Гестози

Класифікація:
1. Ранній гестоз:
- блювання вагітних;
- слюнотеча.
2. Пізній гестоз:
- набряки під час вагітності (водянка вагітних);
- гіпертензія вагітних;

- протеінурія вагітних;
- прееклампсія;
- эклампсія;
3. Рідкісні форми гестозу:
- дерматози;
- симфізіопатія и сакроілеопатія;
- гостра жовта дистрофія печінки (гострий жировий гепатоз).

Блювання вагітних – ведучий симптом в клініці – блювання, яке супроводжується нудотою і слюнотечею, що призводить до зневоднення, схуднення, порушення мінерального, білкового, вуглеводного обміну.
Легка форма:
- стан задовільний;
- блювота 2-3 рази на добу після прийому їжі;
- пульс до 90 уд/хв;
- АТ, діурез в нормі, зниження маси тіла нема.

Середньої тяжкості:
1) Блювання до 10 разів на добу;
2) Ознаки зневоднення:
- зменшення маси тіла;
- сухість в роті;
- зниження діурезу;
- зниження АТ;
- прискорення пульсу більше 90 уд/хв;

3) Ознаки порушення обміну (розвиток метаболічного ацидозу):
- запах яблук із рота;
- в сечі – ацетонові тіла;
4) Зміни зі сторони ЦНС: слабкість, апатичність, сонливість.

Надмірне блювання вагітних:
1) блювання більше 10 разів на добу, постійні позиви до блювання;
2) відраза до їжі;
3) ознаки зневоднення і схуднення:
- значне схуднення – шкіра суха, дрябла;
- іноді жовтяниця;
- язик сухий, обкладений білим нальотом;
- пульс – 100-120 уд/хв;
- кількість сечі 200-300 мл на добу.

4) порушення обміну:
- в ан. сечі – циліндри, білок, ацетонові тіла, уробілін;
- в ан. крові – підвищений рівень залишкового азоту, білірубіну;
5) ознаки інтоксикації: підвищення температури, анемія.

Прогностично несприятливі ознаки загального стану:
- підвищення температури;
- жовтяниця;
- тахікардія;
- альбумінурія, циліндроурія.
Ускладнення: гострий жировий гепатоз, кома, смерть, внаслідок ускладнень.

Лікування:
1. Лікувально-охоронний режим.
2. Харчування: прийом їжі 5-6 разів на добу, малими порціями, в теплому вигляді, перший прийом – не вставаючи з ліжка.
3. Медикаментозна терапія:
дія на ЦНС: препарати брома, транквілізатори, аміназин;
для нормалізації обміну – вітамінні комплекси (елевіт - пронаталь, вітрум-пренаталь, прегнавіт); рослинні гепатопротектори (левасил, хофітол);

боротьба зі зневодненням і схудненням: протиблювотні (церукал або метаклопромід); збалансоване парентеральне харчування (берламін - модуляр); інфузійна терапія сольовими розчинами (фізіологічний розчин NaCl, розчин Рінгера); колоїдними (реополіглюкін).

якщо є гіпопротеінемія – білкові препарати (плазма, альбумін).
4. Акупунктура.
5. Плазмофорез. 6. Гомеопатичне лікування.
При відсутності ефекту від лікування – переривання вагітності.

Рідкі форми гестозів.
Дерматози – виникають під час вагітності і зникають після її закінчення. Найбільш частою формою являється свербіж шкіри вагітних. Може з'являтися в різні строки вагітності, супроводжуватися безсонням і роздратуванням.

Диференційна діагностика:
- з цукровим діабетом;
- глистяною інвазією;
- алергічною реакцією на продукти або лікарські препарати.
Лікування: седативні препарати, десенсибілізуюча терапія, антигістамінні препарати, вітаміни групи В, УФО.

Симфізіопатія і сакроілеопатія проявляються черезмірною рухомістю в суглобах (симфізу та крижово-клубового членування) внаслідок надмірного пом'якшення, (збільшення гідрофільності) зв'язкового апарату.
Клініка:
- болі в нижніх кінцівках і кістках таза;
- «вутина» хода;
- болючість при пальпації симфіза, розходження кісток симфіза.
Лікування: вітамін Д, прогестерон.

Гостра жовта дистрофія печінки (гострий жировий гепатоз) – ускладнення тяжкого раннього або пізнього гестозу – призводить до смерті. При цьому печінкові клітини перероджуються (жирове і білкове переродження), різке зменшення розмірів печінки, розвивається жовтяниця, кома.
Лікування неефективно.
Профілактика: переривання вагітності при тяжких формах гестозів.

