Заболевания органов пищеварения у детей

Семиотика заболеваний ЖКТ у детей. Боли в животе
Могут быть связаны с приемом пищи или возникать независимо от еды. В зависимости от времени возникновения различают ранние и поздние боли в животе.
Ранние боли, появляющиеся во время еды или в течение ближайшего получаса, наблюдаются при эзофагитах и гастритах. Эквивалентом ранних болей является чувство быстрого насыщения во время еды.
Поздние боли свойственны антральному гастриту, дуодениту, гастродуодениту и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Чередование периодов болевых ощущений и хорошего самочувствия, а также возникновение и усиление болей в весенне-осенний период нередко отмечаются у больных язвенной болезнью.
Боли в животе

Диспепсические расстройства
К диспепсическим расстройствам относятся:
нарушения стула (диарея, запор)
рвота
срыгивание
тошнота
изжога
отрыжка

Диарея
Учащенное опорожнение кишечника с изменением характера стула (от кашицеобразного до водянистого).
Наблюдается при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях. Аллергическая, неврогенная, гастрогенная, при заболеваниях поджелудочной железы, при недостаточности некоторых ферментов кишечника (дисахаридозы), при гормональных нарушениях (тиреотоксикоз, сахарный диабет).
В первую очередь при диареи выясняется частота дефекаций.

Признаки диареи
1) Консистенция кала:
кашицеобразный (воды немного)
жидкий (среднее количество воды)
водянистый (вода преобладает)
2) запах:
- зловонный (дизентерия, брюшной тиф)
- без запаха (холера)

Признаки диареи
3) цвет:
- белый - холера
- серо-глинистый - вирусный гепатит (болезнь Боткина)
- зеленый - дизентерия, сальмонеллез
- цвет гороха - брюшной тиф
- черный - кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок), такой стул называется мелена

4) примеси:
- свежая кровь красного цвета - из нижнего отдела кишечника
- прожилки крови (сгустки бордового цвета) - дизентерия
- слизь - энтероколит, дизентерия, сальмонеллез
Признаки диареи

Полифекалия
Значительное увеличение суточного количества испражнений - это характерный признак синдрома мальабсорбции.

Запор
Отсутствие дефекации в течение 24 ч.
Причины:
механические препятствия в кишечнике
скопление кала в расширенных или удлиненных отрезках кишки
паралич перистальтики
нарушение акта дефекации из-за трещин прямой кишки

Склонность детей грудного возраста к запорам объясняется относительно большой длиной кишечника.
Причины запора в раннем возрасте: нарушение диеты (излишек белков, недостаток овощей и фруктов).
Хронические запоры - симптом болезни Гиршпрунга (мегаколон или долихоколон) - аномалии развития толстого кишечника.
Запор

Рвота
Рвота - частый симптом у детей. Чем моложе ребенок, тем легче она возникает. Это явление обусловлено слабым развитием мускулатуры кардиального отдела и дна желудка и относительно мощным мышечным слоем его пилорической части.
Разновидностью рвоты является срыгивание, которое в отличие от других видов рвоты возникает у ребенка легко, без усилия, без напряжения брюшного пресса и изменения общего состояния.
Рвота фонтаном у детей первых месяцев жизни наблюдается при пилоростенозе.

Диспепсические расстройства
Тошнота - неприятное ощущение давления в подложечной области, нередко сопровождается слабостью, слюнотечением, иногда холодным потом.
Изжога - один из самых частых клинических симптомов при заболеваниях пищевода, желудка (признак гиперацидного гастрита) и гепатобилиарной системы.

Отрыжка
Отрыжка - выход газа из желудка в полость рта (пустая отрыжка) или газа вместе с пищевой кашицей (отрыжка пищей). Частые отрыжки у грудных детей отмечаются при заглатывании воздуха (аэрофагия).
Тухлая отрыжка возникает в результате процессов гниения и характерна для стеноза привратника, гастрита.
Отрыжка с резко кислым вкусом (обжигающим) отмечается при повышенной кислотности (язвенная болезнь, гастрит).
Отрыжка с примесью горечи указывает на забрасывание желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок (зияние привратника, заболевание печени, желчных путей).

