Ветеринария. Тяжелый пациент

Наш план:
Тепловой удар
Ожоги
Токсикология:
Отравления родентицидами, растениями, лекарствами и прочими химическими веществами
Укусы насекомых и змей
Некоторые особенности работы с пациентом с травмой и в критическом состоянии
Бонус ☺ Тяжелая мама на кесарево сечение
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Тепловой стресс
и тепловой удар
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Тепловой стресс и тепловой удар
Причины:
Влияние окружающей среды
Физиология и патофизиология пациента – злокачественная гипертермия, нарушение дыхания (брахицефалы) и пр.
Что происходит: нарушения кровообращения, гиперкоагуляция, ДВС, стойкое нарушение работы головного мозга (при 41°)
Симптомы:
Гиперемия, гиперсаливация, атаксия, тремор, судороги, коллапс
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Тепловой стресс и тепловой удар
Прогноз:
В зависимости от повреждения мозга, почек, развития ДВС
Маркеры: глюкоза и ее стабильность, лактат
Статистически выживаемость 64% (Plunkett 2013)
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Тепловой стресс и тепловой удар
Рекомендованные анализы и тесты:
Гематокрит, мочевина, глюкоза, электролиты, лактат, газы крови
Время свертываемости крови – Activation coagulation time (в пробирке с 2 мл крови):
ВСК норма для собак 60-110 сек (патология 110-200 и более)
ВСК норма для кошек 50-75 сек (патология 75-120 и более)
Buccal mucosal bleeding time test …
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Bleeding Time Test
Не заменяет коагулограмму, но прост в исполнении и дает большую информацию о ВСК
Buccal Mucosal Bleeding Time – норма 2-4 минуты
Сuticle Bleeding Time – норма 2-8 минуты (травматичный и болезненный)
Применение седации может удлинять ВСК
Но ВСК все равно должно быть до 8 минут. Так же и в случае применения гепаринов.
https://ahdc.vet.cornell.edu/sects/coag/clinical/bleeding.cfm
Snezhana Atanasova 2019

Тепловой стресс и тепловой удар
Терапия:
Не применять погружение в лед и ледяную воду! Повышает риски ДВС
Охлаждение – спреи, мокрые полотенца
Оксигенация
По возможности ЭКГ для пациентов группы риска (гигантские породы собак)
Контроль образования мочи – оптимально 1-2 мл/кг/час, критический минимум 0,5 мл/кг/час
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Тепловой стресс и тепловой удар
Терапия:
Постановка вв катетера – для гигантских собак – 2 доступа
Быстрое введение кристаллоидов комнатной температуры (20-22°) в «шоковых» дозах*
Снижение температуры должно быть плавным! Внимательный мониторинг и остановка агрессиного охлаждения при темпаратуре 39.5°
Введение растворов глюкозы только если это необходимо
Избегать преднизолона, дексаметазона и НПВС!!!
Гепарины – спорно. Если да, то дозы стандартные
Антибиотики – не нужны
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3
Гепарин 100-200 ед/кг пк к.8ч, Эноксапарин – 1,5 мг/кг ПК каждые 6 часов или Фраксипарин 80-150 ед/кг/сутки ???

Ожоги
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Ожоги
Классификация:
1-степень – поверхностные, боль, покраснение
2-степень – вовлечены эпидермис и дерма, боль сильная (!!!), отек
3-степень – вся кожа и подкожные слои, кожа черного цвета и жемчужно-белая, боль не выражена
4-степень – затронуты мышцы и кости
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Ожоги
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3
Прогноз плохой при >20% ожогов 2-3 степени
Также у совсем молодых и пожилых пациентов

30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3
https://veteriankey.com/burns/

