Современные подходы к диагностике и лечению Н Ц Д Зав. кафедрой, д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ Евсевьева М.Е. Ставропол

Расхожий взгляд
Функциональная патология
Благоприятный исход
НО …

Актуальность проблемы НЦД
1\3 всех временно нетрудоспособных имеет функциональную патологию
КЖ ↓ (стрессустойчивость, работоспос-ть) Длительность течения
Последствия социальные и психологические
Проблема активного контингента

Н Ц Д
При НЦД нередко болит всё - это сумма всех субъективных нарушений, существующих в природе.
Акад. Маколкин В.И.
… а морфологического субстрата нет

Дизрегуляторно-метаболический субстрат
Есть субстрат:
↓О2 обеспечения ф\н
↓ напряжения О2 в тканях
↓ процессов м\циркуляции
Нарушения САС, ПСС,коллекр. и др.
Тяжелая НЦД может приводить к МКД

НЦД - хр. заболевание
в основе
нейрогуморальная дизрегуляция
проявляется разными признаками
в т.ч.невротическими, но чаще СС
↑ на фоне стресса
Акад. Маколкин В.И

Патогенез
НЦД – ↓ адаптивных резервов для переносимости стресса и ф\н.
Проявление дезадаптивного синдрома
Баланс стресс-реализующих и
стресс-лимитирующих
систем нарушен

ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА НЦД
При НЦД имеет место генетически детерминированное ↓способности клеток извлекать из крови кислород
Акад.Маколкин В.Н.,1990

Энергопродукция в тканях в норме
Глюкоза
Свободные жирные кислоты
Аэробный
гликолиз
10—30%
Анаэробный
гликолиз
10%
Бета-окисление
60—80%
Энергопродукция в миокарде в условиях
ишемии
Глюкоза
Аэробный
гликолиз
0—5%
Анаэробный
гликолиз
60-70%
Бета-окисление
20—25%
Свободные жирные кислоты
- уменьшение продукции АТФ
- накопление свободных радикалов (оксидативный стресс)

Терминология
НЦД (Ланг А.В.,1935;Н.Н.Савицкий, 1954)
ВСД (ВД)
Вегетативный синдром (А.М.Вейн)
НЦА (Oppenheimer,1918 и МКБ 350.3)
Синдром вегетативной дисфункции
«Дело не в наименовании страдания,
а в понимании его сущности»
Академик Маколкин В.И.,2008

Коды по МКБ-10
F 453. Соматоформная дисфункция ВНС
G 90. Расстройства ВНС
G90.8 Другие расстройства В(автон.)НС
G 90.9 Расстройства ВНС неуточненные
I 95. Гипотензии.

Классификация НЦД
по Маколкину В.И.
Этиология:
Психогенная (невротическая)
Инфекционно-токсичекая
Дисгормональная
Физического перенапряжения
Профессиональная
Эссенциальная (конституциональная)
Смешанная

Классификация НЦД
по Маколкину В.И.
2. Ведущие синдромы:
Кардиалгический
Респираторных расстройств
Гиперкинетический
Тахикардитический
Астенический (невротический)
Вегетососудистый (вплоть до кризов)
Миокардиодистрофия
Всего более 30 разл.симптомов м.б.

Классификация НЦД
по Маколкину В.И.
3. Легкая степень:
трудоспособность сохранена,
кардиалгии при стрессах,
в\сосудистых и респираторных пароксизмов нет,
эмоциогенная тахикардия,
ЭКГ в норме,
лечение не требуется;

Классификация НЦД
по Маколкину В.И.
3. Средняя степень
в\утрата трудоспособности, множественные симптомы,
кардиалгии стойкие, в\сосудистые, респираторные и др. пароксизмы, тахикардия 100-120, ЭКГ-изменения, мед\лечение необходимо, работоспособность ↓ на 50%

Классификация НЦД
по Маколкину В.И.
3. Тяжелая степень:
симптомы упорные, нейромиокардиодистрофия, депрессия, требуется стацлечение, трудоспособность
значительно утрачена.

Вариабельность с\ритма
ТР более 2500 мс2\Гц
LF/HF 0,5 - 1,5
При ф\нагрузке
ТР особенно не меняется или слегка ↓
↑ мощность LF

ЭКГ-пробы
Провоцирующая проба
ортостаз
Гипер-
вентиляция

ЭКГ-пробы
Корригирующая проба
β-блокатор
Препарат Ка
Ф\нагрузка

Лечение
Цель -
Повышение стресс-устойчивости
(адаптивного потенциала)
Задачи -
Мембрано(нейро)протекция
Торможение ПОЛ
Оптимизация тк. дыхания и др.