Методы исследования желудка
Функционального состояния (кислотообразующая функция)
Фракционное исследование желудочного сока
Исследование кислотности (рН - метрия)
Моторная функция
Рентгенография с барием
Электрогастрография
Морфологическое исследование желудка: Макроскопическое (рентгенография, ФГДС) Микроскопическое (гистология)
Микрокристалоскопия слюны

ЭГДС
Метод позволяет осуществить визуальную оценку слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, состояние сфинктеров, дает возможность взятия биопсийного материала для морфологических и гистохимических тканевых исследований.

ЭГДС
оценивает
поражение слизистой (атрофия, воспаление, язвы);
проходимость желудка, пищевода;
присутствие рубцов, сужений, стриктур;
образования (рак, полипы);
характер гастрита
наличие и степень рефлюкса;
наличие дивертикул (выпячиваний ткани желудка).

Методы диагностики HP
Инвазивные
Бактериологический метод (материал – биоптат слизистой желудка или 12-ти перстной кишки)
Гистологический метод (материал – биоптат слизистой желудка или 12-ти перстной кишки)
Уреазный тест (материал – биоптат слизистой желудка или 12-ти перстной кишки)
Молекулярный метод (материал – биоптат слизистой желудка или 12-ти перстной кишки, желудочный сок)
Неинвазивные
Дыхательный уреазный тест(материал – выдыхаемый воздух пациента, после приема мочевины меченной изотопами углерода: С13, С14)
Молекулярный метод(материал – зубной налет, копрофильтраты)
Серологические методы(материал – сыворотка крови)

Методы исследования билиарной системы:
Биохимическое исследования крови (протеинограмма, коагулограмма, метаболизм липидов, пигментный обмен)
Изучение энзимного профиля сыворотки крови (АсАТ, АлАТ, ЩФ)
УЗИ
Холецистография
Дуоденальное зондирование
Копрограмма
Анализ мочи на желчные пигменты

В желчи-вегетативные формы лямблий

В желчи -описторх

Методы исследования поджелудочной железы
Лабораторное исследование внешнесекреторной функции:
А) прямые (исследование концентрации ферментов в дуоденальном содержимом)
Б) косвенные (исследование ферментов в крови, мочи, кале)
УЗИ
Копрограмма

узи
Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы безвредно и позволяет судить о размерах печени, состоянии паренхимы печени, желчного пузыря, определять диаметр общего желчного протока (холедох), а также размеры, положение и гомогенность паренхимы поджелудочной железы.

Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы

Копрограмма
важное исследование в педиатрии
Белок- кровотечения в области толстого и тонкого кишечника, а также воспалительных явлениях
Мышечные волокна - недостаточное желудочное переваривание, проблемы с секрецией поджелудочной железы
Соединительная ткань -функциональная недостаточность поджелудочной железы
Непереваривая клетчатка-при плохом переваривании пищи в желудке и в тонком кишечнике, диспепсии гнилостной или бродильной, полном отсутствии желчи, быстрой эвакуации из толстого кишечника, низкой секреции поджелудочной железы
Слизь- колит с запором, изъязвлениями, диспепсия гнилостная или бродильная, высокая секреторная функция толстой кишки дают.

Копрограмма
Крахмал и йодофильная флора-различные нарушения секреции поджелудочной железы, плохое переваривание в тонком кишечнике, недостаточное пищеварении в желудке
Эритроциты- язвенный колит, дизентерия, геморрой, полипы, трещина прямой кишки, скрытая кровь при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, рак желудка или кишечника
Лейкоциты, кристаллы Шарко-Лейдена- при колитах разной этиологии

Хронические заболевания органов пищеварения
относятся к числу наиболее часто встречающихся болезней детского возраста. Распространенность их в настоящее время превышает 100 на 1000 детского населения.
За последние 20 лет частота гастроэнтерологической патологии среди детей выросла более чем на 30%.
Кроме того, в последние годы в 2,5 раза увеличился удельный вес тяжелых форм гастродуоденита и язвенной болезни, а у 25-30% несмотря на проведение комплексной терапии, отмечаются рецидивы заболевания.

