АМК

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
До трети всех причин обращения к гинекологу
Показание для хирургического вмешательства в 25% случаев
Снижают качество жизни женщины
Являются показанием для проведения 2/3 гистерэктомий и аблаций эндометрия

НОРМА
Длительность МЦ 28±7 дней (24-38)
Длительность менструации – 4,5-8 дней
Средний объем кровопотери 35 мл (40±20 мл)

АМК
Любые отклонения от нормы объема, длительности и/или времени начала менструальных кровотечений

КОГДА АМК ЭТО ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ НОРМА
Гормональный криз новорожденных
Нарушение МЦ в течении 1,5-2 лет после менархе
Кровотечение в середине овуляторного цикла, не нарушающие качество жизни
Скудные кровянистые выделения в период имплантации плодного яйца

АМК (НЕБЕРЕМЕННЫЕ, РЕПРОДУКТИВНЫЙ ВОЗРАСТ)
Обильные менструации ОМК
Межменструальные кровотечения
Кровотечения между циклическими ожидаемыми кровотечениями

Острые
Хронические
Эпизод менструального кровотечения, большой объм которого, по мнению клинициста, требует применения срочных мер для предотвращения кровопотери
Кровотечения из полости матки аномальное по длительности, объему и/или времени начала на протяжении последних 6 мес

ОБИЛЬНЫЕ МЕНСТРУАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ОМК) – ЭТО ВИД АМК!
Кровопjтерия более 80 м
Длительность более 7 дней
ОМК – это чрезмерная потеря менструальной крови, которая вызывает физические, эмоциональные, социальные и материальные проблемы, и которые могут возникать изолированно или сочетаться с другими симптомами.Любое вмешательство должно быть направлено на улучшение качества жизни. (National collaboration centre for women’s and children health, UK 2007)

НА ПРИЕМЕ ПАЦИЕНТКА С АМК
Установить факт маточного кровотечения (жалобы, анамнез, осмотр)
Оценить: насколько длительность, объем и/или время начала кровотечения выходят за границы нормы
Что принимает пациентка

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПРИЧИНЫ АМК
Растительные препараты
Чеснок, имбирь, гингко, женьшень
Варфарин, гепарин
Половые стероиды
Тамоксифен
Рифампицин. Гризеофульвин, фенитоин
Фенотиазины, трициклические антидепрессанты
Антипсихотики
Кортикостероиды (преднизалон, дексаметазон)

ПРИЧИНЫ АМК ( PALM-COEIN, 2011)
Структурные изменения
Polyp
Adenomyosis
Leomyoma
Malignancy & hyperplasia
Нет структурных изменений
Coagulopathy
Ovulatory dysfunction
Endometrial
Iatrogenic
Not yet classified

КРОВОТЕЧЕНИЕ ДО МЕНАРХЕ
Определить источник кровотечения (влагалище, прямая кишка, уретра)
Чаще – вульвовагинит
Опухоли влагалища, травма, изнасилование, инородное тело
Истинное маточное кровотечение (опухоль яичника, экзогенные эстрогены, преждевременный пубертат)

КРОВОТЕЧЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ
Ановуляция
Коагулопатии
Полипы, миомы матки, опухолия яичников
Беременность
ИППП, изнасилования

КОАГУЛОПАТИИ
Обильные менструации с менархе
Одно из нижеследующих:
Послеродовое кровотечение
Кровотечение во время любого хирургического вмешательства
Кровотечение при посещении стоматолога
2 и более из следующих симптомов:
Появление синяков 1-2 раза в мес
Носовые кровотечения 1-2 раза в мес
Частые кровотечения из десен
Семейный анамнез кровотечений

КРОВОТЕЧЕНИЯ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ
Беременность!!!
ИППП
Миома матки/ аденомиоз
Полип эндометрия

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРЕХОДНОМ ПЕРИОДЕ
ДО 70% ЖЕНЩИН
Ановуляция
Гиперпластические процессы эндометрия
Доброкачественные и злокачественные опухоли
Беременность

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ (PALM-COEIN НЕ РАБОТАЕТ)
Атрофия эндометрия
Полипы эндометрия
Рак эндометрия
Опухоли яичников
Опухоли вульвы и влагалища
Серозно-кровянистые выделения при раке трубы
Уретра и прямая кишка

НА ПРИЕМЕ ПАЦИЕНТКИ С АМК
Установить факт маточного кровотечения
Дать ему определение
Начать обследование для уточнения диагноза

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА АМК
Общий анализ крови
β-ХГ
Гемостазиограмма (АЧТВ, ПТВ, время кровотечения, число тромбоцитов, фактор Виллебранта)
Не проводится исследование уровней гормонов, за исключением щитовидной жедезы при подозрении на ее патологию
Определение ферритина не используется в рутиной практике

УЗИ ПРИ МАТОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
ТА УЗИ неинформативно: не может оценить М-эхо
ТВ/ТР УЗИ:
характеристики эндометрия;
не может различить полип/гиперплазия/субмукозная миома матки!!!!!

ГИСТЕРОСОГРАФИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ АМК
Помогает оценить полость матки и эндометрий:
различить гиперплазию и полип

БИОПСИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ АМК
Биопсия эндометрия показана НЕ ВСЕМ пациенткам
Необходимо выявить женщин, кому эта процедура нужна для адекватного ведения
Отбор пациенток для биопсии эндометрия основан на комбинации факторов, отражающих риск выявления атипической гиперплазии или рака эндометрия

БИОПСИЯ ЭНДОМЕТРИЯ У ПАЦИЕНТОК ГРУППЫ РИСКА РАКА
Подростки с ожирением и нелеченными ановуляторными маточнымии кровотечениями более 2х лет
Женщины 35 лет или моложе с одним или более факторами риска:
Хроническая ановуляция
Диабет
Семейный анамнез рака толстой кишки
Бесплодие
Отсутствие родов
Ожирение
Прием тамоксифена
3. Женщины старше 35 лет с подозрением на ановуляторное маточное кровотечение
4. Женщины с маточным кровотечением, рефрактерным к терапии или невыясненной причиной

При М-эхо ≤ 4 мм постменопаузе вероятность рака эндометрия = 0!

Точность РДВ сравнима с Пайпель биопсией в диагностике предраковых заболеваний и в исключении алденокарциномы эндометрия, в том числе у пациенток с аномальными маточными кровотечениями
Окончательная диагностика рака эндометрия – только после проведения гистерэктомии
Прогностическиская значимость биомаркеров низкая
Не дожно поводиться РДВ без гистероскопии!!!!

ТЕРАПИЯ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Экстренная и долгосрочная
Влияние на менструальный цикл
Планирование беременности/контрацепция
Сопутствующие заболевания
Медикаментозная терапия должна предшествовать хирургическому лечению
Выскабливание не является первой линией терапии