Опыт и перспективы применения «ДИАСКИНТЕСТа» в России

Задача фтизиатра
Выявление пациентов с наибольшим риском развития туберкулеза
из всех лиц с ЛТИ
(10% от всех инфицированных МБТ).

Диагностическая работа. «0» ГДУ. Россия.
2009 год (%)
Подростки 20252
Дети 146273
ШИЛОВА М.В.
Взрослые 56479

Состав детских контингентов.
2009 год

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕТЕЙ
ИЗ ГРУПП РИСКА в РФ
На 100 000 человек соответствующей группы учета

Соотношение возрастных групп
Население в целом
Взрослые : дети = 4 : 1
Контингенты фтизиатра
Взрослые : дети = 1 : 1
Число взрослых пациентов на одного врача 92,1
Число детей на одного врача 374,9

Доля лиц подросткового возраста среди детско-подростковой части населения

Вышеизложенное диктует необходимость разработки дифференцированных подходов к профилактическим противотуберкулезным мероприятиям среди детей на участке фтизиатра, включая поиск новых критериев степени риска заболевания туберкулезом.

Методы ранней диагностики туберкулеза:
1910 – туберкулинодиагностика
Низкая специфичность:
перекрестная активность с антигенами штаммов БЦЖ
и нетуберкулезных микобактерий
Труден в интерпритации результатов
Метод зависит от исполнителя
(как введение туберкулина, так
и интерпретация)

Внутрикожная проба с туберкулином
(2ТЕ ППД-Л)
Расходы, связанные со скринингом, дополнительным обследованием и диспансерным наблюдением составляют в РФ свыше
2 миллиардов рублей
(расчет затрат включал стоимость туберкулина, процедуры проведения пробы, курса превентивной терапии и минимальные цены тарифов на медицинские услуги в различных регионах)
При этом с помощью туберкулинового теста невозможно дифференцировать активный процесс, вакцинацию BCG, латентную инфекцию, перенесенный туберкулез, перекрестную сенсибилизацию другими микобактериями

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
по туберкулинодиагностике
Реакция Манту
41 % случаев-
инфицирование
M.tuberculosis
Положительная реакция
59% случаев-
поствакцинальный иммунитет или
инфицирование непатогенными микобактериями
41%
По данным :
Лебедевой Л. В.
«Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобактериями туберкулеза у детей».
Проблемы туберкулеза и болезней легких, №1, 2007

ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОГРАФИЯ M.TUBERCULOSIS
Отсутствуют морфологические и серологические различия между M.tuberculosis и BCG (M.Bovis)
RD1 – 10KB кодирует:
erly secretary antigenic target
(ESAT) – 6 kD
culture filtrate protein 10 (CFP) – 10 kD

Современные диагностические тесты на основе рекомбинантных белков in vivo:Диаскинтест и in vitro:QuantiFERON и T-SPOT

Метод QuantiFERON®-TB Gold IT
Тест на высвобождение интерферона гамма in vitro IGRA (Interferon γ Release Assay)

QFT-Gold In Tube
Синтетические белки ESAT-6, CFP-10 и TB7.7(p4).
Тест IN VITRO.
Простая процедура проведения анализа.
Нет необходимости в приобретении специального дорогостоящего оборудования и дополнительных реагентов. Необходимо только оборудование для проведения стандартного иммуноферментного анализа.
Противопоказаний к проведению теста нет.
Необходимо только одно посещение врача.
Объективный ответ – «Да» или «Нет». Отсутствует вариабельность в интерпретации результатов между различными специалистами.

Диагностика латентного туберкулеза – метод QuantiFERON®-TB Gold IT
QFT в 6 раз точнее кожного теста прогнозирует
развитие активного туберкулеза

Чувствительность при активном туберкулезе
QFT на 34% более чувствителен, чем кожный тест при активном туберкулезе
P < 0.001

При скрининге на туберкулез тест часто оказывается отрицательным у лиц:
ВИЧ инфицированных
Пациентов с лекарственной иммуносупрессией
Детей младшего возраста и пожилых
Проблемы диагностики латентного туберкулеза методом QuantiFERON®-TB Gold IT

T-SPOT.TB является
диагностической системой для
детекции M. tuberculosis с помощью
определения Т-клеток:
упрощенный вариант метода ex vivo ELISPOT, разработанный доктором Ajit Lalvani
система: диагностический набор + необходимое оборудование (центрифуга, инкубатор, микроскоп)
произведено в соответствии с международной системой качества (ISO13485:2003, GMP)
T-SPOT®.ТВ

Clark et al.,
Clinical and Experimental Immunology (2007)
Данный тест является весьма эффективным походом для скрининга туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц даже с низким количеством СД4 клеток

Тест T-SPOT®.ТВ
Данные НИИ фтизиопульмонологии МГМУ,2009г.

