонируется в почках и роговице (кольца Кайзера-Фляйшера). Гепатолентикулярная дегенерация наследуется по аутосомно-рецессивному типу. При болезни Вильсона-Коновалова обнаруживается генетический дефект синтеза церулоплазмина, которой относится к а-2-глобулинам.

Кольцо Кайзера-Флейшера:

Формулировка диагноза
1. Этиология (алкогольный, вирусный, билиарный, токсический и др.)
2. Морфология (мелко-, крупноузловой, смешанный)
3. Морфогенез (постнекротический, портальный, билиарный, смешанный)
4. Клинико-функциональное состояние (компенсация, суб- или декомпенсация с указанием выраженности портальной гипертензии, печеночной недостаточности)
5. Указание синдромов (при выраженном геморрагическом синдроме, гиперспленизме)
6. Активность процесса (активный, неактивный или ремиссия)
7. Течение (прогрессирующее, стабильное)

Независимо от этиологии некроза гистологическая картина ткани печени имеет общие закономерности
Причин цирроза печени много, но исход его всегда один
Патоморфология ЦП

Классификация цирроза по морфологическим признакам
мелкоузловой (алкогольный, первичный и вторичный билиарный цирроз, гемохроматоз)
крупноузловой (вирусный, недостаточность α1-антитрипсина)
смешанный

МАССИВНЫЙ НЕКРОЗ ГЕПАТОЦИТОВ
Узлы регенерации
Область коллапса

Фиброз печени
Цирроз печени
Рак печени
Здоровая печень
Патоморфогенез ЦП

МАКРОПРЕПАРАТ ПЕЧЕНИ ПРИ ЦИРРОЗЕ

Мелкоузловой цирроз

Мелкоузловой (микронодулярный) цирроз
характерны широкие регулярные септы, мелкие узлы регенерации (1-3 мм), почти одинаковые по размеру, поражение всех долек;
чаще при алкоголизме, гемохроматозе, обтурации желчных протоков, синдроме Бадда-Киари

Крупноузловой цирроз

Крупноузловой (макронодулярный) цирроз
септы и узлы разных размеров (более 3 мм), наличие внутри крупных узлов нормальных долек;

Это следует помнить!
Точных клинических критериев, отличающих одну морфологическую форму от другой не существует
Активность ЦП определяется степенью деструкции печеночных клеток: слабая, умеренная, выраженная
Стадии ЦП: компенсированный
субкомпенсированный
декомпенсированный
(портальная гипертензия)

Классификация степени тяжести цирроза печени по Child-Pugh

Классификация степени тяжести цирроза печени по Child-Pugh (Чайлд-Пью)

Клинические синдромы при циррозе
Астено-вегетативный
Диспепсический
Цитолитический
Иммуновоспалительный
Портальная гипертензия
Холестатический
Гиперспленизм
Печеночно-клеточная недостаточность

Наиболее частый объективный симптом - гепатомегалия (70%).
ПРИ ПАЛЬПАЦИИ:
У 30% больных пальпируется узловая поверхность печени.
Печень имеет уплотненную консистенцию, заостренный край, мало– или безболезненная.
В терминальной стадии болезни в 25% случаев отмечается уменьшение размеров печени

Клинические проявления ЦП
осмотр больного
«голова медузы» на коже живота
- признак портальной гипертензии
Асцит и гепатомегалия

Отеки при заболеваниях печени
Механизм:
снижение белковосинтетической
функции печени
падение сывороточного уровня
альбумина
отеки могут усиливаться у пациентов
с гепаторенальным синдромом
вследствие развития гипергидратации и резкого повышения проницаемости сосудистой стенки

Асцит
1. Пусковые факторы асцита:
- Портальная гипертензия и секвестрация
крови в воротной системе печени
- Усиление лимфообразования в печени и истечение лимфы в брюшную полость
- Гипоальбуминемия и снижение онкотического давления плазмы
- Расширение артериол в результате высвобождения эндогенных сосудорасширяющих веществ и раскрывания артериовенозных шунтов.

Асцит
2. Вторичные механизмы возникновения асцита:
- Повышение симпатического тонуса
- Повышение секреции АДГ
- Повышение активности ренин-ангиотензиновой системы
- Резистентность к предсердному натрийуретическому гормону
- Задержка натрия, обусловленная секрецией альдостерона.

