Возможны осложнения в послеоперационном периоде у детей разного возраста и их профилактика

УМЕНЬШЕНИЕ РИСКА АНЕСТЕЗИИ
Ребенок должен быть анестезирован в соответствующем месте, соответствующим специалистом и в соответствующее время, с соответствующим оборудованием и мониторингом
(Лекманов А.У., 2005)

ГУМАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНЫ – ПЕРСПЕКТИВА РАЗВИТИЯ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Изменение отношений в системе врач-ребенок-родители
Обеспечение комфортных условий для ребенка на протяжении всех этапов операции и интенсивной терапии
Использование щадящих методов премедикации
Широкое использование однодневного стационара
Применение современных безопасных препаратов и отказ от потенциально опасных средств
Тщательный контроль боли во время и после операции
Ликвидация полипрагмазии
(Лекманов А.У., 2005)

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СНИЖЕНИЯ СМЕРТНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЙ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
1. Улучшение оценки факторов риска (больной-операция- анестезиолог).
2. Использование современных технологий (оборудование для анестезии, адекватный мониторинг).
3. Применение безопасных препаратов.
4. Улучшение тренинга персонала.
5. Продолжительное образование.
(Лекманов А.У., 2005)

ЦЕЛЬ
АНЕСТЕЗИИ
1. Для пациента и его родителей:
- лишить их неприятных переживаний
2. Для хирурга:
- больной неподвижен,
- его мышечный тонус снижен
3. Для анестезиолога:
- адекватность анестезии (компонентность)
- сокращение влияния операции и анестезии на пациента
(Лекманов А.У., 2005)

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Эффективность – максимум желаемого эффекта при минимальных концентрациях
Надежность – гарантия качества анестезии
Безопасность – препараты должны обладать минимальным побочным эффектом
Комфортность для пациента – он не должен испытывать неприятных ощущений
В.В.Лихванцев Агнестезия в малоинвазивной хирургии. М., 2005

ОБУЧЕНИЕ И ПРАКТИКА АНЕСТЕЗИИ В ПЕДИАТРИИ
Уверенность в качестве анестезии в педиатрии;
Что такое практика анестезии в педиатрии?
Где и у кого практиковаться анестезии в педиатрии?
Кто должен обеспечивать анестезию у детей?
Как анестезиологии должны обучаться анестезии в педиатрии?
Где должна проводится анестезия у детей?
(G.A.Gregory. Pediatric Anesthesia. 2003)

УВЕРЕННОСТЬ В КАЧЕСТВЕ АНЕСТЕЗИИ В ПЕДИАТРИИ
Осложнения
Смертность
Cohen M.VM, et.al. Pediatric anesthesia morbidity and mortality in perioperative period.
Anesth Anaig 70:160,1990
Morray JP et.al. Comparison of pediatric and adult anesthesia closed malpractice
Cleims. Anesthesiology 78.461, 1993
Гораздо выше среди
педиатрических контингентов

БЕЗОПАСНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ
J.MORRAY – PEDIATRICS,1999
Смертность от анестезии:
в начале века - 1:1000; 40 лет назад - 1:10000; сейчас - 1:100000
Причина остановок сердца при анестезии в педиатрии: лекарства 37% (галотан – 46%, галотан+в/в – 20%, севофлуран – 4%, в/венные – 18%, м/анестетики – 9%, суксаметоний – 2%), сердечно-сосудистые – 32%, дыхательные – 20%, оборудование – 20%

СЛУЧАИ ОСТАНОВОК СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ

ОСТАНОВКИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
(НА 10 000 АНЕСТЕЗИЙ)
5,4 - Olssen, 1988
3,0 - Tiret, 1988
1,4 - Morey 2000
1,0 - Tay 2001
0,8 - Murat 2004

ОСТАНОВКИ СЕРДЦА ПРИ АНЕСТЕЗИИ
В среднем - 5,4 на 10 000
Дети младше 10 лет – 6,9 на 10000
Дети младше 1 года – 17 на 10000
Смертность при этом – 15%
Olssen and Hallen – Acta anaesth Scand, 1988; 32: 653-657

ПРИЧИНЫ ОСТАНОВОК СЕРДЦА

ВЫВОДЫ ИЗ ИССЛЕДОВАНИЯ РОСА (1) – ОСТАНОВКИ СЕРДЦА
MORRAY ET ALL, ANESTHESIOLOGY, 2000; 93: 6-14
Сообщения из 63 институтов США и Канады (1994– 1998). 40% из них – детские госпитали.
150 остановок сердца у детей связанных с анестезией, из них 5 при РА, из них 4 при КБ

