Заболевания почек. Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит (ОГН) - острое иммуновоспалительное заболевание с преимущественным поражением клубочкового аппарата обеих почек.
ОГН может развиться в любом возрасте, большинство больных составляют лица до 40 лет.

ОГН различают на:
1) типичный:
с бурным началом,
выраженными почечными и внепочечными симптомами;
2) затяжной:
постепенное развитие симптоматики, медленное нарастание отеков,
малая выраженность АГ,
течение болезни - 6-12 месяцев;
3) развернутый: с триадой симптомов
- отеки,
гипертензия,
мочевой синдром;

4) моносимптомный:
- моносимптомный отечный (без выраженных изменений в моче);
- моносимптомный гипертонический (преимущественно АГ без отеков и выраженных изменений в моче);
- гематурический;
- с изолированным мочевым синдромом
(без внепочечных проявлений);
5) нефротический
(с клинико-лабораторными признаками нефротического синдрома:
1. массивную протеинурию (более 3,0-3,5 г/сут)
2. нарушения белково-липидного обмена (диспротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, липидурия)
3. массивные отеки (вплоть до анасарки)

Этиология.
Заболевание возникает чаще всего после ангин, инфекций верхних дыхательных путей. Важную роль в возникновении гломерулонефрита играет -гемолитический стрептококк группы А.
Возможно возникновение гломерулонефрита под влиянием бактериальных инфекций: пневмонии (стафилококк, пневмококк); других инфекций - дифтерии, малярии, гепатита В.
Возможно развитие гломерулонефрита после введения вакцин и сывороток.
Развитию болезни способствуют переохлаждение, высокая влажность, операции, травмы, физические нагрузки, алкоголь.

Клинические симптомы, течение.
ОГН характеризуется тремя основными симптомами –
отечным,
Гипертоническим
мочевым.

Синдромы ОГН:
1) МОЧЕВОЙ СИНДРОМ, или синдром острого воспаления клубочков, характеризуют следующие признаки:
боли в поясничной области с обеих сторон,
↑↑ температуры тела;
олигурия, красноватый цвет мочи или цвет «мясных помоев» является обязательным и постоянным признаком ОГН (количество эритроцитов 10-15 в поле зрения);
протеинурия (количество белка в моче от 1 до 10 г/л, может быть до 20 г/л и более, высокое содержание белка в моче отмечается в первые 7-10 дней, при позднем исследовании мочи протеинурия чаще бывает невысокой - менее 1 г/л);
цилиндры (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные),
эпителиальные клетки;
↓ клубочковой фильтрации;
Лейкоцитурия;
в крови - лейкоцитоз, ↑ СОЭ;

2) ССС, или ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ синдром характеризуется следующими признаками:
одышкой,
редко кровохарканьем;
АГ, которая наблюдается у 70-90 % больных и в большинстве случаев не достигает высоких цифр,
возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности (СА, отек легких);
брадикардия;
изменение глазного дна - сужение артериол, отек соска зрительного нерва, точечные кровоизлияния;

3) ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ характеризуется следующими признаками:
«бледные» отеки в области лица, век, появляются утром, в тяжелых случаях возможны анасарка, гидроторакс, гидроперикард, асцит.
Прибавка массы тела
за короткое время может достигать 15-20 кг и более, но через 2-3 недели отеки быстро исчезают;

4) ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
головная боль,
тошнотой,
рвотой,
туманом перед глазами,
снижением зрения,
Повышенной психической возбудимостью,
двигательным беспокойством,
снижение слуха,
бессонница.

