bd4r

Определение
Холелитиаз, желчнокамен-ная болезнь (калькулез жел-чевыводящих
путей) – бо-
лезнь, вызыва-
емая образова-
нием камней в
желчевыводя-
щей системе.

Статистика
В последние десятилетия отмечается зна-чительный рост больных с холелитиазом. В развитых странах эта «болезнь бога-тых» становится социальной проблемой. Таким образом холелитиаз становится ключевой за-
дачей гастро-
энтерологии.
Знание его
клинических
нюансов необ-
ходимо хирур-
гам и терапев-
там.

Статистика
Около 10% населения мира являются носителями камней. У женщин холели-тиаз встречается в 3-5 раз чаще, чем у мужчин. Желчные камни редки у де-тей, но с каждой последующей дека-дой жизни они встречаются все чаще. У людей в возрасте 70 лет и старше камни находятся в 50% аутопсий. У значительного числа людей камни бессимптомны. Истинная частота этого заболевания неизвестна.

Анатомия и физиология желчных путей
Желчные пути представлены системой протоков, по которым желчь экскре-
тируется из пе-
чени и желчно-
го пузыря в две-
надцатиперст-
ную кишку.
Выделяются
интра- и экстра-
печеночные
желчные протоки.

Печеночные дольки и балки
Желчные капилляры прохо-
дят между печеночными
дольками и балками. Со-
единяясь между собой, ка-
пилляры образуют ампу-
лы. Из них следуют пре-
капилляры, которые рас-
полагаются между доль-
ками. Из них выделяются
прекапилляры, идущие
между дольками. Мелкие
и средние трубочки, со-
единяясь, дают начало
внутрипеченочным желч-
ным протокам.

Анатомия желчных путей
Множество внутри-
печеночных
протоков
соединяются
и образуют
два печеноч-
ных протока –
правый и левый
(ducti hepatici
dexter et
sinister).

Анатомия желчных путей
Последние выходят
из печени и соединя-
ются между собой,
образуя общий пече-
ночный проток (d. he-
paticus communis). Его
длина от 2 до 10 см (более
часто 2,5-3,5 см), диаметр –
0,3-0,7 см (более часто 0,5
см). Общий печеночный проток проходит в lig. hepatoduodenale перед воротной веной (2 по-русски) и пересекает ее слева направо.

Анатомия и физиология желчных путей
Желчный пузырь (vesica fellea) располагается в выемке правой доли пече-
ни. Он имеет бульбообраз-
ную или коническую фор-
му. Длина его 7-9 см, диа-
метр - 2,5-3 см. Емкость пу-
зыря в среднем 40-70 см3.
Он разделяется на дно, тело и узкую
часть - шейку. Последняя переходит в
пузырный проток. Пузырь покрыт брюши-ной со всех сторон, кроме части, которая прилежит к печени.

Гартманнов карман
Большое значение для хирур-гов имеет Гарт-маннов карман

Анатомия и физиология желчных путей
Редко встреча-
ется полностью
внутрибрю-
шинное поло-
жение пузыря
(на брыжейке).
Нечасто встречается полностью внутрипеченочное положение.

Анатомия и физиология желчных путей
L.Aschoff выде-
лил в желчном
пузыре 5 слоев:
слизистый, мы-
шечный, наружный фиб-
розный, субсерозный
и серозный. В
слизистой оболочке к окружающей среде, проникая через серозную оболочку, идут ходы Люшка (Luschka).

Сфинктеры желчного пузыря
На слизистой оболочке шейки желчного пузыря имеется спираль-ная связка (valvula Heisteri), идущая до пузырного
протока. Слизи-
стая оболочка
пузыря наиболее
развита в области
шейки, где она образует образование, похо-
жее на сфинктер
(Люткенса).

Кровоснабжение
Желчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии (a. cystica),
ветви пра-
вой пече-
ночной ар-
терии. Вены
впадают в
воротную, за-
тем в печеночные вены.

