Когнитивные функции у больных после некардиохирургических вмешательств в условиях общей анестезии: профилактика и коррекция воз

«Нашей задачей в лечении болезни или дисфункций в человеческом организме должно быть сохранение личностных качеств и интеллекта каждого больного»
В.Зельман, 2009

В настоящее время проблема сохранения и восстановления высших психических функций больного является одной из глобальных в современной медицине и в анестезиологии в частности в виду роста числа больных с различными когнитивными расстройствами.

Это обусловлено:
постарением населения и соответственно увеличением удельного веса оперативных вмешательств (по данным ВОЗ за последние 10 лет с 3,5% до 8,5%) у этих больных, уже исходно имеющих снижение или нарушение познавательных функций и составляющих категорию больных высокого риска;
развитием в силу нынешних условий жизни у части населения молодого, трудоспособного возраста изменений, типичных для процессов старения головного мозга, формируя латентную стадию цереброваскулярной патологии и «омоложение» заболеваний пожилого возраста

В условиях оперативного вмешательства или развития критического состояния имеющиеся исходные изменения могут усугубляться и сопровождаться развитием когнитивного дефицита, оказывающего заметное влияние на продолжительность лечения, его стоимость, качество жизни в отдаленном периоде.

Уже в первом крупном многолетнем эпидемиологическом исследовании (1994-2000 г.г.) по истинному распространению послеоперационных когнитивных дисфункций (ПОКД) при рутинных некардиохирургических операциях в Европейских странах отмечено развитие ПОКД в обеих возрастных группах, чаще у больных пожилого возраста:

В последнем обзоре литературы (Р.В.Большедворов с соавт., 2009), охватывающем 80 самостоятельных исследований, приведенная частота ПОКД по данным разных авторов составляет:
в среднем – 36,8% (Canet J. et al, 2003)
после кардиохирургических операций
– от 3% до 47%, при этом
у 42% даже спустя 3-5 лет (Newman M.F. et al, 2001)
после некардиохирургических операций
- от 7% до 26%, при этом
у 9,9% - 3 месяца и более,
у 1% - более 2 лет (Rasmussen L.S. et al, 2003)

Важно подчеркнуть, что в последние годы именно послеоперационные когнитивные расстройства являются основной причиной судебных исков к анестезиологам в США.
(Caplan R.A., 1997; Большедворов Р.В. и соавт., 2009)

Вышеизложенное побуждает к даль-нейшему изучению патогенеза этого состояния и разработке когнитивсберегающих анестезио-логических технологий, методов профилактики и коррекции нарушений высших психических функций в послеоперационном периоде.

Причины, обуславливающие развитие ПОКД при оперативных вмешательствах в условиях общей анестезии:
изменение перфузии мозга и ВЧД (Н.С.Давыдов, 2004);
гипокапния (J.G.Laffey et al, 2002);
гипотензия;
церебральная гипоксемия;
метаболические нарушения;
остаточное действие компонентов общей анестезии и продуктов их биодеградации (А.И.Салтанов с соавт., 1999; R.Kitamure et al, 2003);
эффекты от пролонгированных седативных средств или анестетиков (G.B.Mackensen, A.W.Gelb, 2004);
неадекватная послеоперационная аналгезия (Н.Ю.Ибрагимов с соавт., 2008);
гипернатриемия (Н.Ю.Ибрагимов с соавт., 2008);
инциденты интраоперационного пробуждения (В.Л.Виноградов, 2002; Р.В.Большедворов с соавт., 2009).

Упреждающая нейропротективная терапия наряду с выбором оптимального варианта анестезии и адекватной коррекцией гомеостаза, гемодинамики и газообмена имеет важнейшее практическое значение для предотвращения повреждения нейронов или коррекции уже возникших нарушений когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде, когда эти изменения еще потенциально обратимы.
Влияя на течение церебрального метаболизма она предупреждает или прерывает патологические каскады, вызывающие дисфункцию или гибель нейронов.

Вопросы использования в комплексе анестезиологического пособия нейропротективных препаратов для профилактики послеоперационных когнитивных дисфункций освещены в единичных работах (Беленичев И.Ф., Сидорова И.В., 2004; Клигуненко Е.Н. и соавт., 2006; Шнайдер Н.А., 2007).
Вместе с тем имеется большой арсенал препаратов нейропротективного действия, способных предотвращать или уменьшать повреждение ЦНС.
Основное место среди них занимают препараты ноотропного действия, в основе которого лежит:
влияние на интеллектуально-мнестическую функцию
нейропротективный эффект

Наше внимание привлек отечественный комбинированный ноотропный препарат тиоцетам (корпорация «Артериум»), содержащий в своем составе базовый рацетам – пирацетам и антиоксидант тиотриазолин, благодаря чему тиоцетам обладает многокомпонентным действием:

Нами изучено влияние различных видов неингаляционных анестетиков на состояние когнитивных функций в послеоперационном периоде у больных пожилого и среднего возраста и возможности использования тиоцетама как для профилактики, так и для лечения послеоперационных когнитивных дисфункций.