Способствующие факторы
ухудшение экологической обстановки, увеличение частоты аллергических заболеваний
режим повышенных нервно-психических нагрузок, малоподвижный образ жизни
Алиментарные факторы

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ –
хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, с нарушением процессов физиологической регенерации со склонностью к прогрессированию

ЭТИОЛОГИЯ
Инфекционная – НР. 70% гастритов, ассоциированы с НР. Среди детей 5-6 лет инфицированность НР 40-45%, а к 14-15 г. – 60-70%
Неспецифичексие факторы – нарушение режима дня, нерациональное питание, психоэмоциональные нагрузки и стрессы.
Длительное влияние веществ, обладающих раздражающим действием: лекарств, желчных кислот при ДГР.
Генетическая предрасположенность к развитию заболевания

Ведущие патогенетические механизмы хронического гастрита :
нарушение трофики слизистой оболочки;
повреждение эпителия;
расстройство регенерации эпителия, дистрофические изменения слизистой оболочки желудка;
нарушение секрето- и кослотообразования, выработки слизи;
микроциркуляторные расстройства.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА У ДЕТЕЙ
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР:
Первичный (экзогенный);
Вторичный (эндогенный, сопутствующий)
ТОПОГРАФИЧЕСКИ:
Антрального отдела
Фундального отдела
Пангастрит
По форме поражения желудка эндоскопически выделяют:
Эритематозный / экссудативный
Узловатый
С эрозиями (с плоскими или приподнятыми)
Геморрагический
С атрофией
Смешанный
По характеру кислотной продукции желудка:
Повышенная
Пониженная
Неизмененная

Гистологически различают:
А. По глубине поражения: поверхностный; диффузный
Б. По характеру поражения:
Оценка степени: воспаления, активности, атрофии, кишечной метаплазии, обсемененности H. Pylori
Степени тяжести:
- норма (0);
- слабая (1+)
- средняя (2+)
- сильная (3+)
По периоду заболевания:
обострение
неполная клиническая ремиссия
полная клиническая ремиссия
клинико-эндоскопическая ремиссия

КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА У ДЕТЕЙ
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ:
боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи, длительность болей от нескольких дней до 1,5-2 недель,
При пальпации живота разлитая болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне,
2. ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Желудочная диспепсия – отрыжка кислым, воздухом, тухлым, изжога, тошнота, рвота;
Кишечная диспепсия – жидкий стул, запор, метеоризм

КЛИНИКА ХГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ
С ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕЦИЕЙ
Преобладание болевого синдрома над диспептическим. Аппетит повышен.
С ПОНИЖЕННОЙ СЕКРЕЦИЕЙ
Преобладание диспептического синдрома над болевым. Аппетит снижен.

ОСОБЕННОСТИ ХГ У ДЕТЕЙ
Преимущественно рецидивирующее течение заболевания
С возрастом приобретает прогрессирующее течение с постоянной симптоматикой (особенно в подростковом возрасте)
Морфологические изменения на фоне комплексного лечения подвергаются обратному развитию

Показания к ЭГДС:
Хронические и рецидивирующие боли в эпигастрии;
Рецидивирующая рвота;
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
Динамическая оценка течения патологического процесса
Лечебная эдоскопия (полипэктомия)

Лечение хронического гастрита
проводится с учетом этиологии заболевания, особенностей секреторной, моторно-эвакуаторной функции желудка и включает в себя:
- режим физического и психического покоя;
- диетотерапию (лечебное питание);
- медикаментозное лечение;
- физиотерапию;
- санаторно-курортное лечение