Крайнее проявление церебрального синдрома - ангиоспастическая энцефалопатия (эклампсия). Основные симптомы эклампсии:
Первыми признаками являются необычная вялость сонливость, затем появляются сильная головная боль, рвота, нарастают отеки, возникает кратковременная потеря зрения, речи, затуманенность сознания, быстрое повышение АД.
Судороги возникают внезапно, иногда после вскрикивания или шумного глубокого вдоха. Вначале это сильные тонические сокращения, которые затем, через 30-90 сек сменяются сильными клоническими судорогами.
Во время приступа судорог дыхание шумное, пульс напряжен, брадикардия, АД повышено, лицо больного цианотично, выражены общие отеки, набухают шейные вены, глаза скашиваются в сторону или закатываются кверху, язык прикушен, изо рта вытекает пена. Диурез понижен.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) - хроническое, длительно протекающее (не менее года), иммунновоспалительное поражение почек, характеризующееся преимущественным вовлечением в процесс клубочкового аппарата и непрерывно прогрессирующее вплоть до развития почечной недостаточности.
Это заболевание заканчивается (иногда спустя многие годы) сморщиванием почек и смертью больных от ХПН.
ХГН может быть как исходом ОГН, так и первично-хроническим, без предшествующей острой атаки.

КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время выделяют 5 вариантов гломерулонефрита:
1) латентный;
2) гематурический;
3) гипертонический;
4) нефротический;
5) смешанный (нефротически- гипертонический).

В каждом из этих вариантов различают два периода:
компенсации и декомпенсации
три основных синдрома:
мочевой,
гипертонический,
Отечный.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Существует также морфологическая классификация (В. В. Серов), в соответствии с которой выделяют следующие типы гломерулонефрита:
1) мезангиальный;
2) мембранозный;
3) минимальные изменения клубочков;
4) фибропластический.

ЛАТЕНТНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ –
самый частый вариант (встречается в 45% случаев).
Проявляется изолированными изменениями мочи:
умеренной протеинурией, гематурией, небольшой лейкоцитурией;
Бывает умеренное ↑ АД.
Течение медленно прогрессирующее.
Больной трудоспособен, но требует постоянного амбулаторного наблюдения.

ГЕМАТУРИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ -относительно редкий вариант болезни (встречается в 5% случаев).
Проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии.
Окончательный диагноз устанавливают в стационаре, где проводится тщательный дифференциальный диагноз с урологической патологией, исключается опухоль.
Течение благоприятное, почечная недостаточность развивается редко.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ - встречается в 20% случаев.
характерно повышение АД и минимальные изменения в моче (незначительные протеинурия и гематурия). АГ хорошо переносится больными, и длительное время при отсутствии отеков больной не обращается к врачу.
Течение благоприятное, напоминает латентную форму ХГН.
Осложнение этого варианта приступы СА как проявление левожелудочковой СН.
Течение этого варианта длительное, но прогрессирующее с обязательным исходом в ХПН.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ - встречается у 25% больных ХГН, протекает с упорными отеками, выраженной протеинурией, снижением диуреза; относительная плотность мочи высокая.
БАК: выраженное ↓ белка (гипопротеинемия), и ↑ холестерина.
Течение умеренно прогрессирующее, но возможно и быстрое прогрессирование с развитием почечной недостаточно.
В таких случаях отеки быстро уменьшаются, ↑↑АД, ↓ относительная плотность мочи вследствие нарушения концентрационной функции почек.

СМЕШАННЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ - Нефротический синдром сочетается с гипертоническим синдромом. Смешанный вариант нефрита отличается неуклонно прогрессирующим течением и быстрым развитием ХПН.

ФАЗЫ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Различают
фазу ремиссии - наблюдается небольшая гематурия, умеренная диспротеинемия и стабилизация АД,
фазу обострения
Выделяют
медленно прогрессирующее (доброкачественное) течение с продолжительностью жизни в среднем 10-15 лет и
быстро прогрессирующее - с частыми обострениями и средней продолжительностью жизни 3-5 лет

ПРИЗНАКИ ОБОСТРЕННИЯ ПРОЦЕССА
Клинические признаки –
нарастание протеинурии,
гематурии,
прогрессирующий нефротический синдром, резкое ↑↑ АГ,
резкое ↓ почечных функции, сопровождающееся олигурией и отеками.
Лабораторные признаки – ↑↑ СОЭ, ↑↑ альфа2-глобулинов, иногда – гамма-глобулинов.

