Многофакторное воздействие на сахарный диабет 2 типа Профессор Bart Keymeulen M.D. Ph.D. Университетская больница и Центр изучения диабета

Диабет 2 типа - общемировое бремя

Дивный новый мир Диабета
Гипергликемия
Клиническое
становление
Микрососудистые осложнения
Слепота
Последняя стадия почечной недостаточности
Ампутация нижних конечностей

Дивный новый мир Диабета
Гипергликемия
Клиническое
становление
Микрососудистые осложнения
↓ Качества жизни
↓ Ожидаемой продолжительности жизни

Дивный новый мир Диабета
Гипергликемия
Клиническое
становление
Микрососудистые осложнения
Ишемическая болезнь сердца
Инфаркт миокарда
Удар

Дивный новый мир Диабета
Гипергликемия
Клиническое
становление
Микрососудистые осложнения
↓ Качества жизни
↓ Ожидаемой продолжительности жизни

Диабет 2 типа

В 2025 году,
2025,
Если человечество будет существовать …

Общемировое бремя Диабета 2 типа
Ранняя диагностика

Норма
Концентрация глюкозы
в плазме натощак (FPG)
ммоль/л
Impaired Fasting Glucose
Нарушенная гликемия натощак
5.5
Диабет
Обследование на диабет (1)
The Expert Committee on the Diagnosis and

Норма
Норма
FPG
ммоль/л
Нарушение гликемии натощак
Предрасположенность к диабету
5.5
Диабет
Диабет
Обследование на диабет (1)
The Expert Committee on the Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus 2008

75 g
Норма
FPG
ммоль/л
5.5
Диабет
Обследование на диабет (2)
The Expert Committee on the Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus 2008
Предрасположенность
7.8
Диабет
11.1
2ч PG
ммоль/л

75 g
норма
FPG
Ммоль/л
Нарушенная гликемия натощак
5.5
Диабет
Обследование на диабет (2)
Экспертный комитет по Диагностике и
Классификации сахарного диабета 2008
Нарушенная переносимость
глюкозы
7.8
Диабет
11.1
2ч PG
ммоль/л

NORMAL
HbA1c
%
Impaired Fasting Glucose
Предрасположенность
5.7
DIABETES
ДИАБЕТ
Обследование на диабет (3)
The Expert Committee on the Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus 2008

NORMAAL
NORMAL
Рандомизированная PG
Ммоль/л
Impaired Fasting Glucose
11.1
DIABETES
ДИАБЕТ*
Диабет (4)
The Expert Committee on the Diagnosis and
При одновременном наличии
симптомов гипергликемии

NORMAAL
NORMAL
2hr Plasma Glucose OGTT
Impaired Fasting Glucose
Предрасположенность
DIABETES
ДИАБЕТ
Обследование на диабет
The Expert Committee on the Diagnosis and
Начальный возраст > 45 лет;
каждые 3 года

NORMAAL
NORMAL
2hr Plasma Glucose OGTT
Impaired Fasting Glucose
Предрасположенность
DIABETES
ДИАБЕТ
Обследование на диабет
The Expert Committee on the Diagnosis and
Группы высокого риска
Начальный возраст > 25 лет;
каждые 3 года

Общемировое бремя Диабета 2 типа
Ранняя диагностика
Раннее многофакотрное
воздействие

1 Оптимальный контроль уровня глюкозы
Многофакторное воздействие

Диабет 2 типа: течение
Уровень
глюкозы в плазмы
Relative to normal
7.0
11.1
17
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
0
100
200
Years
Риск диабета
Дисфункция β-клеток
Ммоль/л
%
0
Глюкоза натощак
Insulin
level
Insulin
resistance
β-Cell Function

Диабет 2 типа: течение
Уровень
глюкозы в плазмы
Relative to normal
7.0
11.1
17
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
0
100
200
Years
Риск диабета
Дисфункция β-клеток
Ммоль/л
%
0
Глюкоза натощак
Insulin
level
Insulin
resistance
β-Cell Function

Диабет 2 типа: течение
Уровень
Ггюкозы в плазме
Отношение к норме
7.0
11.1
17
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
0
100
200
Лет
Риск диабета
Дисфункция β-клеток
Ммоль/л
% 0
Глюкоза натощак
Уровень
инсулина
Устойчивость
к инсулину
β-Cell Function

Диабет 2 типа: течение
Уровень
глюкозы в плазме
Отношение норме
7.0
11.1
17
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
0
100
200
лет
Риск диабета
Дисфункция β-клеток
Ммоль/л
%
0
Уровень
инсулина
Устойчивость
к инсулину
Функция β-клеток
Глюкоза натощак

Type 2 diabetes
Резистентность к инсулину
Индивидуальная Δ
Диабет 2 типа: лечение
Дисфункция бета-клеток
Индивидуальная Δ

Type 2 diabetes
Диета
Диета + ПГС
Диета + (ПГС)+ инсулин
1
2
3-4
Диабет 2 типа: лечение