Лечение хронического гастрита
Гастрит с повышенной секрецией – стол №1.
Из рациона питания исключаются продукты, стимулирующие желудочную секрецию. В состав диеты включают продукты обволакивающего действия (слизистые супы, кисель и др) и подавляющие секрецию (молоко и др.). Диету №1 назначают на 1-1,5 мес.
Гастрит с пониженной секрецией – стол №2
Исключают механические раздражители желудка, но включают в рацион продукты, стимулирующие секрецию: овощное пюре и салаты с растительным маслом, овощные, мясные и рыбные супы без острых приправ, кисломолочные продукты . Диету №2 назначают на 1-1,5 мес.

Лечение хронического гастрита
- эрадикация хеликобактерной инфекции;
- нормализация желудочной кислотной продукции;
- качественная репарация слизистой оболочки желудка;
Препараты, рекомендуемые для эрадикации НР-инфекции у детей:
ингибиторы протонной помпы /ИПП (Омепразол, Рабепразол),
полусинтетические пенициллины (Амоксициллин), макролиды нового поколения (Кларитромицин, реже Азитромицин),
а также метранидазол, нифуратель, фуразолидон.
препараты висмута (Де-нол),

Лечение хронического гастрита
Антациды :
всасывающиеся (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, карбонат магния и окись магния)
невсасывающиеся – гели гидроокисей алюминия, магния и трисиликат магния.
Предпочтение отдается невсасывающимся антацидам:
- альмагель не более 2-3 недель;
- альмагель А, содержит анестезин, применяется при выраженном болевом синдроме;
- маалокс, гастал, гелусил, гелусиллак в течение месяца.
- фосфалюгель - 2-3 недели;

Язвенная болезнь(ЯБ)
хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Шифр по МКБ-10:
К 25 – язва желудка (язвенная болезнь желудка)
К 26 – язва 12-перстной кишки (язвенная болезнь 12-перстной кишки)

Распространенность язвенной болезни составляет 1,6 случаев на 1000 детей. До периода полового созревания заболевание с одинаковой частотой встречается у детей обоего пола, в дальнейшем чаще отмечается у юношей, что объясняется защитным действием женских половых гормонов.
В структуре ЯБ у детей значительно превалирует ЯБ 12-перстной кишки (ЯБДК), она составляет около 81 % всех случаев заболевания, ЯБ желудка (ЯБЖ) составляет 13 %, сочетание ЯБЖ и ЯБДК встречается у 6 % больных.

Этиология язвенной болезни
Важнейший фактор развития ЯБ – наследственная предрасположенность (семейная отягощенность 60 - 80 %, а повышение агрессивных свойств желудочного сока у одного из родителей выявляют практически в 100 % случаев)

Наследственная предрасположенность
при ЯБ проявляется в:
Генетически детерминированных особенностях строения слизистой оболочки желудка – в повышенном количестве гастрино-гистаминопродуцирующих клеток, гиперплазии, гиперплазии фундальных желез с увеличением числа главных и обкладочных клеток.
Повышенной кислотно-пептической агрессии, связанной с наследованием повышенной секреции слизистой оболочкой желудка пепсиногена А (ген локализован в 11-й паре хромосом), а также с качественными особенностями пепсиногена А – доминирование в его структуре 3-й фракции (Pg 3).
Снижение защитных свойств слизистой оболочки – пониженной интенсивности муцинообразования, а также сниженной секреции бикарбонатов.
Особенностях моторной функции желудка – снижение запирательного рефлекса, препятствующего поступлению в 12-перстную кишку кислого содержимого до его ощелачивания в антральном отделе

Предрасполагающие факторы
Инфицирование НР
Ранний перевод на искусственное вскармливание (при этом индуцируется увеличение гастринпродуцирующих клеток и гистаминпродуцирующих клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка)
Алиментарные погрешности
Длительный прием некоторых лекарственных средств (салицилаты, глюкокортикоиды, цитостатики)
Особенности семейного уклада – организация быта и воспитания детей, семейные особенности питания, взаимоотношения в семье
Гиподинамия и физические перегрузки
Очаги хронической инфекции
Кишечные паразиты
Нервно-психические перегрузки
Курение и токсикомания
Пищевая аллергия