Анатомия и физиология желчных путей
Отток лимфы происходит в регио-нарные лимфоузлы портальных борозд и области большого дуо-денального сосочка. После впаде-ния пузырного протока в печеноч-ный начинается общий желчный проток (d. сholedochus). Его длина от 2 до 12 см, диаметр 0,5-0,7 см (в среднем 0,65 см).

Ductus choledochus (общий желчный проток)
Разделяется на
4 части. Pars
supraduode-
nalis - выше
дуоденум.
Длина его
0,3-3,2 см. Он
проходит в свободном крае lig. hepatoduodenale правее воротной вены.

Ductus choledochus (общий желчный проток)
Вторая часть
общего желч-
ного протока
pars retro-
duodenalis –
1,5-2 см. Он
проходит позади верхней части duodenum правее воротной вены.

Анатомия и физиология желчных путей
В печеночно-двенадцати-перстной связке, помимо холедоха, имеются воротная вена, печеночная артерия, лимфатические протоки и узлы, нервные образования. Под свободным краем связ-ки находится Винслово от-верстие (foramen epiploi-cum).

Ductus choledochus (общий желчный проток)
Третья часть холедоха проходит позади поджелудочной железы и нисходящей
части duodenum
- pars retropan-
-creatica –
2,5-3 см.

Ductus choledochus (общий желчный проток)
1
Четвертая часть, pars intramuralis, идет через ткань pancreas. Её длина 1,3-1,8 см. Она проникает
через заднюю
стенку нисходящей
части двенадцати-
перстной кишки и
впадает в большой
дуоденальный
сосочек (Фатеров).

Большой дуоденальный сосочек
Ампула (ampulla hepatopancreatica) представляет общий вход для желчно-го и панкреатического протоков. Иногда они впадают
порознь. Обратите
внимание на массу
сфинктеров, из них
особенно важен
общий сфинктер
(R.Oddi, 1887).

большой дуоденальный сосочек
Имеются отдельные
сфинктеры,
независимые
для панкреати-
ческого
и желчного
протока,
дистальнее –
общий

Анатомия и физиология желчных путей
Желчные пути иннервируются из ветвей печеночного сплетения. В печеночно-двенадцатиперстной связке, кроме общего желчного протока, медиально и кзади, прохо-дит воротная вена.
Медиально и кпереди
от холедоха проходит
печеночная артерия.
Куда направлен
указатель?

Сальниковая сумка

вопрос
Как выполнить временную оста-новку кровотече-ния из печени и желчного пузыря?

Прием Прингла

Анатомия и физиология желчных путей
Условно треугольник Кало ограничива-ется общим печеночным, пузырным протоками и нижним краем печени (или пузырной артерии). Пузырная артерия всегда
находится
в пределах
этого
треуголь-
ника.
Это ключ
к ее поиску
во время
операции.

Жёлчь
Одной из важных функций печени являет-ся секреция желчи. Это не простая фильт-рация, а активный процесс, сопровождаю-щийся потреблением энергии. Желчь секретируется непрерывно. В течение дня образуется 700-1200 мл. Тем не менее, в двенадцатиперстную кишку она выделяет-ся периодически. Этот процесс регулирует-ся нервной системой, а также обменом ве-ществ. В одном литре желчи 975 г воды и 25 г сухого остатка. В желчном пузыре происходит частичное поглощение воды, поэтому концентрация желчи увеличива-ется там в 5-10 раз.

Жёлчь
Жёлчь – водный раствор электролитов и органичес-ких веществ. В основном это желчные кислоты, которые вместе с холестерином и фосфолипидами образуют мицеллы. Кроме того, в ней есть желчные пигменты, муцин, минеральные соли и прочие вещества.

Этиология и патогенез
Холелитиаз известен с глу-
бокой древности. Желчные
камни использовались для
гаданий и украшений.
Клавдий Гален, Андрей
Везалий находили камни во
время вскрытий. Камни встречаются у лошадей,
свиней, коров, обезьян и
других животных.

