Заболевания молочной железы. Роль лечащего врача

Анатомия молочной железы
Кожный покров
Жировая ткань
Железистая ткань
Соединительная ткань
Сосуды
Составные элементы

Анатомия молочной железы
Тело молочной железы
“хвост”
Комплекс соска
ТОПОГРАФИЯ

Анатомия молочной железы
10 – 20 молочных протоков
Через протоки отводится содержимое из долей
Доля содержит 20 – 40 долек
Долька содержит 10 – 100 альвеол
ЖЕЛЕЗА

Анатомия молочной железы
Фасция Camper
Фасция большой грудной мышцы
Соединительнотканные тяжи (Cooper’s Ligaments)
Поддержка молочной железы на фасциях

Анатомия молочной железы
АРТЕРИАЛЬНАЯ СЕТЬ
Внутренняя грудная артерия
Латеральная грудная артерия
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СЕТЬ
Лимфоотток
Уровни лимфатических узлов
СОСУДИСТАЯ СЕТЬ

Анатомия молочной железы
Уровень I – расположены латерально по отношению к малой грудной мышце
Уровень II – расположены в глубине по отношению к малой грудной мышце
Уровень III – расположены медиально по отношению к малой грудной мышце
УРОВНИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Локализация рака молочной железы

Составные части программы скрининга
Клиническое обследование
Самообследование молочной железы (BSE)
Маммография

Обследование молочной железы
ОСМОТР
Форма молочной железы
Положение руки
ПАЛЬПАЦИЯ
Молочной железы
Лимфатических узлов
в положении сидя

Обследование молочной железы
Положение
Пальпация
Выделения
в положении лежа

Заболевания молочной железы
Доброкачесвенное 88%
Злокачественное 12%
Выделения из соска – 432 больных

Выделения из соска
Галакторея
Внутрипротоковая папиллома
Расширение молочных протоков
Карцинома

Рекомендации по скринингу
Клиническое обследование молочной железы

Рекомендации по скринингу
Самообследование молочной железы (BSE)
Рекомендуется проводить ежемесячно для всех женщин старше 20 лет

Заболевания молочной железы
МАММОГРАФИЯ
В двух проекциях
Увеличение
УЗИ
Инструментальные методы исследования

Карцинома
Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии.
2-ое издание.
New York, New York: Thieme Inc; 1985:91.

Комедокарцинома
Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии.
2-ое издание.
New York, New York: Thieme Inc; 1985:168

Протоковая карцинома
Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии. 2-ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985:169

Рак молочной железы
Скрининговая маммография

Абсолютные показания
для биопсии молочной железы
Биопсия любого подозрительного пальпируемого образования.
Биопсия любого подозрительного участка, видимого на маммограмме, но не выявляемого при пальпации

Опухоль молочной железы предполагается, что доброкачественная

у 50 – 80% женщин
Этиология
Диагностика
Лечение
Фиброзно-кистозные изменения

Фиброзно-кистозные изменения
Диагностика
Пальпация
Маммография
УЗИ
Пункционная биопсия
Биопсия

Фиброзно-кистозные изменения
Пероральные контрацептивные средства
Ограничение употребления метилксантинов
Ограничение употребления никотина
Витамин E
Гормональная терапия
Бромокриптин
Лечение

Фиброзно-кистозные изменения
Степень пролиферативных изменений
Непрогнозируемый
Риск заболевания раком

Пролиферативные заболевания молочной железы
Риск заболевания раком

Склерозивные изменения
Фиброзно-кистозные изменения
Микроскопические, неправильной формы
Изменения похожи на обызвествления
Диагноз: тонкоигольная биопсия (FNA)
Лечение: иссечение

Гиперплазия молочной железы (кистозный фиброаденоматоз с протоковой пролиферацией эпителия)
Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии.
2-ое издание.
New York, New York: Thieme Inc; 1985 :106

Аденома
Возраст: 20 – 30 лет
Группы
Тубулярная
Аденома лактации
Диагноз: тонкоигольная биопсия
Лечение: Наблюдение, иссечение