Симптомы, течение.
В течении ХГН выделяют две стадии:
1) почечной компенсации
стадия может быть с выраженным мочевым синдромом, но может долго протекает латентно, проявляясь лишь небольшой протеинурией или гематурией;
2) почечной декомпенсации,
мочевые симптомы могут быть менее значительными;
наблюдается высокая АГ,
Отеки умеренные;
выражены признаки азотемической уремии.

Диагностика
ОАК лейкоцитоз, умеренное ↑ СОЭ, анемия.
БАК повышение уровня мочевины и креатенина, ↓ общего белка, ↑ холестерина.
ОАМ снижение относиетльной плотности мочи, микрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндры- зернистые, восковидные.
Проба Нечипоренко: преобладание эритроцитов.
Проба Зимницкого: ночной диурез больше дневного.

Инструментальные данные
УЗИ - размеры почек нормальны или уменьшены (при ХПН), контуры гладкие, эхогенность диффузно повышена.
Рентгенография ОГК -расширение границ сердца влево (при АГ)
ЭКГ признаки гипертрофии л. ж.
Биопсия почек позволяет уточнить морфологическую форму, активность ХГН, исключить заболевания почек со сходной симптоматикой.

Выделяют следующие клинические формы ХГН.
Нефротическая форма:
слабость,
отсутствие аппетита,
значительно выраженные отеки (возможны гидроторакс, асцит, гидроперикард, анасарка),
АГ(непостоянно);
массивная протеинурия (свыше 4-5 г в сутки),
цилиндрурия;
анемия, ↑ СОЭ.

Гипертоническая форма.
АГ, мочевой синдром мало выражен.
АД 180/100-200/120 мм рт. ст. и может подвергаться большим колебаниям.
Отмечаются:
интенсивные головные боли, головокружения, снижение зрения, туман перед глазами,
боли в области сердца, одышка, сердцебиение, АГ, расширение границ сердца влево,
на ЭКГ - гипертрофия л. ж.,
глазное дно - сужение и извитость артерий, единичные или множественные кровоизлияния, отек соска зрительного нерва,
в моче - небольшая протеинурия микрогематурия, ↓ плотности мочи, снижение клубочковой фильтрации.

Гематурическая форма.
Преобладает:
макрогематурия или значительная и упорная микрогематурия, протеинурия невелика,
АД в норме,
отеков нет или они незначительны.
Болезнь Бурже - гематурический гломерулонефрит с отложением в клубочках иммуноглобулинов А, встречается чаще у молодых мужчин.

Латентная форма.
Проявляется слабо выраженным мочевым синдромом без АГ и отеков.
Самочувствие удовлетворительное,
в моче - протеинурия (не больше 1-2 г в сутки), микрогематурия, небольшая цилиндрурия, тонкие, желтоватые, переплетающиеся нити фибрина, достаточный удельный вес мочи.
Эта форма может иметь очень длительное течение (10-20 лет и более).

Смешанная форма
сочетает признаки нефротической и гипертонической форм.
Все формы ХГН могут периодически давать рецидивы, напоминающие или полностью повторяющие картину первой острой атаки гломерулонефрита.
При обострении любой формы хронического нефрита ↑ СОЭ, уровень в крови α2- и β-глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида.
С развитием ХПН при любой форме хронического нефрита ↑↑ в крови креатинина, мочевины.

Хронический пиелонефрит - инфекционный неспецифический воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим поражением клубочков и сосудов почек. ХПн может быть следствием неизлеченного ОПн.
У большинства больных ХПн возникает в детском возрасте, особенно у девочек.
В последние время чаще отмечаются случаи комбинированного заболевания ХПн и гломерулонефрита.

Этиология
ХПн, как правило, становится следствием перенесенного ОПн. В некоторых случаях больные не помнят атаки ОПн, т.к. он может протекать латентно.
Острый процесс может переходить в хронический из-за ряда причин:
нарушение оттока мочи в связи с наличием конкрементов или сужением мочевыводящих путей;
воспалительные заболевания близко расположенных органов (цистит, простатит, аппендицит);
общие заболевания (СД, ожирение);
Хр. интоксикации (курение, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности);
несвоевременная или неадекватная терапия ОПн.