Пізні гестози
«Чисті» гестози – без ознак у вагітної соматичного захворювання.
«Поєднані» - виникають на фоні соматичних захворювань (гіпертонічної хвороби, пієлонефриту).

«Моносимптомні»: набряки під час вагітності, гіпертензія під час вагітності, протеїнурія під час вагітності.
«Полісимптомні» гестози – прееклампсія, характеризується наявністю основних 3-х симптомів: набряки, гіпертензія, протеїнурія (тріада Цантгемейстера).

Ступені тяжкості пізнього гестозу (наказ МОЗ України № 676 від31.12.2004 г.)
1. Легка форма прееклампсії:
- АТ діастолічний 90-99 мм рт.ст.;
- набряки на нижніх кінцівках;
- протеїнурія до 0,3 г/л.
2. Середня ступінь тяжкості прееклампсії:
- АТ діастолічний 100-109 мм рт.ст.;
- набряки на нижніх кінцівках і передній черевній стінці;
- протеїнурія від 0,3 до 5,0 г/л.

3. Тяжка ступінь прееклампсії:
- АТ діастолічний більше 110 мм рт.ст.;
- генералізовані набряки (анасарка);
- протеінурія більше 5,0 г/л;
- головний біль, порушення зору;
- олігурія.
Діагноз про ступінь тяжкості прееклампсії ставиться по найбільш вираженій клінічній ознаці.

Эклампсія.
Перший період – передсудомний характеризується дрібним посіпуванням м'яз обличчя, пальців рук. Погляд нерухомий, замикання повік, опускання кутів рота. Дихання поверхневе. Тривалість
– 20-30 секунд.
Другий період – тонічних судом. Всі м'язи напружені, тіло вигинається дугою, щелепи зжаті, дихання зупиняється, настає стан непритомності. Пульс не визначається. Тривалість – 10-20 сек.

Третій період – клонічних судом. Періодичне скорочення всіх груп м'язів. Шийні вени напружені, обличчя багрово-синє. В кінці періода з'являється хрипле дихання. Тривалість – 30-60 секунд.
Четвертий період – період розв'язання нападу. Шумне дихання. Піна з рота, іноді закрашена кров'ю. Деякий час жінка непритомна, поступово приходить в себе і не пам'ятає, що з нею трапилось.
Еклампсичний статус – декілька судомних нападів, які слідують один за одним.
Еклампсія без судом – хвора зразу впадає в кому.

HELLP-синдром – тяжка форма пізнього гестозу:
- гемолітична анемія;
- підвищена ферментативна активність печінки (ALT, AST);
- тромбоцитопенія.
Ускладнення пізнього гестозу:
Зі сторони матері:
- передчасне відшаруваня плаценти;
- печінкова недостатність;

- набряк легень;
- внутрішньочерепна кровотеча;
- розрив печінки;
- ДВС-синдром.
Зі сторони плода:
- дистрес плода (гіпоксія);
- затримка внутрішньоутробного розвитку;
- внутрішньоутробна загибель плода.

Принципи лікування пізнього гестозу.
Основні ланцюги патогенезу:
- генералізований спазм периферичних судин;
- гіповолемія;
- метаболічні порушення;
- синдром поліорганної недостатності;
- порушення реологічних якостей крові (в'язкості, агрегаційних якостей крові);
- ДВС-синдром.

Комплексна інтенсивна терапія:
1. Дія на ЦНС:
- лікувально-охоронний режим;
- седуксен, дроперидол, діазепам, наркотичні препарати: віадрил, киснево-закисний наркоз.
2. Ліквідация спазму периферичних судин: эуфілін, но-шпа, папаверин, галідор.
3. Гіпотензивна терапія при діастолічному АТ більше 100: магнію сульфат, пентамін, метилдофа, ніфедипін.

4. Усунення гіповолемії і покращення реологічних якостей крові: інфузійна терапія (розчин Рінгера, фізіологічний розчин NaCl), декстрани (реополіглюкін, реомакродекс).
5. При прояві гіпопротеінемії: білкові препарати– 20% альбумін, плазма (свіжозаморожена – профілактика і лікування ДВС-синдрому).

6. Усунення метаболічних порушень: (стимуляція аеробного окислення): гіпербарічна оксигенація, вітаміни В1, В6, аскорбінова кислота, вітамін Е, кокарбоксилаза.
7. Профілактика респіраторного дистресу плода в пологах: дексаметазон, якщо строк вагітності менше 34 тижнів.

8. Профілактика і лікування ДВС-синдрому: свіжозаморожена плазма, трентал, гордокс.
9. Харчування: їжа, збагачена білками і вітамінами. Сіль і рідину не обмежувати.