Патогенез
В основе патогенеза ЯБ лежит нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

Весы Шиайа-
соотношение основных протективных и агрессивных факторов, определяющих возможность язвообразования
Защитные факторы
Слизисто-бикарбонатный барьер
Достаточный кровоток
Регенерация эпителия
Иммунологическая защита
Простагландины
Антродуоденальный кислотный тормоз
Нет язвы
Язва
Факторы агрессии
Гиперподукция соляной кислоты и пепсина
Нарушение моторики
Лекарственные средства
Helicobacter pylori
Гиперпродукция гастрина
Гиперплазия фундальной слизистой
Травматизация гастродуоденальной слизистой
Нейроэндокринная регуляция
Генетические факторы

Классическая картина типичного болевого синдрома при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки была впервые описана в начале 20 века Мойниганом

КЛАССИЧЕСКАЯ КЛИНИКА
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
БОЛЬ ВОЗНИКАЕТ НАТОЩАК ИЛИ СПУСТЯ 1,5-2 Ч ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ (МОЙНИГАНОВСКИЙ РИТМ)
НОСИТ НОЧНОЙ ХАРАКТЕР
ИНТЕНСИВНОСТЬ – ОТ СЛАБЫХ ДО НЕСТЕРПИМЫХ БОЛЕЙ
ЛОКАЛИЗУЕТСЯ В ЭПИГАСТРИИИ, ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕМ ГЭР С ИИРАДИАЦИЕЙ ЗА ГРУДИНУ ИЛИ В ОБЛАСТЬ СЕРДЦА
ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
ИЗЖОГА (СОЧЕТАНИЕ ЯБ С РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ)
ОТРЫЖКА КИСЛЫМ
РВОТА ОДНОКРАТНАЯ, ПРИНОСЯЩАЯ ОБЛЕГЧЕНИЕ
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА
Болезненность в эпигастрии, иногда локальная, чаще в пилородуоденальной зоне.
СИМПТОМЫ ВАГОТОНИИ (ЧАЩЕ У ПОДРОСТКОВ):
ХОЛОДНЫЕ, ВЛАЖНЫЕ ЛАДОНИ
ГИПЕРГИДРОЗ
АКРОЦИАНОЗ
ТЕНДЕНЦИЯ К СНИЖЕНИЮ АД
ЛАБИЛЬНОСТЬ ПУЛЬСА
ТИПИЧНЫ ДЛЯ ЯБ СЕЗОННЫЕ ОБОСТРЕНИЯ (ОСЕННЕ-ВЕСЕННИЕ)

Различия между язвой двенадцатиперстной кишки и язвой желудка

Наиболее информативные диагностические исследования
Эндоскопическое
Исследование секреторной функции (повышение показателей базальной и стимулированной фракций) – позволяет выявить функциональные нарушения, но не язву.
Исследование на хеликобактер пилори.

Определение моноклонального фекального антигена H. pylori и уреазный дыхательный тест с С13-меченным атомом углерода (С13-УДТ) являются основными неинвазивными тестами.

Эндоскопическая картина

Эндоскопическая картина язвенной болезни

Классификация язвенной болезни

Клинико-эндоскопические стадии язвенной болезни
1 стадия - свежая язва
2 стадия - начало эпителизации язвенного дефекта
3 стадия - заживление язвенного дефекта при выраженном гастродуодените
4 стадия - клинико-эндоскопическая ремиссия