Асцит
3. Последствия:
- Усиление реабсорбции натрия в дистальных почечных канальцах
- Усиление реабсорбции натрия в проксимальных почечных канальцах
- Задержка жидкости

определяются наличием и выраженностью основных синдромов:
печеночно-клеточной недостаточности
портальной гипертензии
Клинические проявления ЦП

Печеночно-клеточная недостаточность
Нарушение инактивации, связывания и выведения токсических веществ
Нарушение синтетической функции печени

Клинические проявления
печеночно-клеточной недостаточности
Гиперэстрогенемия
Телеангиэктазии («сосудистые звездочки»)
Пальмарная эритема («печеночные ладони»)
Гинекомастия, аменорея
Алопеция

Клинические проявления
печеночно-клеточной недостаточности
Поступление в кровоток токсических продуктов
белкового обмена (аммиак, индол, скатол и др.)
Развитие ацидоза
Церебро-токсический эффект
Усиление гипокалиемии

Клинические проявления
печеночно-клеточной недостаточности
Гипоальбуминемия
Гипопротромбинемия
Гипофибриногенемия
Снижение уровня ангиотензина
Нарушение связывания с белками плазмы железа, билирубина
Гипохолестеринемия
Снижение уровня β-липопротеинов
Снижение белковосинтетической функции печени

Клинические проявления
печеночно-клеточной недостаточности
Нарушение обезвреживания
кишечных пирогенов
Лихорадка
Лейкоцитоз

признаки портальной гипертензии
упорные диспепсические явления, особенно после еды
ощущение постоянного переполнения кишечника
прогрессирующее похудание, полигипоавитаминоз при полноценном питании
спленомегалия
асцит
олигурия
Варикозно-расширенные вены пищевода, желудка
желудочные и геморроидальные кровотечения
Клинические проявления ЦП

активность патологического процесса определяется выраженностью
мезенихимально-воспалительного синдрома
Признаки:
повышение температуры тела
увеличение селезенки
лейкоцитоз, ускорение СОЭ
эозинофилия
увеличение тимоловой пробы
гипер альфа-2- и гамма-глобулинемия
оксипролинурия
появление С-реактивного белка
появление антител к ткани печени, LE клеток
Клинические проявления ЦП

Лабораторная диагностика
В крови возможно повышение СОЭ.
Повышение активности печеночных трансаминаз.
При декомпенсированном циррозе – анемия: чаще гипохромная, или микроцитарная с лейкопенией и тромбоцитопенией.
Диспротеинемия: гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, положительные осадочные пробы
Снижение протромбина
Снижение холестерина.
Повышение билирубина.
В моче – уробилинурия, проявляющаяся потемнением мочи.
В кале меньшается количество стеркобилина, проявляется обесцвечиванием кала.
При холестазе: повышение ЩФ и ГГТП
При вирусной этиологии цирроза в крови выявляются маркеры гепатита.
При гепаторенальном синдроме в моче выявляется незначительная протеинурия, в крови повышаются мочевина и креатинин
Биопсия печени

Инструментальная диагностика
УЗИ печени: гепатомегалия (а в терминальной стадии - уменьшение размеров), спленомегалия, неоднородность и гиперэхогенность паренхимы печени, узлы, признаки портальной гипертензии (увеличение диаметра воротной и селезеночной вен, асцит).
Рентгенодиагностика: варикозное расширение вен П, неровность контуров П и Ж, извитость и неравномерное расширение складок СО П и Ж, наличие множественных, располагающихся цепочкой округлых или овальных дефектов наполнения.
Компьютерная томография: увеличение, а затем уменьшение печени, бугристость контуров, неоднородность структуры, а также наличие спленомегалии и асцита.
Радионуклеидное сканирование с 97Au и 99mTc. В проекции нахождения цирротических узлов отмечается снижение поглощения изотопа в печени.
Биопсия печени.
Лапароскопия брюшной полости позволяет дать макроскопическую картину имеющихся изменений в брюшной полости, в том числе и печени.
ФГДС: варикозное расширение вен П и Ж.
Ректороманоскопия: варикозно расширенные вены прямой и конечного отдела сигмовидной кишки.