ВЫВОДЫ ИЗ ИССЛЕДОВАНИЯ РОСА (2)
289 случаев за 4 года из которых 52% связаны с анестезией и 8% неопределенной причины
Летальность – 26%
Рассчитанная частота:
1,4+0,45/10 000 в год

ВЫВОДЫ ИЗ ИССЛЕДОВАНИЯ РОСА (3)
37% при индукции и 45% при поддержании
79% - плановая хирургия
33% при ASA 1 или 2
55% у детей до года

ВЫВОДЫ ИЗ ИССЛЕДОВАНИЯ РОСА (4)
Предвестники:
Брадикардия (54%)
Гипотензия (49%)
Отклонения SpO2 (46%)
Невозможность измерить АД (25%)
Отклонения ЕtСО2 (21%)
NB: чаще всего для анестезии – Галотан, но в 2 случаях (4%) – Севофлуран

ВЫВОДЫ ИЗ ИССЛЕДОВАНИЯ РОСА (5)
Главные причины:
Обусловленные медикаментами (37%), связанные с высокими концентрациями Галотана
Сердечно-сосудистые (32%)
Респираторные (20%)
Связанные с оборудованием (7%)
Сочетанные причины (3%)

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ (НА 10 000)
0 – Murat, 2004
0 – Tay, 2001
0,35 – Moray, 2000
0,29 – Auroy, 1997
0,7 - Bonolip, 1995
0,8 - Holzman, 1994
0,25 – Tiret, 1988

ФАКТОРЫ РИСКА ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ
Возраст менее 1 года
ASA IV - V
Неотложная хирургия
Сопутствующие заболевания

ЧТО ТАКОЕ ПРАКТИКА АНЕСТЕЗИИ В ПЕДИАТРИИ?
Чем младше пациент, тем больше выражены различия!

ГДЕ И У КОГО ПРАКТИКОВАТЬСЯ АНЕСТЕЗИИ В ПЕДИАТРИИ?
Большой объем операций за год.
Наличие нескольких операционных по различным профилям хирургии.
Стаж врачей анестезиологов более 10 лет.
Возрастной контингент больных от новорожденных до 18 лет.
Наличие хорошей аппаратуры.
Применение различных видов анестезиологического пособия.
Наличие послеоперационных палат интенсивной. терапии или отделения реанимации.

КТО ДОЛЖЕН ОБЕСПЕЧИВАТЬ АНЕСТЕЗИЮ У ДЕТЕЙ?
Врач-анестезиолог, окончивший 2-х годичную интернатуру по детской анестезиологии.
Врач-анестезиолог, получивший 2-ой сертификат по детской анестезиологии и, имеющий постоянную практику по данной специальности.

КАК АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ДОЛЖНЫ ОБУЧАТЬСЯ АНЕСТЕЗИИ В ПЕДИАТРИИ?
Обучение специалистов по анестезии у детей (через интернатуру).
- согласно программы обучения в интернатуре (2-х годичной), утвержденная МЗ Украины.
Обучение специалистов по анестезии у детей (через специализацию).
- 5 месяцев подготовки (специализация);
- за период специализации врач должен провести наркоз,
не менее чем у 150 детей ;
- не менее чем у 15 новорожденных;
- освоить проведение анестезии при нейрохирургических, лапароскопических и др. хирургических вмешательствах у детей.
- освоить методы регионарной анестезии в педиатрии.

КАК АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ДОЛЖНЫ ОБУЧАТЬСЯ АНЕСТЕЗИИ В ПЕДИАТРИИ?
Обучение анестезиологов общего профиля.
- 5 месяцев подготовки (специализация);
- за период специализации врач должен провести наркоз,
не менее чем у 80 детей в возрасте до 12 лет;
- не менее чем у 10 детей грудного возраста;
- приобретение практического опыта проведения анестезии
при нейрохирургических , лапароскопических и др.
хирургических вмешательствах.
- освоить методы регионарной анестезии в педиатрии.

ГДЕ ДОЛЖНА ПРОВОДИТЬСЯ АНЕСТЕЗИЯ У ДЕТЕЙ?
Наличие подготовленного специалиста по педиатрической анестезиологии.
Наличие оборудования, позволяющее качественно и безопасно провести обезболивание у детей.
Условие!

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
Появление легочных инфильтратов на рентгенограмме после 48 часов с момента начала ИВЛ,
Наличие двух из представленных ниже симптомов:
- температура тела выше 38°С или ниже 36°С;
- лейкоциты выше 10 000/мм³ или ниже
4000/мм³;
- гнойный характер мокроты нижних
дыхательных путей;
- снижение РаО2.
Grossman R.F., Fein A.// Chest.-2000.-V.118 – P.117-181