Фиброаденолипома
Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии.
2-ое издание.
New York, New York: Thieme Inc; 1985 :25

Липома
Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии.
2-ое издание.
New York, New York: Thieme Inc; 1985 :21

Фиброаденома
Возраст 20 – 49 лет
Плотная, безболезненная
С обеих сторон 15 – 25%
Диагноз: тонкоигольная биопсия (FNA)
Лечение: Наблюдение, иссечение

Фиброаденома
Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии.
2-ое издание.
New York, New York: Thieme Inc; 1985 :200

Листовидная опухоль
Возраст: 30 – 55 лет
Медленный рост
Эпителиальная и стромальная
в 10% саркома
Диагноз: тонкоигольная биопсия (FNA)
Лечение: иссечение

Листовидная кистозная саркома
Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии. 2-ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985:63

Внутрипротоковая папиллома
Возраст: 45 – 50 лет
Кровянистые выделения
С одной стороны, малых размеров
Лечение: иссечение
Риск заболевания раком: низкий, множественные поражения

Внутрипротоковый папилломатоз
Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии. 2-ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985:192

Внутрипротоковый папилломатоз
Табар Л, Дин П. Учебный атлас по маммографии. 2-ое издание. New York, New York: Thieme Inc; 1985:48

Эктазия протоков молочной железы
Возраст: предклимактерический
С обеих сторон
Липкие, густые выделения зеленого цвета
Диагноз: медицинское обследование
Лечение: антибиотики, иссечение
Риск возникновения рака: низкий

Статистика рака молочной железы по США, 2000 г.
182,800 новых случаев среди женщин
40,800 летальных исходов среди женщин
Каждая восьмая женщина подвержена риску возникновения рака молочной железы на всем периоде жизни
Greenlee et al, CA Cancer J Clin 2000, 50:7-33

Частота случаев заболевания раком в 1998 г.
Cancer Facts and Figures – ACS, 1998

Рак молочной железы
Выживаемость в течение 5 лет (1989-95 гг.)
Greenlee et al, CA Cancer J Clin 2000, 50:7-33

Рак молочной железы
Количество регистрируемых случаев заболевания раком стабилизировалось с 1987 г.
Уровень смертности стабилизировался или снижается
Пятилетняя выживаемость для локализованной формы заболевания повысилась

Статистическое распределение симптомов рака молочной железы
(744 обследованных)
Процент
Опухоль мол. железы с отсутств. симптомов
Болезнен. опухоль молочной железы
Выделения из соска
Втяжение соска
Экземати-зация соска
Подмы-шечный лимфати-ческий узел
Отсутствие выраженной систематики

Рак молочной железы
Половая активность
Количество родов
Менструация
Социально-экономическое положение
Раса
Диета
Вес тела
ФАКТОРЫ РИСКА

Оценка риска заболеванием раком молочной железы
Модифицированная модель Гейла
Возраст
Семейный анамнез рака молочной железы
Возраст при первых удачных родах, если применимо
Количество биопсий молочной железы
Анамнез нетипичной гиперплазии
Возраст при первой менструации
Раса

Семейный анамнез рака молочной железы

Рак молочной железы
Факторы риска
*источник: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancer. 1997; 350-1047.

Рак молочной железы
Ранняя беременность
Удаление яичников
Физические упражнения
Избегать употребления спиртных напитков
СНИЖЕННЫЙ РИСК

Химическая структура эстрадиола и отдельных селективных модуляторов эстрогенных рецепторов (SERM)

Схема проспективного рандомизированного исследования (BCPT)
Рандомизация
n = 13,388
Женщины из группы высокого риска
(риск за 5-летний период ≥ 1.66% или возраста старше 60 лет)
Тамоксифен
5 лет
n = 6681
Плацебо
5 лет
n = 6707
Источник: Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1998; 90:1371-1388.