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯБ У ДЕТЕЙ
КЛАССИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ЯБ НАБЛЮДАЕТСЯ МЕНЕЕ, ЧЕМ У 50% ДЕТЕЙ
У 15% ДЕТЕЙ ЖАЛОБЫ ОТСУТСТВУЮТ (СПЯЩАЯ ИЛИ НЕМАЯ ЯЗВА)
У 3% ДЕТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЕ ВПЕРВЫЕ ПРОЯВЛЯЕТСЯ ОСЛОЖНЕНИЕМ (КРОВОТЕЧЕНИЕ, ПЕРФОРАЦИЯ)
ЧЕМ МЛАДШЕ РЕБЕНОК, ТЕМ МЕНЕЕ ТИПИЧНО ТЕЧЕНИЕ ЯБ

Осложнения ЯБ
Кровотечение - самое частое (80 %) осложнение.
Клиника: кровавая рвота, мелена, симптомы острой кровопотери.
Рвота «кофейной гущей» (гемоглобин под влиянием HCl преобразуется в гематин, имеющий черный цвет)
Мелена – черный стул, наблюдается после потери 60 мл. крови (освобождается сернистое железо под влиянием пищеварительных ферментов).
Симптомы кровопотери возникают в случае потери большого количества крови: слабость, тошнота, бледность, тахикардия, холодный, липкий пот, снижение АД, головокружение, иногда – обморок.
Кровотечение может быть скрытым. В кале определяется скрытая кровь (положительная реакция Грегерсена).

Перфорация (8 %) – внезапная «кинжальная» боль в эпигастрии, тошнота, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота, не приносящая облегчение.
Пенетрация (1,5 %) – распространение язвы в окружающие ткани. Определяется рентгенологтчески и изменением функции сопряженных пострадавших органов.
Пилородуоденальный стеноз (11 %). Формируется постепенно. Чувство переполнения в желудке, тошнота, отрыжка, изжога, рвота, после которой наступает облегчение. Шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически – расширение желудка, замедление его опорожнения.

Дифференциальный диагноз
Проводится с острыми (симптоматическими) язвами.
Стрессовые. Возникают при ожогах, травмах, обморожениях. Клиника скудная, первый признак – остро возникающее кровотечение, реже – перфорация.
Медикаментозные. Развиваются после приема средств, нарушающих барьерные функции слизистой оболочки (нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты, цитостатики и др.). Бессимптомное течение. Манифестируют кровотечениями.
Гепатогенные. Развиваются при снижении инактивации в печени гастрина и гистамина. Клиническая картина стертая и атипичная, течение торпидное, плохо поддается терапии
Панкреатогенные. Развиваются при снижении продукции бикарбонатов и повышении продукции кининов. Выражен болевой синдром, который связан с приемом пищи. Течение упорное.

Эндокринные. Встречаются редко. При диабете, гипотиреозе. По течению похожи на тяжелую язвенную болезнь.
Синдром Золлингера- Эллисона - гастринпродуцирующая опухоль (гастринома), чаще локализуется в антральном отделе желудка или в поджелудочной железе, в 16% случаев злокачественная. Ригидность к противоязвенной терапии. Скрининговый тест – повышение натощак концентрации гастрина в сыворотке крови
Аллергические изъязвления наиболее часто развиваются при пищевой аллергии.
При хронической почечной недостаточности вследствие нарушения разрушения гастрина в почках и нарушения защитного барьера желудка.
При диффузных заболеваниях соединительной ткани в результате нарушения мироциркуляции.

Цель лечения
Купировать симптомы ЯБ и обеспечить репарацию язвенного дефекта.
Устранить контаминацию НР.
Добиться восстановления не только целостности, но функциональной состоятельности слизистой оболочки.
Предупредить развитие обострений и осложнений.

Лечение язвенной болезни
Лечение ЯБ направлено на подавление факторов агрессии, ведущими из которых являются кислотно-пептический фактор и инфицированность слизистой желудка HELICOBACTER PYLORI .
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ:
Отказ от курения, употребления алкоголя.
Отказ от применения стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, при невозможности отмены – ограничение дозы.
Рациональное питание. Предусматривается дробное питание 5-6 раз в день с исключением острых, маринованных и копченых продуктов. Щадящая диета № 1-б показана при симптомах проявления обострения.
ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ.
Эрадикация HELICOBACTER PYLORI
Подавление кислотно-пептической агрессии.
Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений.
Стимуляция репаративных процессов.