Неровный край
Варикозно
расширенные вены

Печень по плотности ниже, чем селезенка, вследствие
ее жировой инфильтрации
Хвостатая доля
Варикозно расширенные вены

Биопсия печени
является основным методом
верификации цирроза печени

Биопсия печени
Пункционная
Лапароскопия с прицельной биопсией

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

ФИБРОЗ ГЕПАТОЦИТОВ

Вместо биопсии сейчас рекомендуют использовать:
Исследование сывороточных маркеров некроза (Fibrotest)
Эластометрия (Fibroscan):

ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
асцит;
печеночная кома;
печеночная энцефалопатия;
кровотечения из варикозно расширенных вен П, Ж и кишечника;
вторичная инфекция (чаще пневмонии, сепсис;
гепаторенальный синдром;
трансформация в рак;
тромбоз воротной вены;
образование камней в желчном пузыре и протоках (при первичном биллиарном циррозе),
бактериальный асцит, перитонит

Шунтовая кома
Печеночно-клеточная кома
КОМА
Портокавальное шунтирование
Печеночно-клеточная недостаточность

Трансформация ЦП в ГЦК
Гепатоцеллюлярная карцинома

Принципы ведения пациентов с циррозом печени
1. Категорический отказ от алкоголя
2. Профилактика острого вирусного гепатита
3. Защита от гепатотоксических препаратов
4. Запрет на физиотерапевтические процедуры, инсоляцию, вакцинацию
5. Соблюдение щадящего режима труда и отдыха
6.Соблюдение диеты
исключение жирной, жареной пищи
при асците – ограничение жидкости и поваренной соли
при печеночной энцефалопатии – ограничение белков
7. Витаминотерапия

Симптоматическая терапия
Гепатопротекторы: гептрал.
Дезинтоксикационная терапия: реамбирин, глюкозо-поливитаминные комплексы.
При дисбактериозе –антибиотики, а затем имплантация пробиотиков и/или и/или пребиотиков.
При печеночной энцефалопатии – с целью уменьшения образования токсинов, в т.ч. и аммиака, в толстой кишке применяют антибактериальные препараты (ципрофлоксацин, метронидазол), усиливающие обезвреживание аммиака: орнитин в/в в дозе 20–40 г/сут и/или перорально в дозе 18 г/сут, лактулоза перорально и/или в виде клизм. Для уменьшения тормозных процессов в ЦНС - антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил.
При спонтанном бактериальном перитоните – цефотаксим в течение 7 дней. Альтернативный антибиотик — амоксиклав в течение 14 дней.
Для улучшения кишечного пищеварения - ферментные препараты.
При гиперспленизме, лейкопении и тромбоцитопении - в/в введение лейкоцитарной и тромбоцитарной массы.
Для ингибирования процесса фиброза – гептрал, Д–пеницилламин, колхицин.

Лечение портальной гипертензии
ЛС, снижающие портальную гипертензию: анаприлин до 120мг/сутки при гиперкинетическом варианте гемодинамики; нитровазодилататоры
При гипоальбуминемии и отечно-асцитическом синдроме:
ограничение соли до 3-4г/сутки,
анаболики (ретаболил в инъекц. или неробол в тб),
в/в введение белковых растворов (10-20% р-ра альбумина или нативной концетрированной плазмы и др.),
диуретики - калийсберегающие диуретики (верошпирон и др.) + некалийсберегающие (фуросемид, торасемид, урегит).
При асците резистентной к диуретикам - каптоприл 25мг/сутки.
При неэффективности проводимой терапии - периодически парацентез. При удалении более 5 л жидкости на каждый дополнительный литр удалённой жидкости следует в/в вводить 6,25 г альбумина до общего его количества не более 50 г.

Показания к оперативному лечению
Выраженная портальная гипертензия.
Наличие варикозно–расширенных вен пищевода, в особенности с угрозой к кровотечению.
Гиперспленизм с указанием в анамнезе на пищеводное кровотечение или при его угрозе.
Применяют различные виды портокавальных анастомозов.
У больных с циррозом печени класса С по Чайлд–Пью необходимо решать вопрос о трансплантации печени.

Трансплантация печени

Разбор больного
Больной К., 48 лет поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на пожелтение кожных покровов, увеличение живота в размерах, чувство тяжести в правом подреберье, потерю в весе до 10 кг за 6 месяцев, выраженную слабость, плохой сон ночью и сонливость днем.

Аn.morbi
Считает себя больным в течение полугода, когда впервые стал увеличиваться в размерах живот, стала беспокоить повышенная утомляемость. 2 месяца назад был госпитализирован в х/о с признаками желудочно-кишечного кровотечения.

Аn. vitae.
Работает стоматологом

Status praesens.
Состояние тяжелое. Больной пониженного питания, сонлив. Отмечается размашистый тремор пальцев рук. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, множественные сосудистые звездочки на верхнем плечевом поясе. Расширенные поверхностные вены на передней брюшной стенке. Массивные отеки до с/3 бедра.
ЧДД-19/минуту. Перкуторно притупление справо от угла лопатки. Аускультативно дыхание там не проводится.
Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1 см кнутри от ср/ключичной линии. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС-96/мин. АД-130/80 мм.рт.ст.
Живот увеличен в объеме за счет асцита. При пальпации чувствителен в правом подреберье, определяется симптом «плавающей льдинки». Нижний край печени выходит на 8 см книзу от правой реберной дуги, плотная, болезненная. Размеры печени по Курлову: 16х14х12 см. Пальпируется плотный нижний полюс селезенки.

