Расспрос, осмотр, пальпация сердечной области. Лекция 6

План лекции
1. Расспрос (жалобы, anamnesis morbi, anamnesis vitae)
2. Осмотр (общий осмотр, осмотр перекардиальной области)
3. Пальпация (верхушечный толчок, сердечный толчок, дрожание грудной клетки)

Жалобы
Боли в грудной клетке
Одышка, удушье
Кашель
Кровохарканье
Отеки
Боли в правом подреберье
Увеличение живота
Сердцебиение, перебои в работе сердца
Головная боль, головокружение

Боли в грудной клетке
Локализация?
Характер?
Иррадиация?
С чем связаны?
Продолжительность?
Чем купируются?

Болевой синдром при ИБС

Болевой синдром при другой патологии сердца
Боли в области сердца, без четкой связи с ФН, колющего, ноющего хар-ра, различной продолжительности (НЦД, кардионевроз, миокардит)
Очень интенсивные с иррадиацией в позвоночник, по ходу аорты (расслаивающая аневризма аорты)
За грудиной, простреливающего хар-ра, усиливающаяся при перемене положения тела, в течение нескольких дней (перикардит)
За рукояткой грудины, постоянного хар-ра, не зависящие от движения, волнения (аортит)

Боли в области сердца м.б. при:
Поражении плевры,
заболеваниях м/р мышц,
заболеваниях м/р нервов,
холецистите,
язвенной болезни,
раке желудка,
диафрагмальной грыже

Синдром левожелудочковой сердечной недостаточности
Инспираторная одышка
Кашель (сухой или с выделением большого кол-ва мокроты розового цвета)
Кровохарканье (миртальные пороки, ТЭЛА)
Удушье (сердечная астма)

Одышка
Причины:
резкое замедление тока крови через альвеолы;
отек межальвеолярной стенки и повышение
ригидности альвеол, что приводит к уменьшению их растяжимости;
нарушение диффузии газов через утолщенную
альвеолярно-капиллярную мембрану.
Все это ведет к уменьшению газообмена в легких и раздражению дыхательного центра.

Кашель
Возникает вследствие длительного застоя крови в легких, набухания слизистой бронхов и раздражения соответствующих кашлевых рецепторов.
Для кардиальной одышки и кашля чрезвычайно характерно усиление (или их появление) в горизонтальном положении больного, при котором усиливается приток крови к правому сердцу, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения кровью.

Удушье
Связано с внезапно наступающей острой левожелудочковой СН, ведущей к интерстициальному или альвеолярному отеку легких.
Для интерстициального отека легких (сердечная
астма) характерны приступообразно наступающее удушье, положение ортопноэ, увеличение или появление в задненижних отделах легких влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов.
Для альвеолярного отека легких, сопровождающегося пропотеванием плазмы в просвет альвеол, а затем попаданием ее в бронхи и трахею, характерны внезапно наступающее удушье, клокочущее дыхание, пенистая розовая мокрота, крупнопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких.

Причины синдрома левожелудочковой СН
Аортальные пороки сердца
Митральная недостаточность
Артериальная гипертензия
Коронарная недостаточность

Синдром правожелудочковой сердечной недостаточности
Отеки (на ногах, в вечернее время)
Боли в правом подреберье
Увеличение живота (асцит)

Синдром правожелудочковой сердечной недостаточности
ПРИЧИНЫ:
Митральные пороки сердца
Недостаточность трехстворчатого клапана
Некоторые врожденные пороки сердца
Эмфизема легких, пневмосклероз

Синдром нарушения ритма
Сердцебиение
Перебои в работе сердца
Чувство замирания, остановки сердца
Кратковременные потери сознания
ПРИЧИНЫ:
Миокардиты
ИБС
Пороки сердца

Синдром повышения АД
Головная боль (преимущественно в затылочной области)
Головокружение
Мелькание «мушек» перед глазами
Носовые кровотечения
Тошнота, рвота
ПРИЧИНЫ:
Гипертоническая болезнь
Симптоматические артериальные гипертонии

Интоксикационный синдром
Повышение температуры тела (от субфебрильной до высокой)
Потливость
Озноб
ПРИЧИНЫ:
Миокардит
Эндокардит
Ревматизм

Суставной синдром
Боли, отечность, гиперемия суставов
Поражение крупных суставов
«Летучесть» болевого синдрома

ANAMNESIS MORBI
Время появления симптомов
Связь с ФН, охлаждением, инфекцией
Динамика развития симптомов
Результаты проводимых исследований

ANAMNESIS VITAE
Перенесенные инфекции (ангина, скарлатина, рожа, сифилис)
Особенности питания
Образ жизни (гиподинамия)
Профессиональные вредности (стрессовые факторы)
Вредные привычки
Отягощенная наследственность
Применение оральных контрацептивов

Осмотр
Общий осмотр
Осмотр области сердца
Осмотр сосудов

Общий осмотр
Вынужденное положение:
- с приподнятым головным концом
- ортопноэ (приступ сердечной астмы)
- положение покоя, с-м «чтения афиш»
(стенокардия)
- сидя, согнувшись вперед (выпотной перикардит)

Общий осмотр
Окраска кожных покровов
- цианоз (центральный, акроцианоз)
- бледность (аортальные пороки) - желтушность кожи и склер
(кардиальный фиброз печени)
- «кофе с молоком» (инфекционный
септический эндокардит)