Эрадикация HELICOBACTER PYLORI способствует регрессии воспалительно-дистрофических изменений и восстановлению защитных свойств слизистой оболочки желудка.
ИПП (эзомепразол, рабепразол, омепразол*) 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицин 20 мг/кг/сут
ИПП + кларитромицин + метронидазол 20 мг/кг/сут.
Продолжительность терапии 10-14 дней.
В качестве терапии второй линии используются квадротерапия:
- висмута субцитрат+ ИПП + амоксициллин+ кларитромицин
- висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин или кларитромицин + нифурател.

АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
В случае язвенной болезни, не ассоциированной H . pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. В связи с этим рекомендовано назначение антисекреторных препаратов
Продолжительность курса ИПП 4 недели по ЯДЖ, 8 недель по ЯБДПК

Критерием эффективности терапии является клинико-эндоскопическая ремиссия с исчезновением симптомов обострения, зарубцевавшейся язвой и отсутствии признаков воспаления при эндоскопии. Снимаются с диспансерного учета при полной ремиссии в течение 5 лет.

Диспансеризация
Наблюдение педиатра 2-4 раза в год, в зависимости от особенностей течения болезни.
При отсутствии обострения - ФГДС 1 раз в год, а также при неэфективности терапии “по требованию” в период обострения.
Исследование желудочной секреции методом рН-метрии 1 раз в год.
Анализ кала на скрытую кровь 1 раз в 6 мес.

Заболевания желчевыделительной системы у детей

Билиарный тракт
Желчный пузырь
Спиральная складка
Проток желчного пузыря
Общий печеночный проток
Проток поджелудочной железы
Ампула печеночного и панкреатического протоков
Двенадцатиперстная кишка
Левый печеночный проток

Дискинезии
желчевыводящих путей (ДЖВП)
- нарушения тонуса, сократимости и координации желчного пузыря, протоков и сфинктеров желчевыделительной системы, без воспалительных и структурных изменениях в этих органах.

Клиника дисфункции желчного пузыря по гиперкинетическому типу
Схваткообразные боли в области правого подреберья
Без иррадиации
Средней или малой интенсивности
Кратковременные
Провоцируются стрессами или значительной физической нагрузкой с повышением внутрибрюшного давления
Купируются самостоятельно или после приема спазмолитиков
Не сопровождаются повышением температуры, желтухой.
Сопровождаются симптомами вегетативных дисфункций (повышенная потливость, стойкий красный дермографизм)
Дети эмоционально лабильны. Легко возбудимы, раздражительны.

Клиника дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу
Чувство тяжести, распирания в правом боку
Длительность 20 минут и более
Чаще без иррадиации, но возможна иррадиация боли в спину, или правую лопатку
Усиление болей после жирной, обильной еды
Ослабление болей после приема холекинетиков
Нередки диспептические явления: тошнота, запоры; диарея после обильной, жирной пищи

Дифференциальный диагноз функциональных нарушений
Нормальное физическое развитие ребенка
Имеющиеся в клинической картине признаки невроза, вегетативных дисфункций
Кратковременность, периодичность боли
Отсутствие боли вне приступа
Отсутствие лихорадки во время болевого приступа
Отсутствие воспалительных изменений в крови
Отсутствие воспалительных элементов в желчи
Отсутствие признаков органического поражения желчного пузыря при УЗИ
Отсутствие в просвете желчного пузыря песка, конкрементов.

Аномалии
желчного пузыря
Агенезия, атрезия – отсутствие желчного пузыря (отсутствие эмбриональной закладки)
Аплазия, гипоплазия – недоразвитие желчного пузыря при его правильном положении
Аномалии формы: удвоение, врожденные перегибы, перетяжки, внутрипузырные перегородки, дивертикулы
Аномалии положения: левостороннее, внутрипеченочное, ретроперитонеальное, в серповидной связке
Аномалии фиксации: подвижный желчный пузырь
Гетеротопии: слизистой оболочки желудка. Двенадцатиперстной кишки, ткани поджелудочной железы.

