Хирургическое лечение прободной кишечной язвы

ИСТОЧНИКИ
Оригинал статьи
https://emedicine.medscape.com/article/1950689-overview
2

Background
Благодаря успеху терапии в лечении кишечных язв (КЯ), сегодня хирургическое лечение играет очень ограниченную роль, а специфическое хирургическое лечение КЯ было практически заброшено
Уже в 1980-х колличество элективных операций по поводу КЯ упало более чем на 70%
80% оставшихся случаев были неотложными ситуациями

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРЕАЦИИ
Прободение!
Неуспешные попытки проведения гемостаза эндоскопически
Повторные кровотечения несмотря на попытки достигнуть полного гемостаза
4

Теоретические мнения
Многие клиницисты рекомендуют хирургическое лечение уже после второй неуспешной попытки гемостаза
Ряд учений утверждает, что малые перфоративные язвы можно лечить не оперативно, но используют разные критерии «малых» язв и сходятся на общем мнении, что при наличии перитонеальных симптомы должна быть проведена ревизионная лапаротомия
Клинические данные самозакрытия прободных язв малого размера, НО! в отсутствии пневмоперитонеума

Вопреки аргументам предпочтительности консервативного лечения пациентов с прободной язвой, откладывание оперативной инициативы более чес на 12 часов от момента проявлений связано с неблагоприятным исходом!!!

Основные хирургические соображения
Локализация и природа язвы диктуют выбор подходящей хирургической тактики
Большинство авторов рекомендуют обычное ушивание раны по краям с элиминированием сопутствующей инфекции H. pylori или прекращение приём НПВС

Дополнительные хирургические опции для пациентов с рефрактерной или осложнённой язвенной болезнью
Ваготомия и пилоропластика
Ваготомия и антерэктомия с гастродуоденальной реконструкцией (Бильрот I) или гастроеюнальной реконструкцией (Бильрот II)
Высокоселективная ваготомия

Выбор хирургического вмешательства
Гемодинамическая нестабильность
Жизнеугрожающие ситуации и коморбидные состояния
Диаметр перфорации
Длительность симптомов
История хронических пептических изъязвлений

Гемодинамическая нестабильность и грубое интрабдоминальная контаминация
Наиболее безопасным способом закрытия острой передней дуоденальной язвы это использование заплатки Грахама (Graham patch) , используя сальник.
Вокруг перфорации накладываются несколько простых шёлковых швов через всю толщину стенки, а поверх них накладывается сегмент сальника

Пациент стабилен, минимальная интрабдоминальная инвазия
Оперативное вмешательство может дополняться: высокоселективной ваготомией
Дтвольной ваготомией и пилоропластикой
Ваготомией и антерэктомией для передней дуоденальной язвы

Пациент полностью стабилен
Показано полное иссечение язвы с отправкой материала на гистологическое исследование (экспресс исследование замороженного секционного материала) для исключения малигнизации
В случае доброкачественности последней показана дистальная гастерэктомия с восстановлением целостности используя Бильрот I или Бильрот II

Минимально инвазивные подходы
Проспективное, рандомизированное испытание сравнения лапароскопической хирургии и открытой хирургии у пациентов с прободной язвой выявило, что обе эти группы сравнимы по продолжительности операции и частоте осложнений, в то время как лапароскопическая группа имела существенно меньший период пребывания в клинике и длительность посдеперационных болей , а также меньшей частотой послеоперационных раневых инфекций

Предоперационная подготовка
Установка назогастрального зонда, декомпрессия желудка
Постановка катетера Фоллея, контроль диуреза
Постановка центрального венозного катетера Сван-Ганза или его вариантов, проведение интенсивной терапии

Послеоперационный период
Назогастральный зонда может быть удалён на 2-3 сут с постепенным назначением диеты
Пациенты с H. pylori инфекцией должны получать соответствующую А/Б терапию
Пациенты с повышенным уровнем солянй кислоты должны быть дополнительно обследованы на синдром Золингера-Эллисона

Осложнения
Пневмония (30%)
Инфекция операционной раны
Абдоминальный абсцесс
Кардиологические осложнения
Диарея (30% после ваготомии)
Демпинг синдром ( 15% с ваготомие и дренированием)

Факторы риска
Женский пол
Пожилые пациенты
Более 36 ч. От появления клиники до начала лечения
Перфорация более 1 см2
Тяжёлое предоперационное состояние
Нарушение функции почек