Результаты исследований
О/анализ крови: Эр-2,8 х 1012, Нb- 100 г/л, Лейк.-8 х 109, Э-3, П-3, С-76, Л-14, М-3. Тромбоциты – 138000, СОЭ – 43 мм/час.
Биохимический анализ крови. О/белок- 85 г/л, альбумины – 21 г/л (норма 30-50).
Холестерин – 4,6 мм/л, мочевина – 2,7 мм/л,
креатинин – 62 мкм/л, глюкоза – 5,6 мм/л.
О/билирубин – 133 мкмоль/л, прямой – 65 мкмоль/л.
АЛТ – 241 Ед (при норме до 53), АСТ – 88 Ед (при норме до 47), ЩФ – 170 Ед (при норме до 126). Протромбиновое время - 36 секунд (норма – 14-18)
В крови выявлен HBsAg.

УЗИ органов брюшной полости
Асцит. Левая доля увеличена печени до 10 см (при норме до - 7), правой доля до 16,2 см (при норме – до 14). Структура диффузно неоднородная, эхогенность значительно неоднородна с гипо- и гиперэхогенными включениями. V.porta – 1,6 см. Селезенка увеличена (10,5 х 4,2 см).

Гастроскопия
Варикозно-расширенные вены пищевода I-II ст.

Рентгенография органов грудной клетки
Выпот в правой плевральной полости

Сцинтиграфия печени
Контуры печени нечеткие, размеры увеличены. Ретикуло-эндотелиальная система печени значительно снижена. Распределение радиофармпрепарата в печени неравномерное. Селезенка увеличена. Накопление радиофармпрепарата в селезенке значительно увеличено.

ЭКГ
Ритм синусовый, ЧСС-92/минуту, нормальное расположение эл/оси сердца.

Сформулировать и обосновать диагноз

Цирроз печени
Диагноз выставлен на основании жалоб на пожелтение кожных покровов, увеличение живота, тяжесть в правом подреберье, потерю веса до 10 кг за последние 6 месяцев, выраженную слабость, плохой сон, дневную сонливость.
Из an. morbi: Считает себя больным в течение полугода, когда впервые стал увеличиваться в размерах живот, стала беспокоить повышенная утомляемость. 2 месяца назад имел место эпизод желудочно-кишечного кровотечения (была рвота кофейной гущей и мелена).
Из an. vitae: Работает стоматологом.

ОБЪЕКТИВНО: состояние тяжелое. Больной пониженного питания. Размашистый тремор пальцев рук. Желтушность кожных покровов и видимых слизистых. Множественные сосудистые звездочки на верхнем плечевом поясе. Расширенные поверхностные вены на передней брюшной стенке. Массивные отеки до с/3 бедра. Перкуторно притупление справо от угла лопатки (гидроторакс), Аускультативно дыхание там не проводится. ЧСС-96/мин. Живот увеличен в объеме за счет асцита, при пальпации чувствителен в правом подреберье, определяется симптом «плавающей льдинки». Нижний край печени выходит на 8 см книзу от правой реберной дуги, плотная, болезненная. Размеры печени по Курлову: 16х14х12 см. Пальпируется плотный нижний полюс селезенки.

Из результатов исследования
В о/а крови: Эр-2,8 х 1012, Л-14, тромбоциты – 138000, СОЭ – 43 мм/час.
Альбумины – 21 г/л. О/билирубин – 133 мкмоль/л, прямой – 65 мкмоль/л.
АЛТ – 241 Ед (при норме до 53), АСТ – 88 Ед (при норме до 47), ЩФ – 170 Ед (при норме до 126).
Протромбиновое время -36 сек.

На УЗИ: Асцит. Увеличение левой доли печени до 10 см (при норме до - 7), правой доли до 16,2 см (при норме – до 14). Структура диффузно неоднородная, эхогенность значительно неоднородна с гипо- и гиперэхогенными включениями. V.porta – 1,6 см. Селезенка увеличена (10,5 х 4,2 см).
ЭГДС: варикозно-расширенные вены пищевода I-II ст.
Рентгенография органов грудной клетки: выпот в правой плевральной полости.
Сцинтиграфия печени: контуры печени нечеткие, размеры увеличены. Ретикуло-эндотелиальная система печени значительно снижена. Распределение радиофармпрепарата в печени неравномерное. Селезенка увеличена. Накопление радиофармпрепарата в селезенке значительно увеличено.