Основные симптомы холецистита
Боли в области правого подреберья и эпигастрия
Иррадиация вверх и правое плечо
Диспептические явления (тошнота, рвота)
Признаки холестаза различной степени выраженности
Признаки интоксикации.
Повышение температуры при остром и обострении хронического холецистита
Клиническая картина более яркая при остром холецистите и стертая при хроническом

Методы диагностики
заболеваний желчевыделительной системы.
1. Клинико-анамнестический.
2. Лабораторные:
клинический анализ крови
клинический анализ мочи
копрограмма;
биохимический анализ крови;
биохимия желчи.

Лабораторные признаки
холестаза
Повышение в крови:
уровня билирубина (конъюгированного)
активности ЩФ
уровня холестерина
У ровня желчных кислот
Повышение уровня уробилиногена в моче

Методы диагностики
заболеваний желчевыделительной системы.
3. Инструментальные:
УЗИ;
обзорная рентгенография брюшной полости;
радиоизотопное сканирование;
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ);
КТ
МРХПГ
лапароскопия.

Лечение заболеваний ЖВС
Соблюдение режима дня
Диета с ограничением или исключением жаренных блюд, животных жиров, острой пищи, шоколада, какао, кофе, мороженого, крепких бульонов, копченостей, газированных напитков и т.д.
Регулярный прием пищи – 4-6 разовый.
Лечение гастродуоденальной патологии, патологии тонкой и толстой кишки.
Лечение сопутствующей патологии (ЦНС, ВНС)
Санация очагов хронической инфекции.
Желчегонные препараты ( гепабене, фламин, хофитол)
Спазмолитики (атропин, но-шпа, бускопан)
Ферменты (Креон,мезим,панкреатин)
Про- и пребиотики (бифи-форм, линекс. Дюфалак).
Консультация хирурга. При необходимости хирургическое лечение

Классификация желчегонных препаратов
Холеретики
Препараты, увеличивающие концентрацию желчных кислот в желчи (содержащие компоненты бычьей желчи –аллохол, холензим, лиобил, фестал и др.)
Противопоказания к назначению: гепатиты, циррозы печени, язвенная болезнь, эрозии слизистой оболочки ЖКТ, панкреатиты.
Препараты, увеличивающие концентрацию органических анионов (растительные стероиды, входящие в состав желчегонных трав – бессмертник, одуванчик, кукурузные рыльца, шиповник)

Классификация желчегонных препаратов
2. Холекинетики
Препараты, стимулирующие сократительную функцию желчного пузыря, уменьшающие давление в билиарной системе (сернокислая магнезия, ксилит, сорбит, мотилиум)

Классификация желчегонных препаратов
3. Холеспазмолитики
Препараты, понижающие тонус сфинктера Одди (Атропин, платифиллин, но-шпа, одестон, бускопан, гепабене, дюспаталин)

Синдром мальабсорбции
Это клинический симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение всасывания одного или нескольких пищевых веществ в слизистой оболочке тонкой кишки.

Этиопатогенез
Первичные (наследственно обусловленные) - в основе лежит врожденная недостаточность ферментов (например, пептидаз, энтерокиназ) или нарушение всасывания аминокислот, витаминов и др.
Вторичные (приобретенного генеза) - развиваются при длительном применении антибиотиков после кишечных инфекций, при хроническом гастроэнтероколите, обильной инвазии простейшими (лямблиоз), после значительной резекции тонкой кишки и др.

Патогенез
Снижение активности или почти полное отсутствие ферментов, а также возможное недостаточное поступление пищеварительных соков вследствие закупорки протоков кишечных желез и возникающее на основании этого нарушение расщепления и передвижения конечных продуктов пищеварения через кишечную стенку.