Минздравом СССР
|0_|4_| |1_|0_| |8_|0_| № |1_|0_|3_|0_|
СПРАВКА № __________
о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть)
дата выдачи “ ” ______________________________ 19 г.
студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
название учебного заведения, дошкольного учреждения
Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день) _________________________
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) ______________________________
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими) __________________
___________________________________________________________________________
подчеркнуть, вписать
___________________________________________________________________________
освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения
___________________________________________________________________________
с __________________ по _____________________
с __________________ по _____________________
М. П.
поликлиники Подпись врача
Предлагается: передать функции по заполнению справки от врача – медицинской сестре