Тест T-SPOT®.ТВ
Данные НИИ фтизиопульмонологии МГМУ

Interferon-γ Release Assays
Включен в клинический минимум обследования групп риска по заболеванию туберкулезом с 2007г:
Великобритания
Швейцария
Канада
Включен в клинический минимум обследования групп риска по заболеванию туберкулезом с 2005г:
США
Австралия
Франция
T SPOT TM.TB
QuantiFERON®-
Tb Gold In-Tube
В России тесты прошли клинические испытания в НИИФП и находятся на регистрации в ГИСК им. Тарасевича
В настоящее время тесты применяется более чем в 20 странах мира.

Диагностические тесты на основе рекомбинантных белков используемые in vitro: QuantiFERON и T-SPOT
Высоко информативны
Нетоксичны
Безвредны
Не обладают сенсибилизирующими свойствами
Однако:
Высокая стоимость,
Потребность в дополнительном оснащении клинической лаборатории
Внутривенные манипуляции у детей
Не позволяют их использовать для массового обследования на туберкулез

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ С ПОМОЩЬЮ
РЕКОМБИНАНТНЫХ БЕЛКОВ in vivo
M.tuberculosis Диаскинтест®
Реакция на белки,
свойственные только
M.tuberculosis (cfp, esat)
Все 100% случаев-
инфицирование
M.tuberculosis
Положительная реакция
100%
Техника постановки кожного теста с препаратом «Диаскинтест» аналогична постановке реакции Манту .
Разработчик: РОССИЯ, НИИ МОЛЕКУЛЯРНОЙ МЕДИЦИНЫ ММА им.И.М.СЕЧЕНОВА
Производитель: РОССИЯ,ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ КОМПАНИЯ «ЛЕККО»

Доклинические испытания ГИСК им. Л.А. Тарасевича
Концентрированный препарат Диаскинтеста®:
1.Нетоксичен
2.Безвреден
3. Не обладает сенсибилизирующими свойствами
4. Выявляет кожную ГЗТ у животных, зараженных вирулентными штаммами микобактерий туберкулеза
5. В отличие от туберкулина животные, вакцинированные БЦЖ, не реагируют на Диаскинтест.

Животные заражены M.tuberculosis 2165

Сенсибилизация животных M.tuberculosis H37Rv, убит нагреванием

Животные заражены M.bovis bovinus-8 внутрикожно

Вакцинированы БЦЖ

Клинические исследования и наблюдения
проводились в г.Москве и г.С-Петербурге,
(2006-2008гг.)

Материалы и методы

Чувствительность теста (положительный ответ при верифицированном диагнозе)
Больные туберкулезом легких с активным процессом без осложнений, с первичным туберкулезным комплексом, туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов – доверительный интервал чувствительности пробы у этой категории больных от 98% до 100% (p<0,05)
Больные туберкулезом легких в период разрешения процесса – ответная реакция на ДИАСКИНТЕСТ положительная, но менее выраженная (p<0,05) по сравнению с результатами, полученными вначале лечения

Возможности применения кожной пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ в интересах оптимизации идентификации туберкулезной инфекции
В качестве дополнительного метода для улучшения качества диагностики туберкулеза, оценки активности , динамики процесса и дифференциальной диагностики
Для скрининга туберкулезной инфекции

Материал

РМ 2ТЕ и ДСТ при БЦЖ-оститах у детей

Постмаркетинговые наблюдения по использованию ДИАСКИНТЕСТ®
как скрингового метода в условиях общей лечебной сети
проводились в Рязанской и Самарской областях, клинике детских болезней ММА им.И.М.Сеченова:
всего:1414 чел.

