Ингаляционная анестезия

Вещества, когда-либо использованные в качестве ингаляционных анестетиков

«Точки приложения» ИА
From: Evers A.S., Maze M. Anesthetic Pharmacology. Churchill Livingstone, 2003

Анальгетики и гипнотики
Хлороформ
Хлорэтил
Трихлорэтилен
Галотан
Метоксифлуран
Энфлуран
Изофлуран
Севофлуран
Десфлуран
Эфир
Закись азота
Циклопропан
Ксенон

Ксенон
вместо
закиси азота?

СЕВОФЛУРАН
Sevorane®, Ultane®
Фторированный эфир
Синтезирован в 1972
Применяется с 1981/1993
«Японский» ингаляционный анестетик
В России – «жидкость для ингаляции»

ДЕCФЛУРАН
Suprane®
Фторированный эфир
Синтезирован в 1970
Применяется с 1992
Нужен специальный испаритель!!!
В России – с октября 2013 года…

ПРЕИМУЩЕСТВА
СЕВОФЛУРАНА
Быстрая динамика и управляемость
Стабильность вегетативных функций
Не сенсибилизирует миокард к КА
«Эффект прекондиционирования»
Можно проводить индукцию у взрослых
Глубина сна хорошо мониторируется
Дозируется «обычным» испарителем

Основной шаг вперед – повышение управляемости анестезии!
Ebert T.J. et al. Anesthesiology 1998; 89: 1524-31

Уникальное преимущество:
Возможна ингаляционная индукция через маску, в том числе у взрослых! Возможность интубировать трахею без релаксантов на самостоятельном дыхании
Идеально для трудных дыхательных путей!
«Ингаляционный болюс»
Методика «8х8»
Тщательно соблюдать технологию!!!

Методика 8х8:
Газоток кислорода 8 л/мин
Концентрация испарителя 8 об.%
Заполнение контура от 40-45 до 90 с
Пару раз опорожнить и заполнить мешок БЕЗ КНОПКИ!
Индукция до засыпания – 2-3 вдоха
Индукция до интубации – 2,5-5 мин

ЛИЧНЫЕ ВПЕЧАТЛЕНИЯ
Чаще – поддержание, реже - индукция
Fi = 0,1 … 2 MAK
«Внешне» трудно отличить от изофлурана, но
Более высокая вегетативная стабильность и
Более быстрое пробуждение
Высокая безопасность

Метаболизм в печени
Участвует 3-5% дозы (Гал: 20%, Изо: 0,2%, Дез: 0,02%!!!)
СYP 2E1–зависимый метаболизм
Индукторы: этанол, изониазид, фенобарбитал
Ингибитор: дисульфирам
Продукты: CO2, F¯ и гексафторизопропанол

Метаболизм в печени

Гексафторизопропанол
Быстро конъюгирует с глюкуронидом
УДФ-глюкуронилтрансфераза
Период полужизни в плазме до 55 ч

Неорганический фторид
Риск повреждения канальцев почек
Уровни достигают 20-50 мкмоль/л
Максимум в пределах 1-2 ч
Возврат к исходному через 24-48 ч
Нет реальных сдвигов функциональных проб!

Реакция с адсорбентом
СО (?), вещества A и B, C, D, E…
Зависит от влажности
Зависит от температуры
Зависит от концентрации
Зависит от газотока
Зависит от адсорбента…
From: Eger E.I. Desflurane (Suprane): a compendium and reference. Nutley N.J. Anaquest, 1993: 1-119

Вещество А (PIFE)
Пентафторизопропенилфторметиловый эфир
Потенциально нефротоксичен
Порог у крыс: 50 p.p.m.×3 ч или 200 p.p.m.×1 ч
Порог у человека: 150-200 p.p.m.
Реальные концентрации ниже в 2-8 раз
5-часовой наркоз при 0,25 л/мин – 20 p.p.m.
Практически – можно игнорировать!