Этиология и патогенез
Среди различных теорий развития камней утверди-лись три причины их образования: инфекция, застой желчи, нарушения метаболизма.

Желчные камни
Структура желчных камней много-образна: холестерин, билирубин, желчные кислоты, волокна, глико-протеиды, различные соли, каль-ций, и т.д. Большинство желчных камней по составу смешанные. Но основные элементы – холестерин и желчные пигменты. По их преобладанию выделяют камни холестериновые и пигментные.

жёлчные камни
У женщин чаще образуются холестериновые камни. Они имеют сферическую или овальную форму, диаметром 5-15 мм. Также они содержат пигмент и известь. Они светлые и чаще находятся в желчном пузыре. Чисто пигментные камни, как правило, небольшие, хрупкие, на разрезе черного цвета. Их структура гомогенна и они могут быть не только в пузыре, но и в протоках.

жёлчные камни
холестериновые пигментные

жёлчные камни
Термин «холестерин» (синоним – холестерол) исходит из греческих слов: сhоlе - жёлчь и stereos – плот-ный, твердый. Большая часть холе-стерина синтезируется в печени и кишечнике. В составе жёлчи он попадает в двенадцатиперстную кишку, где всасывается его большая часть. Желчные кислоты синтези-руются из холестерина в печени и выделяются с жёлчью в форме двух первичных кислот – желчной и хенодезоксихолевой.

жёлчные камни
Важным достижением является учение о литогенности жёлчи. Это относится к жёлчи, насыщенной холестерином. Более часто такая желчь сочетается с ожирением. Фосфолипиды синтезируются печенью и в основном содержат лецитин. Избыток холестерина в жёлчи приводит к его выпадению в осадок и началу образования конкрементов в желчном пузыре.

Индекс литогенности жёлчи

клиника
Выделяют различные клинические формы. К ним относятся: латентная, хроническая диспептическая, хрони-ческая болевая, желчные колики, хро-ническая рецидивирующая, и другие. Латентная форма относится к немым или скрытым. Определённое число носителей камней в желчном пузыре не имеет никаких жалоб. Тем не менее, эти больные должны быть обследованы. Латентный период может длиться много лет, в том числе до смерти от других причин.

клиника
Диспептические формы желчнокамен-ной болезни связаны с функциональны-ми расстройствами деятельности желу-дочно-кишечного тракта. Больные отмечают чувство тяжести в эпигастрии, изжогу, отрыжку, метеоризм и неустой-чивый стул. Эти расстройства чаще отмечаются после приема жирной, жареной или острой пищи. Хроническая болевая форма - без резко выраженных болевых приступов. Боли чаще возника-ют после нарушения диеты, носят ною-щий характер и локализуются в области правого подреберья или эпигастральной области.

клиника
Жёлчная колика и хроническая рецидивиру-ющая форма являются наиболее типичными картинами желчнокаменной болезни. Если приступ печёночной (жёлчной) колики за-канчивается воспалительным процессом, развивается острый калькулезный холецис-тит. Тогда повышается температура тела, увеличивается и прощупывается болезнен-ный желчный пузырь, изменяется картина белой крови. В случаях, когда болевой синдром проходит самостоятельно или под воздействием лекарственных препаратов, воспаление в желчном пузыре не развивает-ся, то можно говорить о прошедшей печёноч-ной колике.

Жёлчная (печеночная) колика
Клиническая картина печеночной коли-ки характерна. Как правило, внезапно, без предвестников появляется болевой приступ в правом подреберье и эпигаст-рии. Боль очень сильная, колющая, при-нимающая резкий приступообразный характер. Пациенты стонут, кричат, не могут найти удобного положения в по-стели, которое облегчило бы их стра-дания. Боль может отдавать в правую лопатку, подлопаточную область, плечо, шею, челюсть, лобную область, правый глаз.

Жёлчная (печёночная) колика
Иногда боль иррадии-рует в область сердца, напоминая или прово-цируя приступ стено-кардии. Синдром полу-чил название холецис-то-коронарного или желчно-кардиального синдрома.