Ожоги
Рекомендованные анализы и тесты:
Общий клинический
Общий белок, альбумин (контроль альбумина регулярно до полной грануляции), глюкоза, мочевина, креатинин, электродиты, газы крови
Контроль АД, пульс, ЭКГ
Обезболивание!
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Ожоги
Терапия:
при ожогах 1 степени – охлаждение под прохладной водой (спреи, компрессы) 30 минут
при ожогах 2 степени – инфузия кристаллоидов, синтетические коллоиды избегать!!!
Сначала «шоковая» доза для восстановления гемодинамики
Далее исходя из % ожогов
Собаки - % ожогов * 1-4 мл/кг/сутки
Кошки - % ожогов * 1-3 мл/кг/сутки
при ожогах 3 степени – дополнительно антибиотики, контроль септицемии, ОПП, гипоальбуминемии, контроль питания и калорийности (возможно эзофагостома)
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Ожоги
Терапия:
Контроль диуреза
Обезболивание (особенно ожоги 2 степени):
Опиоиды (хотя бы трамадол, буторфанол или то что доступно_)
Золетил 0,5 мг/кг/час ИПС продленно или Кетамин
Лидокаин 15-50 мкг/кг/мин ИПС длительно
НПВС лучше избегать в период опасности ОПП
Успокоение и упреждение хронической боли – габапентин
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Токсикология
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Токсикология
Отравления:
Родентицидами
Растениями
Лекарствами и прочими химическими веществами
Укусы насекомых и змей
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Отравления антикоагулянтными родентицидами
Типы токсинов:
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Отравления антикоагулянтными родентицидами
Терапия:
«Поиск кровотечений» - внутрилегочные (рентген), интраплевральные (рентген, торакоцентез) и др.
ВСК
Вызывание рвоты
Для кошек - медетомидин в/м 10 мкг/кг, потом атипамезол в/м 25 мкг/кг
Для собак – перекись водорода 3% перорально - 1-5 мл/кг однократно
Активированный уголь – 1 табл./кг каждые 6-8 часов
Витамин К1
Начальная доза 5 мг/кг п/о или п/к
Длительно 3-4 недели 5 мг/кг 1-2 раза в сутки
При отравлении вторым поколением – терапия до 7 недель
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3
Гемоторакс, vetstream.com
Гемомедиастинум, vetpixel.com

Отравления антикоагулянтными родентицидами
Терапия:
Плазма – свежая и замороженная 10-20 мл/кг, скорость 5-10 мл/кг/час
Не вводить фуросемид, преднизолон и пр.
Не применять викасол (К3) – не антидот и сам по себе токсичен
Не вводить синтетические коллоиды – декстраны и ГЭК – возможны эффекты на коагуляцию
При необходимости (значительная анемия) – гемотрансфузия
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Отравления лекарствами

Отравления бытовой химией и пищей

Отравление шоколадом и кофеином
Токсический эффект при дозе теобромина 15-20 мг/кг
Симптомы: рвота, диарея, вялость
Кардиосупрессия и судороги при 50-60 мг/кг
Летальная доза кофеина и теобромина 100-200 мг/кг
Молочный шоколад содержит 1.5 мг/кг
Темный шоколад до 5 мг/кг
Какао порошок до 20 мг/кг
Кофейные зерна до 20 мг/кг
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Отравление растениями
Симптоматическое лечение (гастроэнтерит/судороги/ОПП/кровь)
Вызывание рвоты
Промывание желудка
Смывание с шерсти пыльцы, промывание рта и глаз
Инфузионная терапия
Миндаль, абрикос, вишня/черешня, слива,
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Отравление угарным газом
Опасно в течение 24-72 часов
Поражение дыхательных путей
Влияние на кровь – метгемоглобинемия
Поражение глаз - кератит
Диагностика:
Покраснение слизистых – отравление угарным газом
Цианоз -поражение респираторной системы
Белые слизистые – поражение крови
Терапия:
Симптоматическая
Оксигенция (концентратор) 4-6 часов
«Шоковая» инфузия
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Укусы насекомых (Hymenoptera)
Пчелы – летальность при 20 «ужаливаний»/кг
Осы
Муравьи
Причины смерти:
Гиперсенсетизация, отек ВДП - нарушения дыхания, сосудистый коллапс
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Укусы насекомых (Hymenoptera)
Терапия:
Эпинефрин/Адреналин 0,1-0,5 мл 1:1000 п/к
«Шоковая» инфузия
Антигистаминные – димедрол 1-4 мг/кг в/в, дома можно дать цетиризин (Зодак) 2 мг/кг
Глюкокортикоиды – преднизолон 10 мг/кг в/в, дексаметазон 1-2 мг/кг в/в)
Оксигенация
Интубация (возможно трахеостома) и ИВЛ по необходимости
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Укусы змей для России
Гадюка обыкновенная, Гадюка Никольского
Смертность у людей до 2%
Охотничьи собаки достаточно устойчивые – симптомы легкие и проходят самостоятельно в течение 6 часов
Укусы в области морды и передних конечностей
Отеки, одышка, сонливость
Для других пород собак и кошек – рвота, кровотечения, судороги, смерть
Лечение симптоматическое – инфузии, контроль АД, температуры
Антигистаминные – димедрол до 4 мг/кг в/в, дома можно дать Цетиризин 2 мг/кг в/в; адреналин и ГКС – см. укусы насекомых
Противозмеиная сыворотка
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Укусы змей
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3
Способ применения и дозы
Сыворотку вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно в максимально ранние сроки после укуса змеи.
Вводят 1 лечебную дозу сыворотки независимо от массы тела укушенного.
https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_9811.htm