Классификация потоков при ИА
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ПОТОК > 4 л/мин
ВЫСОКИЙ ПОТОК 2-4
СРЕДНИЙ ПОТОК 1-2
НИЗКИЙ ПОТОК 0,5-1
МИНИМАЛЬНЫЙ ПОТОК 0,25-0,5
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ПОТОК 0,25
(Baker A.B. Low flow and closed circuits // Anaesth. Int. Care 1994; 22: 341-342)

«Бесщелочной» адсорбент
LoFloSorb

«Синдром понедельника»
Сухой сорбент + низкий поток – угарный газ, метанол, альдегиды… Профилактика: смена сорбента утром в понедельник или использование бесщелочного сорбента…

Влияние на ЦНС
Сильный гипнотик, слабый анальгетик!
Снижает ЭЭГ-активность (типичный эффект)
Не провоцирует пароксизмальную активность
Повышает ВЧД только при FI>2 MAC

Влияние на систему
внешнего дыхания
Дозис-зависимая депрессия (<2 МАС)
Не раздражает дыхательные пути
Возможен масочный способ
Угнетает феномен von Euler−Liljestrand
Бронходилататор

Снижение сопротивления бронхов
Rooke G.A. et al. Anesthesiology 1997; 86: 1294-99

Влияние на сердечно-сосудистую систему
Почти не влияет на сократимость (<изо-)
Не влияет на МОК
Вазодилатация (<изо-)
Снижение АД связано с падением ОПСС
Не сенсибилизирует миокард к катехоламинам
Феномен “preconditioning”

Влияние на другие
органы и системы
Снижает кровоток в печени и почках
Снижает уровень КФ
Релаксация скелетных мышц (≈ Изо ≈ Энф ≈ Дез > Гал)
Релаксация матки
Может провоцировать злокачественную гипертермию

СЕВОФЛУРАН и ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ (ЗГ)
Может быть триггером ЗГ у свиней1 и у людей2
Са2+-освобождающая активность невысока:
Гал > Метф > Изо > Энф > Сево > Эфир3
Предложен тест с в/м введением свиньям4
Возможно, заменит Гал в тесте in vitro у людей5
1 Shulman M. et al. Anesthesiology 1981, 54(3): 259-60
2 Otsuka H. et al. Anesthesiology 1991, 75(4): 699-701
3 Matsui K. et al. Hiroshima J Med Sci 1991, 40(1): 9-13
4 Schuster F. et al. Anesthesiology 2007, 107(4): 616-20
5 Rosenberg H. et al. Orphanet J Rare Dis 2007, 24(2): 21

http://img.directindustry.com/images_di/photo-g/custom-control-lever-182039.jpg
«ШИРОТА» = безопасность
http://www.gehealthcare.com/usen/anesthesia/images/anlifespprt_tec6plusb_500.jpg
http://www.kentscientific.com/images/customer-images/Products/Penlon020209.jpg
http://www.wpi-europe.com/images/animal_physiology/images/ezsystems/EZWEB_EZ155_729.jpg

Ингаляционная седация
в ОРИТ

Для сравнения:
«идеальный» ингаляционный анестетик
(T.E. Peck, S.A. Hill, M. Williams, 2003; A.S. Evers, D.D. Koblin, 2004)
1. Дает быструю и приятную индукцию
2. Не ограничивает высокие FIO2
3. Глубина хорошо управляема
4. Легко дозируется и измеряется
5. Дешев в изготовлении и не разрушает озон
6. Стабилен при хранении и химически инертен
7. Нет стимулирующей активности
8. Нетоксичен и не действует вне ЦНС
9. Имеет свойства анальгетика

ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ:
насколько мы к ней подготовлены?...

Галотан (1956) 2,36
Энфлуран (1966) 1,9
Изофлуран (1970) 1,43
Севофлуран (1981) 0,65
Деcфлуран (1988) 0,42
Закись азота (1772) 0,47
Ксенон (1898) 0,14
Коэффициент кровь-газ
(коэффициент распределения Ostwald’а, 37°С)

ИНДУКЦИЯ и ВЫХОД тем быстрее,
чем НИЖЕ растворимость анестетика в крови и чем НИЖЕ сердечный выброс
?
?

Так что же такое ИНДУКЦИЯ и ВЫХОД?
?
?
!
!

Итак:
Проблема возрождения ИА – не только в деньгах на аппаратуру, вентиляцию и закупку препаратов!!!
Мы многое забыли, а кое-что новое раньше и не знали!
Нужно не только оснащаться, но и учиться!