Жёлчная (печеночная) колика
Иногда приступ колики сопровожда-ется многократной рвотой. Печеночная колика может быть вызвана приемом жирной пищи, пряностей и острых приправ, резким физическим движени-ем, сотрясением мозга или работой в наклонном положении. Тем не менее, довольно часто атака возникает в покое и ночью. Длительность колики от нескольких минут до многих часов. При осмотре пациента во время колик нередко отмечается некоторое вздутие живота. При пальпации брюшная стенка может быть напряженной.

Жёлчная (печёночная) колика
Возможна болезненность при пальпа-ции в правом подреберье. В этот пери-од обследование пациента неудобно, так как он не может принять спокой-ное положение. Обычно отмечается тахикардия, однако время от времени наблюдается брадикардия. Нередко регистрируются расстройства сердеч-ного ритма, чаще в виде желудочко-вых экстрасистол. Часто после купиро-вания приступа печёночной колики пациенты чувствуют себя здоровыми.

Жёлчная (печеночная) колика
Боль при печеночной коли-ке обусловлена спазмом мышц стенки желчного пу-зыря в результате попадания конкремента в шейку или пузырный проток. Колика может быть также следст-вием движения конкремента в холедохе и повышением давления во вне- и внутрипе-чёночных желчных прото-ках. Чаще всего приступ ко-лики заканчивается без раз-вития острого холецистита.

осложнения
Одно из ослож-
нений колики
острый каль-
кулезный хо-
лецистит с
развитием уг-
розы перфо-
рации желч-
ного пузыря и перитонита

осложнения
Другое осложнение желчно-
каменной бо-
лезни – разви-
тие гнойного вос-
паления желчных
протоков (холан-
гит). Причиной холангита является конкремент, который закупоривает просвет общего желчного протока в области фатерова сосочка. В холангита выделяют три основных признака: незначительная желтуха, гектическая температура тела с ознобами, увеличение печени.

осложнения
Необходимо подчеркнуть, что при холан-гите довольно часто отмечается обесцве-ченный (ахоличный) кал. Общее состояние значительно ухудшается в связи с резко выраженными явлениями интоксикации. Лихорадка сопровождается заметными размахами. Медленно прогрессирует желтуха и одновременно увеличивается печень. Отмечается кожный зуд. Может быть замечены боль, рвота, общая слабость и анорексия. Нередко пальпируется увеличенный желчный пузырь. В крови повышается содержание билирубина, холестерина, желчных кислот, фосфоли-пидов и щелочной фосфатазы.

осложнения
Мелкие конкременты могут проскаль-зывать в двенадцатиперстную кишку. Иногда камень из фатерова сосочка мо-жет отойти в просвет холедоха. Таким образом, желтуха исчезает. В такой ситу-ации используется термин "плавающий" камень. Через какой-то промежуток вре-мени, когда конкремент снова закроет выход из холедоха, желтуха повторяется. Если обтурация продолжается, присое-диняется инфекция, развиваются абс-цессы печени, выраженная печеночная недостаточность, сепсис или билиарный цирроз печени

осложнения
Жёлчная колика
Хронический холецистит
Острый холецистит
Перфорация жёлчного пузыря
Перитонит
Холангит
Абсцессы печени
Плавающий камень - повторные желтухи
Сепсис
Билиарный цирроз
Внутренние свищи
Желчнокаменная непроходимость Наружные свищи

Методы исследования (перед операцией)
-обзорная рентгенография
-пероральная холецистография
-внутривенная холеграфия
-инфузионная холеграфия
-УЗИ
-КТ
-МРТ
-РХПГ

Обзорная рентгенография

пероральная холецистография

Внутривенная холеграфия

инфузионная холеграфия

Ретроградная холангиопанкреатография

Лечебная тактика
В настоящее время установлено, что кон-кременты в желчном пузыре - показание к его удалению. Ведь при скрыто текущем холелитиазе первый приступ колики может закончиться острым деструктивным холе-циститом. Особенно это опасно в пожилом возрасте. Противопоказанием к заплани-рованной операции являются только серь-ёзные сопутствующие заболевания. Основ-ной операцией настоящего времени явля-ется лапароскопическая холецистэктомия. Результат «золотого стандарта», т.е. нуле-вую летальность, можно получить только при плановых операциях у людей без серьезных сопутствующих заболеваний.

