Внебольничная пневмония

Определение
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов лёгких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Пневмонии чётко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний лёгких неинфекционного происхождения, вызываемых физическими (лучевой пневмонит) или химическими факторами, имеющих аллергическое (эозинофильная пневмония) или сосудистое (инфаркт лёгкого) происхождение.

Определение
Внебольничная пневмония (ВП) – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации) и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Классификация

Классификация

Этиология

Патогенез
аспирация секрета ротоглотки (Str. pneumoniae)
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (C.pneumoniae, Legionella spp.) гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции ( Staphylococcus spp.)
непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки

Диагностика
При повышении Т тела до 38°С и выше без признаков инфекции ВДП в сочетании с жалобами:
на кашель
одышку (ЧД 20/мин и выше),
отделение мокроты (особенно с кровью)
и/или при появлении боли в грудной клетке при глубоком вдохе.
При ОРВИ, если повышенная температура (≥37,5°С):
сохраняется более 4-х суток, сопровождается кашлем с мокротой,
локальными изменениями физикальных данных над легочными полями,
появлением болей в грудной клетке при дыхании,
Симптомами интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, потливость).

Общий анализ крови
Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП!
Высокая вероятность бактериальной инфекции:
лейкоцитоз >10-12×109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%
нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение >20
Неблагоприятные прогностические признаки при ВП:
лейкопения <4×109/л
тромбоцитопения <100×1012/л
гематокрит <30%

Биохимические анализы
Госпитализированным больным ВП рекомендуется:
биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин);
исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови;
Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у пациентов с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%.

Микробиологическая диагностика
Микробиологическая диагностика при ВП включает культуральное исследование:
мокроты и других респираторных образцов (трахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж и др.)
венозной крови,
экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллёзной антигенурии
ПЦР-диагностику для выявления некультивируемых/трудно культивируемых бактериальных возбудителей и респираторных вирусов,
иммуносерологические исследования.
При лечении ВП в амбулаторных условиях микробиологические исследования рутинно не проводятся
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется:
бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ);
микробиологическое исследование образца плевральной жидкости при наличии плеврального выпота и показаний к плевральной пункции

Инструментальная диагностика
Инструментальная диагностика при ВП включает:
лучевые методы исследования (рентгенография, компьютерная томография органов грудной полости)
пульсоксиметрию
ультразвуковые исследования
фибробронхоскопию
электрокардиографическое исследование (ЭКГ).

Клиника
Физикальное обследование:
Отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки
Усиление голосового дрожания и бронхофонии
Укорочение перкуторного звука в области проекции поражения
Изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное)
Появление патологических дыхательных шумов (крепитация, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы)

Клиника
Физикальное обследование
Физикальное обследование:
Отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки
Усиление голосового дрожания и бронхофонии
Укорочение перкуторного звука в области проекции поражения
Изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное)
Появление патологических дыхательных шумов (крепитация, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы)

Сравнительные признаки "типичных" и
"атипичных" пневмоний (по H.Zackon, 2000)

Начало заболевания
- постепенное, иногда в течение нескольких дней, иногда в сопровождении симптомов инфекции верхних и нижних дыхательных путей (ларингит, фарингит, бронхит)
Особенности клиники
- часто субфебрильная температура тела и непродуктивный кашель
Внелегочное поражение
- фарингит
- ларингит
- миалгии
- конъюнктивит
- артралгии
- головная боль
- диарея, диспепсия
Рентгенологические данные
- интерстициальное поражение
- двухстороннее поражение
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

КРИТЕРИИ ТЯЖЁЛОГО ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Критерии тяжести пневмонии у детей

Формулирование диагноза
Внебольничная правосторонняя пневмония в нижней доле (S10), нетяжёлое течение. ДН 0.
Внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония в нижней доле (S8-10), тяжёлое течение. ДН I.
Внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмококковая пневмония в cредней и нижней долях (S 5, 6, 8-10), тяжёлое течение с ПОН и септическим шоком. ОРДС, ОДН II.

PSI – Pneumonia Severity Index
Исследование PORT
PSI – Pneumonia Severity Index
Исследование PORT
Fine et al., 1997

PSI – Pneumonia Severity Index
Исследование PORT
PSI: балльная оценка исхода ВП
Fine et al., 1997

Алгоритм ведения больных с предполагаемым диагнозом «Пневмония»

Критерии госпитализации
Возраст до 6 месяцев жизни
Тяжёлая пневмония
Наличие тяжёлых фоновых заболеваний
Проведение иммуносупрессивной терапии
Отсутствие условий для лечения на дому
Отсутствие ответа на стартовую терапию АБТ в течение 48 часов

Правила антибактериальной терапии
1. Выбор АБП с учетом антимикробной активности (т.е. с учётом знания природной или приобретённой устойчивости ключевых возбудителей заболевания).
2. Введение (приём) первой дозы АБП в первые 4 ч с момента обращения за медицинской помощью.
3. У пациентов с нетяжёлой пневмонией адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных АБП.
4. У больных с нетяжёлой пневмонией отсутствуют различия в эффективности аминопенициллинов, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных ФХ.
5. При более тяжёлом течении заболевания целесообразно начинать терапию с парентеральных АБП. Через 2-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов – переход на пероральное применение АБП до завершения полного курса терапии (ступенчатая терапия).

Факторы риска развития ВП известной этиологии

ЛЕЧЕНИЕ
Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов

ЛЕЧЕНИЕ
Антибактериальная терапия ВП в стационаре
По специальным показаниям

ЛЕЧЕНИЕ
Эмпирическая антибактериальная терапия ТВП
По специальным показаниям

ЛЕЧЕНИЕ
Симптомы и признаки, не являющиеся показанием для продолжения АБТ

Симптоматическая терапия
Инфузионная терапия:
Дезинтоксикационная (глюкоза, физ.р-р, реамбирин)
Эритроцитарная масса
Свежезамороженная плазма
Терапия экспекторантами
Антикоагулянтная терапия
Терапия глюкокортикостероидами
Симптоматическая терапия (НПВС и др.)
Иммунотерапия
Статины
Антисекреторные препараты
Антикоагулянты: всем пациентам с тяжёлой ВП показано назначение парентеральных антикоагулянтов.
Антисекреторные препараты: Всем пациентам с тяжёлой ВП показано назначение антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы) для профилактика “стрессовых” язв.

ПРОФИЛАКТИКА
Вакцинация
С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП с бактериемией у взрослых в РФ используются:
«Пневмо-23» - 23-валентная неконъюгированная вакцина, содержащая очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S.pneumonia и
«Превенар-13» - 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина.