Внутрибольничная инфекция (ВБИ)1

Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций
Синонимы ВБИ-«госпитальная инфекция», «госпитализм», «внутригоспитальная инфекция», «больничная инфекция», «нозокомиальная инфекция», «ятрогенная инфекция», и более конкретные в смысловом отношении «послеоперационная инфекция», «раневая инфекция» и др.

Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) инфекция - это инфекционные осложнения или заболевания, развитие которых связано с инфицированием больного во время пребывания в больничных стационарах или выполнением медицинских манипуляций, вмешательств.

Проблема внутрибольничных инфекций имеет давнюю историю. Еще в XVIII веке в «Началах общей военно-полевой хирургии» Н.И. Пирогов писал: «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и обществ. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм».

Актуальность проблемы ВБИ
1. Повсеместным распространением и высокой частотой выявления. (Так, по данным выборочных исследований ВБИ развиваются у 6-12% всех госпитализированных, в том числе примерно у половины больных они развиваются после оперативных вмешательств.)
2. Распространение ВБИ приводит к увеличению летальности. (ВБИ является причиной смерти около 4-7% госпитализированных больных.)
3. ВБИ увеличивают затраты на лечение и продолжительность пребывания больного в стационаре. (Продолжительность срока госпитализации больных с ВБИ удлиняется в среднем на 5 дней, а у оперированных - на 15-18 дней.)
4. Как правило, все ВБИ характеризуются продолжительным течением, склонностью к хронизации патологического процесса.

Выделяют следующие нозологические формы госпитальной инфекции
все острозаразные инфекционные заболевания, подлежащие обязательному учету и оповещению;
все случаи и формы сепсиса, бактериального шока, развивающиеся после медицинских вмешательств;
все случаи госпитальной инфекции, связанные:
с родами и абортами;
с оперативными вмешательствами;
с инъекциями,
переливанием крови,
гемосорбцией,
использованием аппаратов ИВЛ, АИК;
с эндоскопическими исследованиями, катетеризацией сосудов;
с пищевыми токсикоинфекциями.

Госпитальная инфекция имеет следующие пути контаминации:
аэрозольный;
пищевой (энтеральный)
парэнтеральный.

Этиология ВБИ
В настоящее время описано около 100 нозологических форм ВБИ, этиологически связанных более чем с 200 видами микроорганизмов:
бактерии – 90%;
вирусы, плесневые и дрожжеподобные грибы, простейшие – 10%

Выделяют на две группы:
облигатно-патогенные (ОПМ), на долю которых приходится до 15% всех ВБИ;
условно-патогенные (УПМ) и микробы-оппортунисты, являющиеся причиной 85% ВБИ.

Группа ВБИ облигатно-патогенной природы представлена:
парентеральными вирусными гепатитами (В, С, D)
сальмонеллезы
шигеллезы
ОРЗ, грипп
ВИЧ-инфекция,
герпетическая и ротавирусная инфекции и др.

Развитие эпидемического процесса ВБИ, вызываемых ОПМ, не имеет особенностей в стационаре. Они возникают чаще в результате заноса инфекции в стационар из-вне из-за не соблюдения противоэпидемического режима. Интенсивное распространение связано с социальными особенностями.

Группа ВБИ условно-патогенных микроорганизмов:
стафилококки,
грамотрицательные условно-патогенные бактерии
респираторные вирусы.

К ним относятся представители следующих родов микроорганизмов: Staphylococcus, Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, Citrobacter, Haemophilus, Pseudomonas, Acinetobacter, Bacteroides, Clostridium, Streptococcus, Micoplasma, Pneumocysta, Candida и другие.

Большинство нозоформ ВБИ, вызываемых УПМ, являются полиэтиологичными. Поэтому часто применяется термин «гнойно-септические инфекции».

Для ВБИ, вызываемых УПМ, характерны следующие черты:
непрерывная эволюция возбудителей;
ведущая роль госпитальных штаммов и эковаров;
полиорганный тропизм возбудителей,
обуславливающий многообразие клинических форм;
зависимость этиологической структуры от способа инфицирования,
состояния функции иммунной системы,
локализации патологического процесса,
характера медицинского вмешательства,
возраста больного,
характера нарушения противоэпидемического режима.

Развитие эпидемического процесса ВБИ, вызываемых УПМ, определяется:
особенностями лечебно-диагностического процесса в отделениях различного типа
этиологией
наличием факторов риска

Под госпитальным штаммом следует понимать адаптированный к конкретным условиям стационара возбудитель определенного вида, резистентный к лечебным, дезинфекционным и другим условиям лечебно-профилактического учреждения, вызвавший не менее двух клинически выраженных случаев заболевания у больных или персонала.