Лечебная тактика
Предпринимались неодно-кратные попытки растворе-ния конкрементов различ-ными веществами (урсо-фальк, хенодесоксихолевая кислота, гепарин, и др.).
Применяется экстракорпо-ральная ударно-волновая ультразвуковая литотрипсия

Острый холецистит
Холецистит: chole + kystis) – воспаление желчного пузыря. В структуре больных группы «Острый живот», острый холецистит занимает 2-3 место после острого аппендицита и острого панкреатита

Острый холецистит
Около 95% наблюдений ост-рого холецистита связано с конкрементами. Бескамен-ный острый холецистит сос-тавит не более 5%. Причи-ны: застой желчи (механи-ческие, функциональные, эндокринные), дивертикулы, дуоденостаз.

Причины острого холецистита
Механические причины: камень, отек и т.д.
Функциональные: дисфункция вегетативной нервной системы, сенсибилизация, повышение внутрибрюшного давления.
Эндокринные - дефицит кишеч-ных гормонов: холецистокинина, панкреозимина, секретина и др. Недостаток этих гормонов ведет к атонии желчного пузыря с застоем желчи.

Химический фактор
Химический
фактор свя-
зан с реф-
люксом
панкреати-
ческого сока
или содержи-
мого двенадцатиперстной киш-ки в желчный пузырь и после-дующим развитием инфекции.

Инфекция
Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями: энте-рогенным (рефлюкс из кишечника), ге-матогенным и лим-фогенным.

Причины
Необходимо учитывать атеросклеротические изменения сосудов, питающих желчный пузырь, особенно у больных пожилого и старческого возраста. У них быстро развивается гангрена желчного пузыря.

Причины механической желтухи

Классификация острого холецистита
(V.S.Savelev, 1986)
катаральный
флегмонозный
гангренозный
осложнения
околопузырный инфильтрат
околопузырный абсцесс
перфорация желчного пузыря
перитонит
механическая желтуха
холангит
наружные и внутренние желчные свищи
острый панкреатит

Клиника
Клиническая картина разнообразна, имеет четко выраженный фазовый ха-рактер и зависит от формы воспаления. Как правило, острый холецистит начи-нается внезапно. В то же время может начаться обострение хронического холе-цистита. Чаще болеют люди в возрасте 50 лет и старше, женщины. Тем не ме-нее, в последние годы отмечается повы-шение заболеваемости мужчин. Часто развитию острых воспалительных изме-нений в желчном пузыре предшествует печеночная колика.

Клиника
Ведущий клинический признак острого холецистита – сильная постоянная боль в правом подреберье, часто связанная с болью в эпигастрии. Боль часто ирради-ирует в правую лопатку и плечо. Во время болезни боль распространяется по площади. Иногда боли иррадиируют в область сердца (желчно-кардиальный синдром). Также есть тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения. Температура тела повышается. Общее состояние больных зависит от тяжести основного и сопутствующих заболеваний.

Клиника
При развитии деструктивных процессов в желчном пузыре нарастает интоксикация, которая характеризуется ухудшением об-щего состояния. Тахикардия нарастает. При пальпации мышц живота в правом подреберье определяется болезненность. Нередко пальпируется интенсивно болез-ненный, увеличенный желчный пузырь. При одновременном нарушении прохо-димости общего желчного протока может развиваться холангит, что сопровождается развитием желтухи.