Еще немного о пациенте с травмой и в критическом состоянии
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Важные моменты
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3
Если пациент не дышит или дыхание агональное, но есть сердцебиение – интубация и ИВЛ (ручная) ЧДД 10 в минуту, дышим пока не задышит сам
Если у пациента нет сердцебиения или ЧСС 20-30 – непрерывный наружный массаж сердца – 100-120 компрессий/минуту, минимум 2 минуты
Если у пациента есть дыхание и сердце, но у него низкое давление (даже пальпаторно) – «шоковая» инфузия
Введение препаратов – это все вторичное!!! Поэтому вв катетер мы ставим только после начала выполнения основной СЛР и главное для инфузионной терапии!
Судороги – наблюдение до 60 секунд, исключить травматизацию, пропофол 6-10 мг/кг до эффекта + кеппра до 50 мг/кг
Кровотечения – первичное – механическая остановка
Иммобилизация
Обезболивание

Алгоритм СЛР
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3
https://drive.google.com/file/d/1O_biqh59WCJixZPjfcknxuKapp_H-Qiq/view?usp=sharing

A CRASH PLAN
Airway – дыхательные пути – внешний осмотр и осмотр ротовой полости
Cardiovascular – пальпация сердечного толчка, аускультация тонов
Respiratory – аускультация дыхательных шумов, исключение пневмоторакса и отека легких
Abdomen – пальпация, выбривание живота для исключения гематомы
Spine – от 1 шейного позвонка до хвостовых
Head – осмотр и пальпация костей черепа, глаза, уши, нос, ротовая полость, зубы и язык. Осмотр глазного дна
Pelvis – внешний и ректальный осмотр
Limbs - конечности – кости, суставы, связки, когти, травма мягких тканей
Arteries/Veins – пальпация пульса на крупных артериях, проверка целостности (!)
Nerves – неврологический осмотр
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 2

«Тяжелая» мама на кесарево сечение
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Тяжелая мама на КС и плоды в гипоксии
Гипотензия мамы, слабость, тяжелая анемичность (белые слизистые)
Тяжелая гипоксия плодов при ЧСС <160
Проверить силу пульса или измерить АД у мамы
В/в катетер
Инфузия кристаллоидов (раствор Рингера, Йоностерил) до 10 мл/кг/час или если нужна «шоковая» (очень осторожно)
Преоксигенация 50-200 мл/кг концентратор + маска
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Гипотензия мамы и гипоксия плодов
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Гипотензия мамы и гипоксия плодов
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Гипотензия мамы и гипоксия плодов
У мам с гипотензией, септицемией и прочими тяжелыми состояниями на КС избегать ЭА, так как она приводит к облигатному снижению АД
Выбор в пользу линейного обезболивания
После эвакуации плодов норадреналин, допамин
Контроль ОКА крови
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Гипоксия новорожденных. Кратко
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Гипоксия новорожденных. Кратко
Брадикардия у неонатов – ПРИЗНАК ГИПОКСИИ!
Аспирация – используем резиновые груши, не трясем!
Обсушиваем – растирание сухими, теплыми полотенцами или марлей
Теплая операционная – 24-26°
Стимуляция дыхания – растирание рефлекторных зон – пах, околопупочная, холка, грудная клетка (каудально? краниально)
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Растирание
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Дополнение. Гиповолемия и «шоковая» инфузия
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3

Дополнение. Вазоконстрикторы
Из вебинара «Вазоконстрикторы и кардиотоники»
30.06.2020
Тяжелый пациент. Серия 3