Результаты наблюдений
864 ребенка
Реакция Манту Диаскинтест®
Совпадение в 44% случаев
- 16,5%

Диаскинтест как новый метод обследования детей и подростков из «групп риска»
на участке фтизиатра (n=345)
Аксенова В.А., 2009

Результаты пробы с диаскинтестом у здоровых детей в зависимости от выявления эпидемиологического фактора риска

Диаскинтест® у детей при определении
активности туберкулезного процесса
0 группа – 48 чел.
Совпадение в 83% случаев

Диаскинтест® у детей при определении
активности туберкулезного процесса
в зависимости от выраженности р. Манту
0 группа – 48 чел.
Низкая - менее12 мм Умеренная от 12 до 14 мм
Выраженная -15 мм и более

Значение диаскинтеста как критерия активности локального туберкулеза (n=63)

Результаты исследований методом ДИАСКИНТЕСТ® в условиях детского туберкулезного санатория «Пионер» подтвердили данные результаты:

Выводы:
Диаскинтест® является безопасным препаратом;
Диаскинтест® может применяться в комплексе с туберкулинодиагностикой:
для определения активности туберкулёзной инфекции;
для определения активности локального туберкулёзного процесса;
для дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии;

Применение кожного теста «Диаскинтест®» в клинической практике
Приказ № 855 от 29 октября 2009 года Минздравсоцразвития России
О внесении изменения в приложение №4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003г. № 109

Каждый второй ребенок наблюдаемый в ПТД получает химиопрофилактику необоснованно;
75% детей наблюдаемых в 3 группе диспансерного учета не получает должного лечения
(нуждаясь в проведении полноценной антибактериальной терапии в условиях стационара).
В результате постмаркетингового исследования установлено, что:

Возможности применения кожной пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ в интересах оптимизации идентификации туберкулезной инфекции
по результатам клинических исследований проведенных в г. Москве
В качестве дополнительного метода для улучшения качества диагностики туберкулеза, оценки активности , динамики процесса и дифференциальной диагностики
Для скрининга туберкулезной инфекции

Постмаркетинговые наблюдения по использованию ДИАСКИНТЕСТ®
как скрингового метода в условиях общей лечебной сети
проводились в Рязанской и Самарской областях, клинике детских болезней ММА им.И.М.Сеченова:

Результаты наблюдений с целью скрининг - выявления туберкулеза у детей и подростков в общей лечебной сети
Всего обследовано
1238 человек
(дети с 7 лет и подростки)
Положительная Манту:
516 человек (41,7%)
Положительный и
сомнительный Диаскинтест:
73 человека (6%)
По результатам пробы
Манту ранее туберкулез не
диагностирован ни
у одного наблюдаемого
Выявлено 7случаев туберкулеза (5 на КТ)
(0,56% от общего числа обследованных)
Сомнительная
реакция: 46 (3,7%)
Положительная
реакция: 27 (2,3%)
Из 7 пациентов с подтвержденным туберкулезом, выявленных ДИАСКИНТЕСТ®
(папула 15 и 17 мм), реакция Манту была с низкой чувствительности( менее 10мм).

Результаты наблюдений с целью выявления туберкулеза у детей и подростков в с хроническими неспецифическими заболеваниями
( не подлежащими учету у фтизиатра)
Всего обследовано
176 человек
Положительная Манту:
101 человек (57%)
Положительный и
сомнительный Диаскинтест:
35 человек (19,9%)
По результатам пробы
Манту туберкулез не
диагностирован ни
у одного наблюдаемого
Выявлено 4 случая туберкулеза
(2,3% от общего числа обследованных)
Сомнительная
реакция: 20 (11,4%)
Положительная
реакция: 15 (8,5%)
пациенты: 1 – хронический гепатит, 2- затяжная пневмония, 1 – системное заболевание

Выводы:
ДИАСКИНТЕСТ® при массовом обследовании более информативен, чем проба Манту с 2 ТЕ ;
может быть использован в качестве скринингового метода для выявления туберкулеза у детей и подростков с 7 лет;
лиц с хроническими неспецифическими заболеваниями ( неспецифические группы риска)

Ретроспективный экономический анализ использования кожной пробы Манту и Диаскинтеста на примере общей школы Рязанской области
Исходя из полученных данных стоимость одного обследования с использованием пробы Манту составляет - 132 руб., Диаскинтеста - 64 руб.

Заключение
Инновационные методы диагностики туберкулезной инфекции:
Диаскинтест® , QuantiFERON®-TB Gold IT, T-SPOT®.ТВ
высоко информативны и могут использоваться при ранней диагностике туберкулеза
-----------------------------------------------------
ДИАСКИНТЕСТ® при массовом обследовании более информативен, чем проба Манту с 2 ТЕ ;
может быть использован в качестве скринингового метода для выявления туберкулеза у детей и подростков;