Кровотечения. Классификация (этиологическая) кровотечений

Классификация (этиологическая) кровотечений
1. Кровотечения во время беременности.
а) в ранних сроках (до 22 нед);
б) в поздних сроках.
2. Кровотечения в родах.
3. Послеродовые кровотечения.
Лекция : Кровотечения 2

Лекция : Кровотечения 2
Причины :
Кровотечений в ранние сроки:
выкидыш;
шеечная беременность.

Лекция : Кровотечения 2
2. В поздние сроки беременности:
• предлежание плаценты;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);
• разрывы матки.

Лекция : Кровотечения 2
3. В родах:
• ПОНРП в 1 и 2 периоде родов;
• приращение плаценты в 3 периоде родов;
• разрыв матки в родах;
• опухоли влагалища, шейки матки, наружных половых органов; И варикозное расширение вен влагалища и тд.

4. В раннем послеродовом периоде:
гипотония матки
атония матки
разрывы матки, шейки матки, влагалища, половых губ
дефекты гемостаза
Лекция : Кровотечения 2

Кровотечения в поздние сроки беременности
Кровянистые выделения в сроке более 22 недель никогда не являются симптомом преждевременных родов, это всегда симптом патологии плаценты
До 22 недель - это может быть симптом угрожающего выкидыша
Лекция : Кровотечения 2

ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
(аномалия расположения плаценты)
плодное яйцо имплантируется в шейке матки
↓
прорастание ворсин хориона через все слои шейки матки вплоть до мышечного и серозного слоя
↓
кровотечения в очень раннем сроке беременности.
Лекция : Кровотечения 2

Лекция : Кровотечения 2
Ps: шейка матки гипертрофированна, бочкообразной формы, имеется выраженный её цианоз; эксцентричное расположение наружного зева; может быть деформация шейки плодным яйцом.
Лечение: экстирпация матки (удаление и тела, и шейки матки), придатки удаляются по показаниям.

В норме плацента расположена в дне матки или на какой-либо стенке матки (лучше на задней),
но нижний край плаценты должен быть выше уровня внутреннего зева на 7 см.
Если он ниже 7 см –низкое расположение плаценты.
Лекция : Кровотечения 2

Лекция : Кровотечения 2
Если край плаценты частично или полностью перекрывает внутренний зев - предлежание плаценты
полностью перекрыт - полное (центральное) предлежание плаценты
не полностью - неполное предлежание плаценты (боковое или краевое).

Лекция : Кровотечения 2

Лекция : Кровотечения 2

Влагалищное исследование
(при развернутой операционной,
в роддоме высокой степени риска!)

Лекция : Кровотечения 2

Лекция : Кровотечения 2

ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
аномалия прикрепления
При нормальном прикреплении плаценты ворсины хориона находятся в функциональном слое эндометрия.
Если ворсины, пройдя весь функциональный слой, прикрепляется к базальной мембране - ложное приращение плаценты.
Если ворсины достигли миометрия, периметрия или брюшной полости - истинное приращение плаценты.
Приращение может быть полным (вся плацента) и неполным (часть плаценты).
Лекция : Кровотечения 2

Патогенез приращения плаценты:
ворсины, развиваясь попадают на рубец и «начинает искать себе другое место»
↓
выходят в миометрий,
а если и там рубец - в брюшную полость.
Основным симптомом приращения плаценты является кровотечение в 3 периоде родов.
Лекция : Кровотечения 2

Тактика врача: определить наличие признаков отделения плаценты.
«Положительные»
↓
способы выделения отделившегося последа
↓
Если признаки отделения «Отрицательные»
↓
Ручное отделение плаценты и выделение последа
↓
если это удаётся –
«ложное» приращение плаценты

Тактика врача:
Если вручную не удаётся удалить плаценту
↓
«истинное»
приращения плаценты
↓
в экстренном порядке
экстирпация матки

Причины:
Атония матки - полное отсутствие сократительной деятельности матки
2. Гипотония матки - матка реагирует на лечебные мероприятия, но сокращения её непродолжительны, вскоре она вновь расслабляется
Кровотечения в послеродовом периоде

1. Отягощённый акушерский анамнез (ОАА, аборты)
2. Гестоз → гипоксия всех тканей, в том числе и матки → снижение сократительной функции миометрия.
3. Задержка частей последа в матке (поэтому обязателен осмотр последа на целостность).
4. Хронические воспалительные заболевания матки.
5. Крупный плод, многоплодие, многоводие.
6. Аномалии родовой деятельности (родоусиление).
Причины гипо- и атонии:

1. Катетеризация мочевого пузыря
2. Наружный массаж матки
3. Внутривенно утеротоники (сокращающие матку средства)
Если это не помогло (кровотечение не останавливается)
то женщине даём наркоз и далее:
Последовательность мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением

4. Ручное обследование полости матки (для определения оставшихся в полости матки долек).
6. Если дольку не нашли - осторожно массаж матки на кулаке
6. Если 6 неэффективно - экстирпация или надвлагалищная ампутация матки

Лекция : Кровотечения 2
8. На время подготовки женщины к операции могут быть применены способы временной остановки кровотечения:
• прижатие абдоминального отдела аорты кулаком

Лекция : Кровотечения 2
клеммирование матки (клеммы по Башкееву, Васильеву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани);
• электростимуляция матки по Чиладзе;
• шов по Лосицкой;

лапаротомия с перевязкой яичниковых сосудов по Цицишвили;
• тампон с эфиром в задний свод влагалища

9. Операция (при массивной кровопотере, геморрагическом шоке, тяжёлом состоянии женщины) может проводится в 3 этапа:
лапаротомия, остановка кровотечения (лигирование, перевязка маточных и яичниковых сосудов);
интенсивная терапия и реанимация;
собственно экстирпация матки.
Лекция : Кровотечения 2

10. Если кровотечение продолжается, то проводится перевязка внутренних подвздошных артерий
Лекция : Кровотечения 2

В борьбе с гипотоническим кровотечением очень важно соблюдать:
последовательность мероприятий,
чёткую организацию работы,
необходима постоянная готовность к оказанию необходимой помощи (в том числе и оперативной)
Лекция : Кровотечения 2

Запомни!
1. Выскабливание матки категорически запрещено.
2. Параллельно акушерской тактике проводится инфузионно-трансфузионная терапия.
3. Тампонада матки не применяется.
4. Холод на низ живота в интермиттирующем режиме (применяется и для профилактики кровотечений), особенно у женщин из групп риска.
Лекция : Кровотечения 2