Общий осмотр («маски»)
Лицо Корвизара (выраженная СН)
Facies mitralis (митральные пороки)
Лицо гипертоника

Нарушение холестеринового обмена
Ксантоматоз – отложение холестерина в коже
Ксантомы
Ксантелазмы

Общий осмотр. Отеки.
Появляются на ногах
В вечернее время
Цианотичные
Плотные

Отеки
Асцит
Гидроторакс
Анасарка

Отеки
Воротник Стокса – при механическом препятствии кровотоку в верхней полой вене (опухоль средостения, аневризма аорты). Отек может распространяться на голову и грудь

Осмотр области сердца
Сердечный горб
Верхушечный толчок
Эпигастральная пульсация (при гипертрофии правого желудочка)
Пульсация во 2-м м/р справа (аневризма восходящей части и дуги аорты)
Пульсация во 2-м м/р слева при расширении легочного ствола (митральный стеноз)
Пульсация в 3-4 м/р слева от грудины (аневризма сердца)

Осмотр сосудов
Резко выступающие и извитые артерии, особенно височные (ГБ, атеросклероз)
«Пляска каротид», с-м Мюссе (недостаточность аортального клапана)
Набухание вен шеи (признак застоя в большом круге кровообращения и повышения ЦВД
Положительный венный пульс (недостаточность трехстворчатого клапана)
Капиллярный пульс Квинке (недостаточность аортального клапана)

Пальпация
Верхушечный толчок
Сердечный толчок
Феномен «кошачьего мурлыканья»

Верхушечный толчок
Локализуется в 5-м м/р на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Образован левым желудочком

Смещение верхушечного толчка
Смещение влево
- в положении на левом боку (на 3-4 см)
- при увеличении ЛЖ (до передней
подмышечной линии)
- при расширении ПЖ
- при наличии выпота или воздуха в
правой плевральной полости
- при наличии плевроперикардиальных спаек слева

Смещение верхушечного толчка
Смещение вправо:
- в положении на правом боку (на 1-1,5 см)
- при наличии плевроперикардиальных
спаек справа
Исчезает :
- при левостороннем экссудативном
плеврите
- при скоплении жидкости в полости
перикарда
Отрицательный (слипчивый перикардит)

Характеристика верхушечного толчка
Ширина (площадь грудной клетки, которая поднимается под ударом верхушки сердца - нормальный (2 см)
- разлитой ( при дилатации ЛЖ, тонкой
грудной стенке, смещении сердца
кпереди опухолью средостения
- ограниченный (ожирение, эмфизема
легких, низкое стояние диафрагмы)

Характеристика верхушечного толчка
Высота – амплитуда колебаний грудной стенки в области верхушки сердца - высокий (ФН, ГЛЖ, лихорадка,
волнение, тиреотоксикоз)
- низкий
Сила – давление, которое оказывает верхушка сердца на пальцы
- усиленный (ГЛЖ)
Резистентность – дает представление о плотности сердечной мышцы.

Сердечный толчок
Пальпируется только при увеличении правого желудочка
Определяется по левому краю грудины у мечевидного отростка

«Кошачье мурлыканье»
(fremissement cataire)
Диастолическое (не совпадает с верхушечным толчком и пульсацией на сонных артериях) – определяется на верхушке сердца при митральном стенозе

«Кошачье мурлыканье»
Систолическое (совпадает с верхушечным толчком и пульсацией на сонных артериях) – определяется во 2-м м/р справа от грудины при аортальном стенозе

Пульс (свойства)
Частота
Напряжение
Наполнение
Величина
Форма
Ритм

Места определения пульса
Методика определения артериального пульса на сонных (а), плечевых (б), бедренных (в), подколенных артериях (г) и артериях стопы (д, е)

Напряжение пульса
Зависит от АД внутри артерии
Определяется давлением пальцем на сосуд до полного прекращения пульсовой волны
Твердый (pulsus durus)
Мягкий (pulsus mollis)

Наполнение пульса
Соответствует колебаниям просвета артерий
Зависит от количества крови в артерии, от общего объема крови
Полный (p. plenus)
Пустой ( p. vacuus)

Величина пульса
Зависит от разницы степени напряжения артерий в момент систолы и диастолы, т.е. от пульсового давления
Большой (p. magnus)
Малый (p. parvus)

Форма пульса
Определяется характером подъема и падения давления внутри артерии во время прохождения пульсовой волны
Быстрый (p. celer) – при недостаточности аортального клапана, тиреотоксикозе
Медленный (p. tardus) – при сужении устья аорты, гипертонии

Pulsus differens
Pulsus differens наблюдается при односто­ронних облитерирующих заболеваниях крупных артерий и при наружной компрессии крупных артериальных сосу­дов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение левого предсердия при митральном стенозе и т. п.).

Дефицит пульса
Дефицит пульса (pulsus deficiens), т. е. разность меж­ду числом сердечных сокращений и частотой пульса, появляется при некоторых нарушениях ритма сердца (мерцательная аритмия, частая экстраси-столия и др.) и свидетельствует о снижении функцио­нальных возможностей сердца.

Литература
Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней.: Учебник.-М.:ГЭОТАР-МЕД, 2011.
Майкл Затурофф. Симптомы внутренних болезней. Пер. с англ. – М., Mosby – Wolfe – Практика, 1997.
Энциклопедия клинического обследования больного: пер. с англ. // М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.