Невідкладна допомога:
16 мл 25% магнію сульфата в 34 мл 0,9% розчину хлориду натрію вводять на протязі 15 хвилин в/в.
Доповісти в акушерський стаціонар телефонограмою.
Визвати для госпіталізації реанімобіль або швидку допомогу.

Спостерігати за станом вагітної: вимірювати АТ кожні 20 хв., рахувати ЧСС, спостерігати за частотою дихання (ЧД повинна бути не менше 14 за 1хв.).
Контролювати симптоми тяжкості прееклампсії: головний біль, порушення зору, біль в епігастрії.
При відсутності сульфата магнію, можливе використання діазепаму: 2 мл (10 мг) в/в на протязі 2 хв. в 10 мл 0,9% розчину NaCl.

Невідкладна допомога при розвитку нападу еклампсії:
-Вагітна нетранспортабельна!
-В І періоді – ввести роторозширювач або шпатель, загорнутий марлею (профілактика прикусування язика); ІІ-ІІІ періоди – слідкувати, щоб вагітна не впала з ліжка.

- В період завершення нападу вагітну вкладають на рівну поверхню в положенні на лівому боці, проводять туалет дихальних шляхів (відвинуть вперед нижню щелепу, відкрити рот, слиз видалити марлевою серветкою).

-після відновлення дихання – інгаляція киснем.
-В/в на протязі 2 хвилин ввести: - 2 мл (10 мг) діазепаму в 10 мл 0,9% розчину NaCl; - 16 мл 25% магнію сульфата в 34 мл 0,9% розчину NaCl.
-Доповісти в акушерський стаціонар, викликати реанімобіль.
-Контроль АД, пульсу, частоти дихання.

Тактика ведення вагітності при пізньому гестозі залежить від ступеню тяжкості:
Госпіталізація.
Лікування легкого ступеню тяжкості можливе в умовах денного стаціонару; тяжкого ступеню– в палаті інтенсивної терапії з цілодобовим наглядом медичного персоналу: контроль АТ (кожну годину), аускультація сердцебиття плода через 15 хвилин, аналіз сечі кожні 4 години, контроль діурезу, гемоглобін, гематокрит, тромбоцити, функціональні печінкові проби.

Дострокові пологи при тяжкій прееклампсії на протязі 24 годин: При «незрілій» шийці – кесарів розтин. При «зрілій» шийці – через природні пологові шляхи.
Пологорозв'язання у жінки, яка перенесла еклампсію, проводять негайно, на фоні постійної магнезіальної і гіпотензивної терапії шляхом кесаревого розтину. Якщо напад в ІІ періоді пологів – через природні пологові шляхи.

Реабілітація жінок, які перенесли прееклампсію середнього або тяжкого ступеню і еклампсію:
-Диспансерний нагляд в жіночій консультації на протязі року.
-Патронаж вдома.
-Консультація терапевта (при необхідності і інших спеціалістів – невропатолога, нефролога, окуліста).
-Контроль АТ.
-Аналіз сечі (протеїнурія).
-Аналіз крові: креатинін, білки крові - якщо зберігається гіпертензія.

Профілактика пізнього гестозу
І. Група ризику:
Соціально-побутові фактори:
1.Вік першовагітної менше 18 и більше 30.
2. Шкідливі звички.
3. Проф. шкідливості.
4. Незбалансоване харчування.

Соматичні захворювання:
-Захворювання нирок.
-Захворювання серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, вади серця).
-Хронічні захворювання легень і бронхів.
-Цукровий діабет.
-Ожиріння.

-Акушерсько-гінекологічні фактори:
-Наявність пізнього гестозу в спадковому анамнезі або в попередніх вагітностях.
-Багатоводдя, багатопліддя.
-Анемія вагітних.
-Ізосенсибілізація по резусу або АВО.

Ведення в групі ризику:
-Диспансерний нагляд: 1 раз в 2 тижні до 30 тижнів, 1 раз в тиждень після 30 тижнів. При кожному відвідуванні: вимірювати АТ на обох руках, аналіз сечі, контроль маси.
-Виключення негативних емоцій в побуті і на роботі.

-Раціональне, збалансоване харчування, виключення шкідливих звичок.
-Проведення профілактичного лікування (фітотерапія) прегестоза.
-Прогулянки на свіжому повітрі, нічний сон не менше 10 годин за добу.

Діагностика прегестозу (доклінічна форма пізнього гестозу):
І. Синдром лабільності серцево-судинної системи:
- вимірювання АТ на обох руках.
- функціональні проби: холодова, проба з поворотом (підвищення діастолічного тиску на 20 і більше – проба позитивна).

ІІ. Синдром підвищеної гідрофільності тканин:
- патологічна прибавка маси тіла (більше 400 г за тиждень).
-«Симптом кільця» по Хмілевському.