Type 2 diabetes
Диета
Диета + ПГС
Δ
Диабет 2 типа: лечение

Ожидаемое влияние на HbA1c

Ожидаемое влияние на HbA1c

ADOPT исследование: монотерапия
HbA1c остается < 7% после 4 лет:
Глибенкламид 26%
Метформин 36%

Type 2 diabetes
Резистентность к инсулину
Метформин
Диабет 2 типа: лечение
Дисфункция бета-клеток
Сульфонилмочевина

ADOPT исследование: монотерапия
HbA1c остается < 7% после 4 лет:
Глибенкламид 26%
Метформин 36%
Росиглитазон 40%

Новые препараты
Непредвиденные отдаленные побочные эффекты?

ADOPT: переломы костей
21 (3.5%)
30 (5.1%)
60 (9.3%)
Женщины
28 (3.4%)
29 (3.4%)
32 (4.0%)
Мужчины
9 (1.5%)
10 (1.7%)
22 (3.4%)
Плечо, кисть
8 (1.3%)
18 (3.1%)
36 (5.6%)
Стопа
Бедро
0 (0.0%)
2 (0.3%)
2 (0.3%)
1 (0.2%)
1 (0.2%)
Позвоночник
1 (0.2%)
Росиглитазон
(N = 1456)
Метформин
(N = 1454)
Глибенкламид
(N = 1441)
Kahn SE et al. NEJM 2006; 355: 2427–2443.

Rosen C. N Engl J Med 2007;357:844-846
После длительных обсуждений мы заключили, что применение росиглитазона
для лечения диабета 2 типа связано с большим риском ишемической болезни
сердца, чем плацебо, метформин или сульфонилмочевина.

Новые препараты

Mest J et al Diabetologia 2005;48:616–20.
GLP-1= глюкагон-подобный пептид 1 (L-клетки в дистальном отделе тонкого кишечника)
GIP= глюкозо-зависимый инсулинотропный пептид (К-клетки в проксимальном отделе кишечника)

Инкретины регулируют гомеостаз глюкозы путем воздействия на функции островных клеток
Active
GLP-1 and GIP
Высвобождение ЖКТ-гормонов инкретин
Поджелудочная железа
ЖКТ
Глюкозо-зависимый
инсулин
Из бета-клеток
(GLP-1 и GIP)
Бета-клетки
Инсулин уменьшает
выработку
глюкозы
в печени
Инсулин повышает
периферическое
потребление
глюкозы

Высвобождение
GIP и GLP-1
в кишечнике
Активные
GIP (1–42)
GLP-1 (7–36)
Пища
Неактивные
GIP (3–42)
GLP-1 (9–36)
Rapid degradation
(minutes)
DPP-4
энзимы

Пища
Rapid degradation
(minutes)
DPP-4
энзим
Агонист GLP-1

Агонисты GLP-1
Эксенатид
2x п/к /день
Лираглутид
1x п/к /день

Высвобождение
GIP и GLP-1
в кишечнике
Активные
GIP (1–42)
GLP-1 (7–36)
Пища
Rapid degradation
(minutes)
DPP-4
энзимы
Ингибиторы DPP-4

Лицензирование препаратов для диабетиков
Недостаточно применять конечные суррогаты, необходимо оценить рис и пользу

Type 2 diabetes
диета
Диета + ПГС
Диета+ (ПГС)+ инсулин
1
2
3-4
Δ
Диабет 2 типа: лечение
Δ

This image may be subject to copyright.
Что такое оптимальный контроль глюкозы?
N≤6%

This image may be subject to copyright.
Что такое оптимальный контроль глюкозы?
N≤6%
?

This image may be subject to copyright.
Что такое оптимальный контроль глюкозы?
N≤6%

Expert Consensus Document, JACC, 2009
Оптимальный контроль глюкозы при диабете 2 типа?

Оптимальный контроль глюкозы при диабете 2 типа?
Expert Consensus Document, JACC, 2009
* Intensive vs standard glycemic control
* Раннее окончание

Оригинальная статья
Тяжелая гипогликемияб риск сосудистых осложнений и смерти
Sophia Zoungas, M.D., Ph.D., Anushka Patel, M.D., Ph.D., John Chalmers, M.D., Ph.D., Bastiaan E. de Galan, M.D., Ph.D., Qiang Li, M.Biostat., Laurent Billot, M.Sc., Mark Woodward, Ph.D., Toshiharu Ninomiya, M.D., Ph.D., Bruce Neal, M.D., Ph.D., Stephen MacMahon, D.Sc., Ph.D., Diederick E. Grobbee, M.D., Ph.D., Andre Pascal Kengne, M.D., Ph.D., Michel Marre, M.D., Ph.D., Simon Heller, M.D., for the ADVANCE Collaborative Group
N Engl J Med
Volume 363(15):1410-1418
October 7, 2010