КЛАССИФИКАЦИЯ
1. По происхождению:
- первичный
- вторичный (на фоне урологического заболевания)
2. По локализации
- односторонний
- тотальный
- двусторонний
- сегментарный
3. Фаза заболевания
- обострение
- ремиссия

4. Активность воспалительного процесса
Фаза активного воспалительного процесса Лейкоцитурия. Бактериурия.
Клетки Штернгеймера-Мальбина
СОЭ выше 12 мм/час
Фаза латентного воспалительного процесса Лейкоцитурия.
Бактериурия.
СОЭ не более 12 мм/час

Фаза ремиссии
Лейкоцитурия отсутствует
Бактериурия отсутствует
Клетки Штернгеймера-Мальбина отсутствуют
СОЭ в пределах нормы

Клиническая картина.
Клинические проявления заболевания весьма многообразны, ХПн может протекать под «маской» другого заболевания.
Выделяют 5 форм ХПн:
латентная;
рецидивирующая;
гипертоническая;
анемическая;
азотемическая.

Для латентной формы ХПн
характерна скудность клинических проявлений.
Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головную боль, реже на повышение температуры до субфебриальных цифр.
У некоторых больных бывает «+» симптом Пастернацкого. Отмечается незначительная протеинурия.
Лейкоцитурия и бактериурия носят перемежающийся характер, полиурия и гипостенурия.

Рецидивирующая форма
ХрПН характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий.
Больных беспокоят постоянные неприятные ощущения в поясничной области,
дизурические явления,
«беспричинное» повышение температуры, которому, как правило, предшествует озноб.

Анемическая форма
характеризуется тем, что в клинической симптоматике болезни преобладает анемический синдром.
Анемия у больных хр. пиелонефритом встречается чаще и более выражена, чем при других заболеваниях почек.
Мочевой синдром скудный и непостоянный.

Гипертоническая форма ХрПН
характеризуется преобладанием в клинической картине заболевания гипертонического синдрома. Больных беспокоят головные боли, головокружения,
нарушения сна,
ГК, боли в области сердца,
одышка.
Мочевой синдром не выражен, носит перемежающийся характер.
Нередко гипертония при хр. пиелонефрите имеет злокачественное течение.

Клинические симптомы
Больных беспокоят: общая слабость, головная боль, снижение аппетита, боли в пояснице постоянного ноющего характера (нередко односторонние), болезненное учащенное мочеиспускание, познабливание и даже ознобы при выраженном обострении, повышение температуры тела.
Также отмечаются бледность, болезненность при пальпации или поколачивании поясничной области (нередко одностороннее), ↑ АД, увеличение левой границы сердца.

МЕТОДЫ ДИАГНОТИКИ
ОАМ: лейкоцитурия, иногда эритроцитурия, протеинурия, снижение плотности мочи;
ОАК: анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ↑ СОЭ;
Проба по Нечипоренко - преобладание лейкоцитурии.
БАК: увеличение сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, креатинина и мочевины (при развитии хр. почечной недостаточности, появление С-реактивного белка.
Проба по Зимницкому - снижение плотности в порциях мочи в течение суток.

Инструментальные исследования.
Обзорная рентгенография области почек: уменьшение размеров почек с обеих сторон или с одной стороны.
Рентгеноурологическое исследование (выделительная или ретроградная пиелография): изменения и деформации чашечно-лоханочной системы.
Хромоциотоскопия: нарушение выделительной функции почек с обеих сторон или с одной стороны.
Радиоизотопное сканирование почек: асимметрия размеров почек, диффузный характер изменений.
УЗИ почек: асимметрия размеров почек, деформация чашечно-лоханочной системы, диффузная акустическая неоднородность паренхимы почек.
рентгенологическое исследование почек изменение размеров почек, деформация чашечек и лоханок, нарушение тонуса мочевыводящих путей;
биопсия почек (активность процесса, воспалительная инфильтрация, степень поражения почечной ткани).