Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении бесплодия

Методы вспомогательной репродукции на сегодняшний день являются самыми действенными в решении проблемы бесплодия.
Репродуктивные технологии относятся к наиболее стремительно развивающимся отраслям современной медикобиологической науки

Основные процедуры ВРТ
Искусственная инсеминация
Экстракорпоральное оплодотворение
Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ICSI)
Программы криоконсервации гамет, эмбрионов, тканей гонад
Донорские программы
Суррогатное материнство

Искусственная инсеминация
Искусственная инсеминация (ИИ) может быть проведена различными способами: путем введения спермы во влагалище, в цервикальный канал, в полость матки.
Процедура может выполняться как в естественном менструальном цикле, так и с применением индукторов суперовуляции.
Запрещено применение нативной донорской спермы для искусственной инсеминации.
Допускается использование нативной спермы мужа.

Искусственная инсеминация
Процедура проводится через 24-48 часов после индуцированной или естественной овуляции
Сперма сдается за 2 часа до процедуры, затем проводится ее ״обогащение״

Экстракорпоральное оплодотворение
Клинический этап
Стимуляция суперовуляции
Забор яйцеклеток (пункция фолликулов)
Перенос эмбрионов в полость матки
Поддержка лютеиновой фазы цикла
Эмбриологический этап
Подготовка гамет к оплодотворению
Культивирование эмбрионов
Определение оптимальной стадии развития эмбриона для переноса

Стимуляция суперовуляции
Препараты:
Антиэстрогены (кломифена цитрат)
Ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол)
Препараты гонадотропных гормонов
Аналоги ГнРГ (агонисты и антагонисты)
Триггеры овуляции

Действие кломифена цитрата
Механизм действия не до конца понятен
Известно о блокирующем действии на уровне эстрогеновых рецепторов в гипоталамо- гипофизарной системе, в результате которой предполагается усиление секреции ГнРГ, ФСГ, ЛГ

Механизм действия ингибиторов ароматазы
Блокирование ароматазы прерывает отрицательную обратную связь между эстрадиолом ФСГ и ЛГ.
Повышается ЛГ-зависимая продукция адростендиона и ФСГ- зависимая продукция ароматазы

Шприц-ручки для введения гонадотропинов
Тонкая игла (29 G)
Практичный и простой механизм установки дозы
Прозрачный корпус для визуального контроля

Протоколы
стимуляции суперовуляции

Протоколы
стимуляции суперовуляции

Протоколы
стимуляции суперовуляции

Протоколы
стимуляции суперовуляции

Забор яйцеклеток
Проводится через 34-36 часов после введения триггера овуляции
Применяется в/в анестезия
Пункция фолликулов проводится специальной иглой под контролем УЗИ

Пункция фолликулов

Первые дни после оплодотворения

Перенос эмбрионов
в полость матки

Поддержка лютеиновой фазы циклов ВРТ
Множество желтых тел продуцируют надфизиологические концентрации прогестерона в раннюю лютеновую фазу
Резкий подъем и резкий спад уровня продуцируемого прогестерона
Использование агонистов ГнРГ приводит к укорочению лютеиновой фазы цикла.

Осложнения ВРТ
Синдром гиперстимуляции яичников

Осложнения ВРТ
Кровотечение после пункции фолликулов: 0.1-1.3%

Осложнения ВРТ
Инфицирование в результате пункции фолликулов
Внематочная беременность
Многоплодная беременность

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида
Зрелую яйцеклетку удерживают специальной пипеткой
Единичный сперматозоид удерживается и обездвиживается тонкой и острой полой иглой.
Этой же иглой аккуратно прокалывают оболочку яйцеклетки
Сперматозоид вводят в цитоплазму и аккуратно вынимают иглу.

IMSI- инъекция морфологически селектированного сперматозоида
сперматозоиды человека
а- модуляционный контраст х 400
б- модуляционный контраст х 1000
а
б

Тонкоигольная аспирационная биопсия яичка

Криоконсервация эмбрионов, гамет
Сохранение эмбрионов, не использованных в цикле стимуляции овуляции
Выраженная гиперстимуляция, являющаяся противопоказанием к переносу эмбрионов
Использование в донорских программах
В целях сохранения репродуктивного потенциала

Криоконсервация эмбрионов

Криоконсервация эмбрионов
Градиентный программируемый замораживатель
Сосуд для хранения материала

Донорство ооцитов
Показания для проведения ЭКО с использованием донорских ооцитов:
- отсутствие ооцитов, обусловленное естественной менопаузой, синдромом преждевременного истощения яичников, состоянием после овариоэктомии, радио- или химиотерапии, а также аномалиями развития (дисгенезия гонад, синдром Шерешевского—Тернера и др.)
- функциональная неполноценность ооцитов у женщин с наследственными заболеваниями, сцепленными с полом (гемофилия, миодистрофия Дюшенна, Х-сцепленный ихтиоз, перонеальная миотрофия Шарко-Мари-Труссо и др.) - неудачные повторные попытки ЭКО при недостаточном ответе яичников на индукцию суперовуляции, неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности

Программа суррогатного материнства
Показания к «суррогатному» материнству:
-отсутствие матки (врожденное или приобретенное)
-деформация полости или шейки матки при врожденных пороках развития или в результате заболеваний - синехии полости матки, не поддающиеся терапии
-экстрагенитальная и генитальная патология, при которых вынашивание
беременности противопоказано или невозможно
- неудачные повторные попытки ЭКО при неоднократном получении
эмбрионов высокого качества, перенос которых не приводит к наступлению
беременности
«Суррогатными» матерями могут быть:
женщины, добровольно согласившиеся на участие в данной программе
Требования, предъявляемые к «суррогатным» матерям:
- возраст от 20 до 35 лет
- наличие собственного здорового ребенка

ПЕРЕЧЕНЬ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ЭКО
обоим супругам:
анализы крови на RW, Ф-50, HBsAg, HCV (документы о ранее проведенном обследовании и лечении
мужу:
спермограмма, морфология, MAR тест

ПЕРЕЧЕНЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ЭКО
жене:
группа крови и резус-фактор
клинический анализ крови + свертываемость
биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, сахар, общий белок, мочевина)
ФСГ, ЛГ, Е2, Test (на 5-7 день цикла), Prol, Prog (на 19-22 день цикла)
FT4, ТТГ, антитела к ТРО, Тg
анализ крови на антитела к CMV, toxo-, краснухе, ВПГ I/II (IgG, IgM)
мазки на флору и степень чистоты
цитологическое исследование мазков шейки матки (PAP)
посевы на флору, хламидии, микоплазму, уреаплазму
исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпингография /ГСГ/, гистероскопия, диагностическая лапароскопия)
заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности
заключение маммолога, заключение генетика

Оснащение кабинетов стимуляции овуляции
Ультразвуковой аппарат с вагинальным датчиком (желательно наличие цветного допплеровского картирования)