Клиника
При деструктивных формах определяется симптом Щет-кина-Блюмберга в правом подреберье

Клиника
Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании ребром ладони по правой
ребер-
ной дуге

Симптомы Кера, Мерфи, Образцова
Боль при
глубокой
пальпации
правого
подреберья
на вдохе

Прощупывается увеличенный желчный пузырь
1 2 3
Болезненный(-) (-)(+)
Желтуха (+) (-)(-)
Правильный номер:
Острый холецистит ?
Хронический холецистит
(водянка желчного пузыря) ?
Рак головки поджелудочной железы
(симптом Курвуазье) ?

Лабораторные исследования
В анализе крови опреде-ляются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и ускоренная СОЭ. В крови повышается активность ферментов: аминотрансфераз, альдолазы, щелочной фосфатазы.

Специальные исследования
Ультразвуковое исследова-ние сейчас стало методом выбора диагностики острого холецистита и его осложне-ний. С помощью современ-ной ультразвуковой аппара-туры можно решить практи-чески все диагностические проблемы острого холецис-тита.

Специальные исследования
УЗИ желчевыводящих путей обладает высокой степенью информативности и имеет несомненные преимущества перед другими методами исследования. Прежде всего, это неинвазивный способ, который прост в исполнении и требует небольших затрат времени. УЗИ может применяться в чрезвычай-ных ситуациях, независимо от тяжести состояния больных. Это исследование не имеет осложнений и может легко быть повторено в динамике.

Специальные исследования
Золотой стандарт – КТ и МРТ

Специальные исследования
Среди инструментальных методов диагностики острого холецистита ведущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию, при котором можно оценить стенку желчного пузыря, ее утолщение и расслоение, конкременты в его просвете, экссудат в подпеченочном пространстве.

Эмфизематозный холецистит

Специальные исследования
Из инвазивных методов иссле-дования большое распростра-нение получила лапароскопия, позволяющая визуально оце-нить характер морфологичес-ких изменений в желчном пу-зыре. Этот метод может быть использован в качестве лечеб-ной процедуры в сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дренированием.

Лечение
Диагноз острого холецистита является показанием для гос-питализации в хирургическое отделение. Показанием к не-медленной операции, кото-рая проводится в первые 2-3 часов с момента госпитализа-ции, являются гангренозный холецистит, перфорация, перитонит.

Лечение
Во всех случаях проводится интенсив-ная предоперационная подготовка. Показанием к срочной операции, ко-торая проводится в сроки от 24 до 48 часов с момента поступления в стацио-нар, является отсутствие эффекта от консервативного лечения при сохране-нии выраженных местных перитоне-альных явлений и признаков интокси-кации. При снижении интоксикации и уменьшении местных проявлений пе-ритонита проводится консервативное лечение. Если это возможно, операция проводится в плановом порядке.

Лечение
Консервативное лечение включает в себя: голод в течение 2-3 дней, холод (пузырь со льдом) на правое подре-берье, введение спазмолитиков и ане-стетиков (желательно не наркотичес-ких). Коррекция объема циркулирую-щей крови (ОЦК) осуществляется пу-тем парентерального введения раст-воров электролитов и белков. Прово-дят дезинтоксикационную терапию. Вводятся антибактериальные препа-раты. Ожидается лечение, направлен-ное на коррекцию нарушенных функ-ций организма.

Лечение
К настоящему времени, благодаря исполь-зованию пункционных санаций и дрена-жа желчного пузыря под ультразвуковым, а также лапароскопическим контролем, число больных, оперированных по неотложным показаниям, значительно снизилось. Особенно это касается людей пожилого и старческого возраста. Как показывает практика, всегда можно остановить приступ острого холецистита декомпрессией желчного пузыря под контролем УЗИ, что снимает показания для срочной операции. Необходимо помнить, что эти декомпрессивные действия возможны до развития некроза стенки желчного пузыря.

Лечение
При остром холецистите, ослож-ненном механической желтухой и камнями холедоха, производится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с па-пиллотомией и удалением камней. В необходимых случаях проводит-ся пункция и санация желчного пузыря. Таким образом устраняет-ся механическая желтуха и острый процесс в желчном пузыре. В дальнейшем холецистэктомия проводится в плановом порядке.