Какова этиология цирроза печени?

Цирроз печени вирусной этиологии, т.к. в крови выявляется HBsAg.
Из факторов риска - работает стоматологом.

Активный или нет?

АКТИВНЫЙ.
За активность говорят: тромбоцитопения - 138000,
>СОЭ до 43 мм/ч,
увеличение печеночных трансаминаз (АЛТ до 6 норм, АСТ до 2 норм)

Определите тяжесть цирроза печени по Чайльду–Пью

Класс С . Что за это говорит?
Значительно выраженный асцит
(3 балла)
Тяжелая энцефалопатия (3 балла)
Билирубин – более 51 мкмоль/л
(2 балла)
Альбумин – 21 г/л (3 балла)
Истощении – потеря веса до 10кг (3 балла)
Протромбиновое время – 36 секунд (1 балл)
Общий итог:

Перечислить основные клинические синдромы заболевания
Синдром печеночно-клеточной недостаточности: <альбумина,
> протромбинового времени.
Синдром цитолиза: > АЛТ, АСТ.
Синдром холестатза: высокие цифры билирубина и ЩФ.
Синдром портальной гипертензии: тахикардия, расширение вен передней поверхности грудной клетки, варикозное расширение вен пищевода, увеличение диаметра воротной вены до 1,6 см.

Дать развернутый клинический диагноз

Цирроз печени вирусной этиологии, активный, декомпенсированный, класс С по Чайльд-Пью. Портальная гипертензия. Варикозно- расширенные вены пищевода I-II ст. Отечно-асцитический синдром. Печеночно-клеточная недостаточность. Осложнения: кровотечения из вен пищевода, анемия, правосторонний гидроторакс, асцит, печеночная энцефалопатия.

Лечение ЦП

Медикаментозная терапия цирроза печени
1. Лечение портальной гипертензии и отечно-асцитического синдрома
Неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол) и вазодилятаторы (пролонгированные нитраты)
Водно-солевой режим, диуретики (спиронолактон +/- фуросемид)
2. Лечение печеночной энцефалопатии
Ограничение белка в пище, антибиотики для подавления кишечной флоры, лактулоза, α-кетоглутаровая кислота

Лечение ЦП
Угнетение синтеза коллагена
В качестве перспективного препарата рассматривается колхицин; показано, что приём колхицина в дозе 1 мг/сут 5 дней в неделю приводит к повышению выживаемости. Однако исследования немногочисленны и недостаточно доказательны, чтобы рекомендовать длительное применение колхицина при ЦП
Получены данные о противофиброзном действии ЭФЛ – Эссенциале Н при его длительном (не менее 6-12 месяцев) применении у пациентов с алкогольным и вирусным поражением печени
Патогенетическая терапия

Кортикостероиды наряду с противовоспалительным действием ингибируют пропилгидроксилазу, проколлагеназу и подавляют синтез коллагена; их рекомендуется назначать при аутоиммунном хроническом гепатите для профилактики ЦП
Ожидается появление препаратов, активирующих внеклеточные протеазы и обеспечивающих разложение коллагена; в будущем будет разработана генная терапия, позволяющая непосредственно блокировать синтез белков соединительной ткани
Лечение ЦП
Патогенетическая терапия

Лечение геморрагического синдрома проводится аналогами соматостатина – сандостатином или стиламином. Сандостатин (октеотрид), введенный в/м, способен остановить кровотечение 1-2 ст. без хирургического вмешательства
Лечение ЦП
Патогенетическая терапия

Лечение синдрома холестаза
Урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк) - ~ 500 мг в сутки длительностью до 12-24 мес
Лечение ЦП
Патогенетическая терапия

Лечение ЦП
Лечение и профилактика печеночной энцефалопатии:
ограничение употребления белковой пищи
назначение лактулозы (Дюфалак, Нормазе)
проведение антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия (амоксициллин, фторхинолоны, макролиды)
Периодические курсы лечения адеметионином (Гептралом)
Патогенетическая терапия

Хирургическое лечение ЦП
При циррозе печени любые операции сопровождаются высоким риском осложнений и смерти; в группах больных А, В и С по Чайльду операционная летальность составляет, соответственно 10, 31 и 76%
Описаны успешные сегментарные резекции при мелких ГЦК, образующихся в печени при циррозе