Подходы к лечению
1. Немедикаментозный
Адекватный режим
Рациональная психотерапия
Санация очагов инфекции
Физическая реабилитация
Физиотерапия и др.
2. Медикаментозный

Принципиальные возможности оптимизации
энергопродукции в тканях
Глюкоза
Свободные жирные кислоты
Аэробный
гликолиз
0- 5%
Анаэробный
гликолиз
60-70%
Бета-окисление
20—25%
- Увеличение снабжения
сердца глюкозой
- Стимуляция окисления глюкозы
- Уменьшение потребления СЖК
- Уменьшение окисления СЖК
неэффективная
энергопродукция
- накопление СР
- накопление СР
- сдвиг баланса энергопродукции в сторону метаболизма глюкозы с
увеличением интенсивности аэробного гликолиза
- уменьшение интенсивности СРО

Мексикор
Метилэтилгидроксипиридинола сукцинат
Производители:
ФГУП «Мосхимфармпрепараты» им. М.А. Семашко,
ГУП «ГОСЗМП» по лицензии ООО «ЭкоФармИнвест»

Довести через 5 лет долю отечественной продукции на лекарственном рынке
как минимум до 25%,
к 2020 г. она должна составить
более половины.
Президент РФ
Д.А.Медведев

Мексикор
Две составляющие:
антигипоксант сукцината
антиоксидант эмоксипин (и пенетрант для ↑)
Отличие от мексидола:
Благодаря ковалентным связям
усилен сукцинатом, активизирующим энергобразование в условиях гипоксии

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЭНЕРГОПРОДУКЦИИ
ГЛЮКОЗА
УВЕЛИЧЕНИЕ СНАБЖЕНИЯ МИОКАРДА ГЛЮКОЗОЙ
(ГЛЮКОЗО-ИНСУЛИНОВЫЙ КОМПЛЕКС);
2. СТИМУЛЯЦИЯ ОКИСЛЕНИЯ ГЛЮКОЗЫ
(L-КАРНИТИН, ГУТИМИН);
С Ж К
УМЕНЬШЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ СВОБОДНЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ (МИЛДРОНАТ, ЭТОМОКСИР);
СНИЖЕНИЕ ОКИСЛЕНИЯ СЖК (ТРИМЕТАЗИДИН, РАНОЛАЗИН)
А Т Ф
УВЕЛИЧЕНИЕ РЕСИНТЕЗА АТФ
(МЕКСИКОР, РЕАМБЕРИН, ЦИТОХРОМ С);
2. УЛУЧШЕНИЕ ТРАНСПОРТА ЭНЕРГИИ
(ФОСФОКРЕАТИНИН)
СДВИГ БАЛАНСА ЭНЕРГОПРОДУК-ЦИИ В СТОРОНУ МЕТАБОЛИЗМА ГЛЮКОЗЫ СО ↓ АЭРОБНОГО ГЛИКОЛИЗА
УВЕЛИЧЕНИЕ
ЭНЕРГООБ-
МЕНА И ↓ ИНТЕН-СИВНОСТИ
ОКСИДАНТНОГО
СТРЕССА
МИХИН В.П., 2008

МЕТАБОЛИКИ
Арсенал средств, способствующих
мобилизации
энергетических и пластических ресурсов,
оптимизации деятельности
физиологических систем,
ускорению процессов восстановления и т.д.

МЕТАБОЛИКИ
коррекция энергетического обмена
(усиление синтеза макроэргов)
защита мембран от перекисного и свободнорадикального окисления;
↑пластического обмена (↑ формирования структурного "следа" адаптации)
оптимизации деятельности
физиологических систем

Миокардиальные цитопротекторы и энергетический метаболизм
СЖК
ГИК
Интенсификация
окисления глюкозы
Цитозоль
АТФ
β-окисление
Цикл Кребса
ЦТК
Митохондриальная
дыхат.цепь
Сукцинат
Ацил-КоА
СО2
Мексикор
Глюкоза
О2
В/митохондриальное
пространство
Ацил-КоА
Карнитин
Ацилкарнитин
Ацилкарнитин
Карнитин
НАД
НАДН2
пируваты
пируват
лактат
Ацетил-КоА
Сукцинат-
дегидрогеназа
Цитохром-
оксидаза
Милдронат
Триметазидин

Доказанные эффекты мексикора
Антиангинальный
Ангиопротективный
Гипохолестеринемический
Кардиопротективный
Антиамнестический

Механизмы развития
клинического эффекта
Активация аэробного гликолиза
↑ митохондриальных ок/восст. процессов в условиях гипоксии
Увеличение синтеза АТФ и к/фосфата
Активация мембраносвяз-х ферментов (ФДЭ, АХЭ, АЛЦ)
Ингибирование ПОЛ

« Усиление ПОЛ выявляется при всех патологических состояниях, которые сопровождаются выраженной стрессорной и воспалительной реакциями, гипоксическими или ишемическими состояниями»
Академик М.В. Биленко, 2002

Материал исследования
24 юношей с НЦД
Возраст 18-23 лет

Методы исследования
Диагностические карты А.М. Вейна
Холтеровское мониторирование ЭКГ
Кардиоинтервалография
ЭКГ-проба с ортостазом

Дизайн исследования
ХМ ЭКГ
КИГ
ХМ ЭКГ
КИГ
1 месяц
Мексикор 0,1 х 3р/д

Влияние мексикора
на спектральные показатели
ВСР в покое

Влияние мексикора на
результаты ЭКГ-пробы с ортостазом

Влияние мексикора
на показатели ХМ ЭКГ

В ы в о д
Месячный курс лечения мексикором молодых б-х с НЦД приводит к явному улучшению как общего состояния, так и объективных критериев в виде ↓выраженности аритмического синдрома, ↑резистентности к ортостазу и ↑регуляторного потенциала организма

Возможный механизм действия
мексикора при НЦД
При НЦД имеет место генетически детерминированное снижение способности клеток извлекать из крови кислород (Акад.Маколкин В.Н. и др.,1997).
Мексикор способствует более эффективному использованию кислорода в условиях его относительного дефицита.