Цели проспективного рандомизированного обследования (BCPT)
Основная задача
Частота встречаемости заболевания инвазивным раком молочной железы
Второстепенные задачи
Уровень смертности при заболевании раком молочной железы
Частота встречаемости ССЗ
Частота встречаемости переломов костей
Источник Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1998. 90:1371-1388

Результаты исследования BCPT Инвазивный рак молочной железы

Результаты исследования BCPT: Инвазивный рак молочной железы на основании предыдущей патологии
*Not statistically significant
Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1998;90:1371-1388
Количество случаев
Лобулярная карционома
IN SITU
Атипичная гиперрлазия
Анализ
Плацебо
Тамоксифен

Побочные эффекты при длительном использовании тамоксифена:
программа NSABP P-1
Источник Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1998; 90:1371-1388.
на 1000 женщин/год
плацебо
тамоксифен

Рак эндометрия матки:
программа NSABP P-1
Источник: Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1998; 90:1371-1388.
Кол-во случаев 1000/лет
Плацебо
Тамоксифен
Количество
Плацебо
Тамоксифен
Случай

Индекс качества жизни по исследованию BCPT: Зарегистрированная симптоматика за каждые 36 месяцев
1.19
65
78
Приступообразное ощущение жара
1.22
55
67
Ночное потоотделение
1.23
38
47
Зуд в промежности
1.45
15
21
Холодное потоотделение
1.60
34
55
Влагалищные выделения
Плацебо
Тамоксифен
Симптомы
Коэф. риска
%
Все возрастные группы
Day et al. J Clin Oncol 1999. 17(9):2659-2669

Источник: Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1998; 90:1371-1388.
Результаты исследования BCPT: Совокупный коэффициент инвазивного рака молочной железы

Дальнейшие исследования
У женщин в постклимактерическом периоде с остеопорозом
(n = 7704)
ралоксифен
60 мг/день
ралоксифен
120 мг/день
Cummings SR et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 1998;17-2a
плацебо

Ралоксифен и исследования, направленные на предупреждение развития рака молочной железы
Дальнейшие исследования
Риск развития рака молочной железы не уточненный в начале исследования
70% снижение за 33 месяца
9 исследований – 10,575 больных
Последующее наблюдение = 40 месяцев в среднем
67 случаев заболевания раком молочной железы
55% снижение при относительном риске

Карцинома
Л. Табар, П. Дин Учебный атлас по маммографии.
2-ое издание.
New York, New York: Thieme Inc; 1985: :95

Рак молочной железы
Оценка
Анамнез и данные медицинского обследования
Рентгенография грудной клетки
Сканирование костей
Лабораторные методы исследования
Классификация злокачественных опухолей
СТАДИИ

Рак молочной железы
Хирургическое лечение
Лучевая терапия
Химиотерапия
Гормональная терапия
ЛЕЧЕНИЕ

Рак молочной железы
In SITU
Локализация
Размер опухоли
Размер молочной железы
Возраст больной
Предпочтение больной
Маммографический снимок
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рак молочной железы
Сохранение молочной железы
Лампэктомия
Удаление пораженных л/у
Усовершенствованная радикальная мастэктомия и иссечение папиллярных узлов
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рак молочной железы
Размер
Лимфатические узлы
Стадия
Этап
Плоидность
Фаза S
Некроз
Препарат HER-2/neu
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Рак молочной железы
Предклимактерический период – Химиотерапия
Постклимактерический период – Гормональная терапия
Адъювантная терапия

Рак молочной железы
Схема лечения
Циклофосфан, метотрексат, фторурацил (CMF)
Циклофосфан, адриамицин, фторурацил (CAF)
Адриамицин, циклофосфан (AC)
6 – 12 циклов
Химиотерапия

Рак молочной железы
Все типы хирургического лечения с целью сохранения молочной железы
Больные с высокой степенью риска
Когда
После курса химиотерапии
В середине курса химиотерапии
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Рак молочной железы
Тамоксифен в течение 5 лет
Все больные
Удаление яичников
ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