Для оценки когнитивных функций мы использовали некоторые психометрические методики:
«Прогрессивные матрицы Равена», как интегральный показатель, позволяющий оценивать логичность мышления
Тест Бурдона (корректурная проба) для определения умственной работоспособности: степень концентрации, объема и стойкости внимания
Тест Лурия (заучивание 10 слов) для оценки памяти, утомляемости, активности внимания
Тест «Исключение лишнего» для исследования способности к обобщению и абстрагированию, умение выделять существенные признаки

Первая группа охватывала 36 больных пожилого возраста, подвергшихся абдоминальным оперативным вмешательствам в условиях атаралгезии. Они были разделены на
2 подгруппы: контрольную (16 больных), где тиоцетам не применялся и основную (20 больных), где в комплексе интенсивной терапии в послеоперационном периоде вводился тиоцетам по разработанной нами технологии.

Клиническая характеристика больных

насыщающая доза – по 25 мл (тиотриазолин 725мг + пирацетам 2500мг) внутривенно, начиная с первых минут после операции и в течение 7 дней
поддерживающая доза – по 2 табл. (тиотриазолин 100мг + пирацетам 400 мг) 3 раза в день в течение 21 дня
Технология применения тиоцетама
(декларационный патент № 23959/2004 г.)

Динамика когнитивных функций в послеоперационном периоде у больных, получавших упреждающую фармакологическую нейропротекцию
Примечание: * - p<0,05

Типы ошибок, допущенных больными при выполнении тестовых заданий с использованием Прогрессивных матриц Равена
Ошибки на внимание и восприятие, связанные с визуальной способностью различать одномерные изменения в изображении.
Ошибки на сложное восприятие, связанные со способностью линейной дифференциации и нахождения взаимосвязи между элементами фигур.
Ошибки на построение конкретных умозаключений, связанные со способностью исследования плавных изменений в пространстве.
Ошибки на построение абстрактных умозаключений, связанные со способностью постигать закономерность сложных перемен в пространстве.
Ошибки на построение высшей формы абстракции и динамического синтеза, связанные со способностью к аналитико-синтетической мыслительной деятельности.

Качественный анализ ошибок при выполнении тестовых заданий больными, получавшими упреждающую фармакологическую нейропротекцию (30 сутки после операции)

Вторую группу составили 136 больных среднего возраста, оперированных в условиях стационара одного дня под общей анестезией с использованием пропофола, тиопентала натрия или кетамина.
Каждая из групп была разделена на
2 подгруппы, где одна из них составляла контрольную (без введения тиоцетама), другая - основную (с введением тиоцетама).

Характеристика групп обследованных больных

насыщающая доза – по 20 мл (тиотриазолин 500мг + пирацетам 2000мг), растворенных в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно, сразу по окончании операции
поддерживающая доза – по 2 табл. (тиотриазолин 100мг + пирацетам 400 мг) 3 раза в день с последующего дня в течение 7 дней
Технология применения тиоцетама

Результаты исследования по тесту «Прогрессивные матрицы Равена»: внимание, восприятие, мышление
тиоцетам
контроль
пропофол
тиопентал натрия
кетамин

Результаты исследования по тесту Бурдона:
умственная работоспособность, степень концентрации,
объема и стойкости внимания
Концентрация внимания (ед)
тиоцетам
контроль
пропофол
тиопентал натрия
кетамин
Объем внимания (количество обработанных знаков)

Результаты исследования по тесту Лурье:
память, утомление, активность внимания
пропофол
тиопентал натрия
кетамин
тиоцетам
контроль

Результаты исследования по тесту «исключение лишнего»:
оценка способности к обобщению и абстрагированию, умение выделять существенные признаки
пропофол
тиопентал натрия
кетамин
тиоцетам
контроль

Выводы
У больных среднего и пожилого возраста в послеоперационном периоде развивалось снижение уровня высших психических функций независимо от вида неингаляционного анестетика и тем в большей степени и более длительно, чем сложнее когнитивная функция.
Наиболее быстрое восстановление познавательных функций в послеоперационном периоде имело место при сбалансированной внутривенной анестезии на основе пропофола (первые послеоперационные сутки), при использовании тиопентала-натрия – к 7-м суткам, кетамина – к 30-м.
Использование тиоцетама ускоряло восстановление когнитивных функций в раннем и более отдаленном послеоперационном периоде при всех видах общей анестезии.
Введение тиоцетама с первых часов послеоперационного периода позволяет не только сохранить, но и достоверно повысить уровень когнитивных функций за счет его когнитивсберегающего эффекта что дает основание рекомендовать его для практической анестезиологии.

Упреждающая фармакологическая нейропротекция наряду с обеспечением адекватной анестезии и послеопера-ционного обезболивания, адекватного уровня гемодинамики, газообмена и гомеостаза должна стать обязательным компонентом анестезиологического обес-печения, особенно у больных с повы-шенным риском развития послеопера-ционных когнитивных дисфункций.