Основные характеристики госпитальных штаммов:
множественная устойчивость к антибиотикам,
сниженная чувствительность к антисептикам и физическим факторам,
выраженная гетерогенность и изменчивость популяций,
адаптация к обитанию в больничной среде и приобретение возможности размножаться на объектах внешней среды,
повышенная конкурентная активность, вирулентность, инвазивность и способность к колонизации.

Механизм развития эпидемического процесса
Выделяют эндогенные ВБИ и экзогенные ВБИ.

Эндогенные инфекции - инфекции, развивающиеся без участия факторов передачи - возбудитель первично локализуется в организме пациента.
В этой группе различают:
Инфекции, связанные с микроорганизмами собственной нормальной микрофлоры пациента в результате пассивного проникновения в традиционно стерильные полости при агрессивных медицинских вмешательствах;

Инфекции, связанные с активизацией возбудителей из хронического очага инфекции под воздействием резкого снижения естественного иммунитета в послеоперационном или послеродовом периоде;
Инфекции, связанные с переносом возбудителя из кишечника в кровяное русло;
Инфекции, связанные с декомпенсацией дисбактериоза кишечника.

Экзогенные инфекции
развиваются в результате реализации механизма передачи возбудителя инфекции

Внутрибольничные инфекции относятся к антропонозам, соответственно источником инфекции может быть только человек (больные, медицинский персонал, лица, привлекаемые к уходу за больными, посетители).

Механизм передачи инфекции
Аэрозольный- инфекций дыхательных путей (грипп и другие ОРВИ, стафилококковая, стрептококковая инфекции)
Фекально-оральный- кишечных инфекций вирусной и бактериальной природы.
Контактный- инфекции, обусловленные грамотрицательными бактериями, при стафилококковой и других кишечных инфекциях.
Вертикальный- при вирусном гепатите В, краснухе, листериозе, герпетической инфекции (например, инфекции от больной матери плоду, источниками инфекции могут стать новорожденные дети).

Артифициальный(artificiale–искусственный)
ингаляционный (искусственная вентиляция легких, интубация);
контактный (неинвазивные лечебные и диагностические манипуляции);
энтеральный (фиброгастродуоденоскопия, энтеральное питание);
парентеральный (инвазивные лечебные и диагностические манипуляции)
(ВИЧ, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С и другие).

Факторы риска - это прямые или косвенные причины, способствующие возникновению и распространению инфекций.
Эндогенные
Экзогенные

Эндогенные факторы, или связанные с пациентом:
Пожилой возраст;
тяжесть и длительность основного заболевания;
Ожирение;
Последствия недостаточного питания; гипопротеинемия, анемия, гиповитаминозы,
Сахарный диабет, наличие эндокринной патологии;
Заболевания и методы лечения, снижающие иммунитет; применение стероидных гормонов, цитотоксических препаратов, иммунодепрессантов,
Наличие других инфекций;
Заболевания кожи.

Экзогенные факторы риска, или связанные с лечебно-диагностическим процессом и внешней средой:
Предоперационные факторы: продолжительный предоперационный период; бритье операционного поля; неадекватная антибиотикопрофилактика.
Хирургические факторы: характер оперативного вмешательства (время, прошедшее от госпитализации до операции, продолжительность операции, очередность выполнения операции в операционный день, техника и качество проведения перевязок); вид шовного материала (например, кетгут вызывает воспаление, а также является хорошим питательным субстратом для микроорганизмов),
Факторы окружающей среды: несоответствующая одежда; повышенная активность в операционной; контаминированные антисептики; недостаточная вентиляция; некачественно простерилизованный или продезинфицированный инструментарий.
Характер течения послеоперационного периода.
Квалификация и состояние здоровья персонала

Причины возникновения и распространения ВБИ
Неоправданно широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков и химиопрепаратов, что способствует формированию лекарственноустойчивых микроорганизмов.
Увеличение среди больных «групп риска» развития инфекции:
тяжелые больные, выхаживаемые благодаря достижениям современной медицины;
пожилые больные, что является отражением изменения возрастной структуры населения;
дети раннего возраста, редко выживавшие в прошлом.

Третья группа причин связана с изменением характера оказания медицинской помощи, что приводит к расширению возможностей заноса и циркуляции возбудителей инфекционных заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях. К ним относятся:
создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией,
увеличение числа обращений за медицинской помощью в связи с более внимательным отношением людей к своему здоровью,
использование все более сложной техники для диагностики и лечения,
активизация естественных механизмов и путей передачи возбудителей, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных и медицинского персонала; формирование артифициального механизма передачи;
расширение применения инвазивных вмешательств, способствующих созданию новых «входных ворот» для возбудителей инфекций
нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в стационарах;

Социально-субъективные причины:
незнание персоналом эпидемической ситуации в отделении;
некачественное выполнение персоналом санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;
отсутствие позитивного отношения у некоторых медицинских работников к знаниям и умениям в области больничной гигиены.