Лечение
В настоящее время при остром холецисти-те основным доступом является лапаро-скопический. При тяжелом деструктив-ном холецистите выбор доступа не опреде-лен, обстоятельства диктуют только одну операцию – экстренную холецистэктомию. Для проведения лапароскопической холе-цистэктомии в этих условиях требуется квалифицированный хирург, который в случае необходимости может перейти к традиционной холецистэктомии. Опти-мальный оперативный доступ к желчному пузырю – верхняя срединная лапаротомия. Она обеспечивает адекватную санацию брюшной полости.

Лечебная тактика
Получить эффект «золо-того стандарта холецист-эктомии" (термин амери-канских авторов), т.е. ну-левую летальность, мож-но только после плано-вых операций, у людей без серьезных сопутст-вующих заболеваний.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лечение
Удаление желчного пузыря можно начать от шейки или ото дна. Удаление от шейки обеспечивает начальное пересечения и перевязку пузырного протока и пузырной артерии. После этого желчный пузырь выделяется из ложа печени. Это считает-ся наиболее рациональным для преду-преждения попадания конкрементов в общий желчный проток. В то же время, удаление желчного пузыря ото дна прово-дится тогда, когда в области шейки желч-ного пузыря и печеночно-двенадцати-перстной связки есть выраженный ин-фильтрат. Для молодых хирургов, кото-рые могут оказаться в сложном положе-нии, нужно знать об этих методах.

Холецистэктомия от шейки (ретроградно)

Холецистэктомия ото дна (антеградно)

Мини-холецистэктомия

Мини-холецистэктомия

Холецистэктомия, холедохолитотомия

Лечение
При невозможности точно дифференци-ровать элементы печеночной связки мож-но открыть желчный пузырь в области дна и санировать его содержимое. Потом в его просвет можно ввести указательный палец и постепенно выделять пузырный проток и пузырную артерию из инфильтрата. Необ-ходимо помнить, что при определенных условиях можно ограничиться холецисто-стомией. Особенно это касается пациен-тов, находящихся в крайне тяжелом состо-янии. Некоторые хирурги отказались от оперативной холецистэктомии в пользу чрескожной микрохолецистэктомии под контролем УЗИ.

Лечение
Тем не менее, полностью надеяться на холецистостомию невозможно. При сочетании острого деструктивного хо-лецистита с гнойным холангитом и хо-ледохолитиазом после холецистэкто-мии требуется холедохотомия. Тогда осуществляется его санация и конкре-менты (холедохолитотомия) удаляются. Особые трудности возникают при патологических изменениях в боль-шом дуоденальном сосочке. При ущемлении камня в сосочке возника-ют трудности удаления конкрементов через просвет холедоха.

Лечение
Тогда приходится прибегнуть к транс-дуоденальной папиллосфинктерото-мии, которая в условиях гнойного холангита небезопасна. Сейчас в этих ситуациях в послеоперационном пери-оде проводится ЭПСТ и конкременты удаляются. Тогда необходима холедо-хотомия, особенно в условиях гнойно-го холангита, обязательно наружное дренирование. Билиодигестивные ана-стомозы в условиях острого холангита чреваты серьезными осложнениями.

Лечение
Есть несколько способов наружного дренирования общего желчного про-тока: через культю пузырного прото-ка по Холстеду-Пиковскому, Т-образ-ный дренаж по Керу. Также обяза-тельно дренировать подпеченочное пространство. В заключение этого раздела еще раз подчеркнем, что во многом решает диагностические во-просы УЗИ. Применение пункцион-ной техники, микрохоледохостомия и санация под контролем УЗИ позволя-ют резко сократить количество сроч-ных операций.

Лечение
Особенно это касается больных пожилого и старческого возрас-та с серьезными сопутствую-щими заболеваниями. Примене-ние ЭПСТ и эндоскопического удаления камней из холедоха во многом решает проблему лече-ния механической желтухи калькулезной этиологии и у большинства больных преду-предить острый холецистит.