Профилактика ВБИ
Профилактика ВБИ требует комплексного подхода и проведения разнообразных мероприятий.
В стационарах различного профиля следует выполнять четыре важнейших требования:
1) свести к минимуму возможность заноса инфекции извне;
2) исключить внутрибольничное заражение;
3) исключить вынос возбудителя за пределы лечебного учреждения;
4) соблюдение правил и принципов асептики и антисептики.

Меры индивидуальной защиты медицинского персонала при инвазивиых процедурах
• Работа в резиновых перчатках, при повышенной опасности заражения — в двух парах перчаток.
• Использование масок, очков, экранов.
• Использование масок при обработке использованной одежды и инструментов.
• Осторожное обращение с острым медицинским инструментарием.
• Не снимать иглу с использованного шприца.
• Хранение использованных острых инструментов в контейнерах.
• Сбор упавших на пол игл магнитом.
• Микротравмы на руках закрывать лейкопластырем, лифузолем или напалечником.

Проблема ВИЧ-инфекции в хирургии
С распространением СПИДа хирургия встала перед рядом новых проблем.
Безусловно признанными путями передачи инфекции является:
прямой контакт при половых сношениях;
через кровь и ее препараты от инфицированных доноров;
через предметы, загрязненные кровью больных СПИДом или вирусоносителей ВИЧ – инфекции при наличии мелких дефектов на коже и слизистых;
вертикальная передача инфекции от матерей, больных СПИДом или вирусоносительниц ВИЧ, а также через грудное молоко – детям.

Профилактика ВИЧ-инфекции в хирургических стационарах.
В хирургических стационарах профилактика ВИЧ-инфекции включает:
выявление вирусоносителей и больных СПИДом (обследованию подлежат все больные, относящиеся к группе риска ВИЧ-инфекции, а также больные, подвергающиеся оперативному лечению и инвазивным методам диагностики);
обследование медицинских работников хирургического стационара 2 раза в год на австралийский антиген, реакцию Вассермана и ВИЧ-антитела;
строгое соблюдение техники безопасности медперсонала и профилактику профессионального заражения ВИЧ-инфекцией,
изменение правил стерилизации инструментария (максимально одноразового использования).

Каждый врач, фельдшер должен помнить о СПИДе и фиксировать внимание на маркерах болезни, собирая жалобы и анамнез болезни, проводя осмотр и объективное обследование при оказании неотложной хирургической помощи, так как больной может не знать что болен или скрывать.

Эпидемиологический надзор за ВБИ
На современном этапе основу эпидемиологического надзора за ВБИ составляет система инфекционного контроля (ИК) за ВБИ внутри стационара. ИК координируется госпитальным эпидемиологом стационара, но ИК является результатом целенаправленной деятельности всех сотрудников стационара.

ИК – система эффективных, организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения госпитальных инфекций, которая базируется на результатах эпидемиологической диагностики.

Стандарты инфекционного контроля:
Структура управления системой ИК; каждый стационар должен иметь комитет по ИК, полномочия которого распространяются на все подразделения службы стационара.
Учет и регистрация госпитальных инфекций; организация эпидемиологического наблюдения. Для этого должны быть разработаны стандартные определения случая ГИ, правильно выбраны методы выявления случаев болезни и корректного расчета показателей.
Микробиологическое обеспечение ИК; организация микробиологической базы данных лаборатории, доступной для каждого сотрудника стационара.
Эпидемиологическая диагностика госпитальных инфекций; приведены требования к эпидемиологической диагностике госпитальных инфекций. Это раздел работы госпитального эпидемиолога.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия; разрабатываются на основании ЭД, те. Особенностях лечебно-диагностического процесса и факторах риска в каждом типе отделения.
Обучение персонала в системе ИК;
Охрана здоровья в системе ИК.

Стратегия борьбы с госпитальными инфекциями включает в первую очередь организацию постоянного эпидемиологического наблюдения, введение в штат госпитального эпидемиолога, разработку и внедрение системы ИК.

Результаты внедрения системы инфекционного контроля:
ежедневное знание об эпидемической ситуации в отделении;
возможность своевременного вмешательства в ситуацию (не дожидаясь вспышки);
уменьшение частоты выделения от пациентов госпитальных штаммов микроорганизмов;
обоснованность применения периоперационной антибиотикопрофилактики;
снижение использования антибиотиков резерва.

Качественный эпидемиологический надзор является важнейшей предпосылкой для рационального планирования и осуществления мер борьбы и профилактики.