Анализ деятельности ТФОМС Югры за 2011 год.

01.01.2011 вступил в силу закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
18.03.2011 Постановление Правительства ХМАО-Югры N 66-п «О Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры»
01.05.2011 введены в обращение полисы обязательного медицинского страхования
21.11.2011 вступил в силу федеральный закон N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования:
доступность и качество оказываемой медицинской помощи;
гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС независимо от финансового положения страховщика;
автономность финансовой системы
С 1 января 2011 года граждане получили возможность свободного выбора страховой медицинской организации

С 1 мая 2011 года был введены в обращение полисы обязательного медицинского страхования, в первую очередь они выдавались новорожденным, людям, сменившим фамилию, имя, отчество или страховую медицинскую организацию.
Полисы обязательного медицинского страхования «старого» образца остались действующим до 1 января 2014 года.

ОБРАЗЕЦ СТРАХОВОГО МЕДИЦИНСКОГО ПОЛИСА ЕДИНОГО ОБРАЗЦА

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС ЮГРЫ
Дополнительная диспансеризация работающих граждан
Диспансеризация детей-сирот
Диспансеризация 14-летних подростков
Деятельность Центров здоровья
Финансирование и реализация мероприятий по модернизация здравоохранения, в том числе:
внедрение стандартов оказания медицинской помощи;
повышение доступности амбулаторной медицинской помощи
Деятельность по защите прав застрахованных
Деятельность по контролю объема и качества медицинской помощи

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ХМАО-ЮГРЕ
Фонд создан 2 июня 1993 года, в 2011 году прошла реструктуризация
в настоящее время в округе работает ТФОМС Югры и 5 филиалов территориального фонда в городах Сургут, Нижневартовск, Нефтеюганск, Нягань, Урай.

Система обязательного медицинского страхования в округе
ТФОМС Югры
3 страховые медицинские организации
103 медицинских учреждения автономного округа, оказывающих медицинскую помощь по территориальной программе ОМС

СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

С 1 января 2011 года граждане получили возможность свободного выбора страховой медицинской организации
Страховым компаниям необходимо выстраивать работу с конкретным человеком
Создаются основы для развития конкуренции на страховом рынке

МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Увеличение числа медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования, несет положительные эффекты, т.к. усиливается конкуренция на рынке обязательного медицинского страхования и расширяются для застрахованных граждан возможности выбора

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОМС АККУМУЛИРУЕТ СРЕДСТВА ОМС И УПРАВЛЯЕТ ИМИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС, ФОРМИРУЕТ И ИСПОЛЬЗУЕТ РЕЗЕРВЫ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ФИНАНСОВОЙ УСТОЙЧИВОСТИ ОМС

ФОРМИРОВАНИЕ И ВЫПОЛНЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ

В РАМКАХ ВЫБОРА ЭФФЕКТИВНЫХ СПОСОБОВ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОРИЕНТИРОВАННЫХ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРОВОДИЛОСЬ С 1 АПРЕЛЯ 2011 ГОДА
внедрение подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи (по подушевым нормативам);
оплата медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах за фактическое количество дней лечения (тарифы дня лечения соответствующего профиля дневного стационара)
оплата медицинской помощи, оказанной в стационарах медицинских организаций, по законченному случаю (из расчета фактических дней лечения, стоимости дня лечения стационара определенного профиля, с учетом категории МО)

ОБЪЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ НАСЕЛЕНИЮ ПО ОМС

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
С 2006 года в автономном округе для сохранения и укрепления здоровья работающих граждан путем раннего выявления заболеваний, своевременного лечения, последующего наблюдения и реабилитации проводится дополнительная диспансеризация работающих граждан
постановление Правительства РФ от 31.12.2010 N 1228 (ред. от 21.02.2011) «О порядке предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан» (вместе с «Правилами предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан»;
приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н (ред. от 03.03.2011) «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан» (вместе с «Порядком и объемом проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан»).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН:
ОСМОТР ПАЦИЕНТА ВРАЧАМИ ПО 7 МЕДИЦИНСКИМ СПЕЦИАЛЬНОСТЯМ (ТЕРАПЕВТ, АКУШЕР-ГИНЕКОЛОГ, НЕВРОЛОГ, УРОЛОГ, ХИРУРГ, ОФТАЛЬМОЛОГ, ЭНДОКРИНОЛОГ)ПРОВЕДЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТА С ЦЕЛЬЮ ПЛАНИРОВАНИЯ ДАЛЬНЕЙШИХ МЕРОПРИЯТИЙ

По итогам выявленной патологии все граждане, прошедшие дополнительную диспансеризацию, распределены по группам состояния здоровья:
I группа (практически здоровые) – 22 %;
II группа (риск развития заболевания) – 22,2 %;
III группа (нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях) – 55%;
IV группа (нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в условиях стационара, в получении высокотехнологичной медицинской помощи) –0,3 %;
V группа (нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи) –17 случаев.

В ходе диспансеризации патология зарегистрирована у 112,6% осмотренных граждан (63309 случаев), из них социально-значимые заболевания:
туберкулез – 6 случаев, из них 1 случай выявлен в результате диспансеризации;
злокачественные новообразования – 183 случая, из них 9 выявлены в результате диспансеризации;
сахарный диабет – 310 случаев, из них 146 выявленные в результате диспансеризации;
гепатиты В и С – 237 случаев, из них 6 случаев выявленные в результате диспансеризации

ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
На усиление профилактической деятельности в здравоохранении направлена диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
постановление Правительства РФ от 31.12.2010 N 1234 (ред. от 21.02.2011 №92, от 20.12.2011 №1056) «О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» (вместе с «Правилами предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»);
приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.03.2011 N 162н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» (вместе с «Порядком проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»).

ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ:
осмотр детей врачами с 0 до 4 лет по 9, с 5 до 17 лет по 11 медицинским специальностям: педиатр, гинеколог или уролог, невролог, детский хирург, ортопед-травматолог, офтальмолог, отоларинголог, детский эндокринолог, детский стоматолог;
лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи;
функциональные методы исследования: ЭКГ, УЗИ сердца, почек, печени и желчного пузыря, тазобедренных суставов детям до года.

ИТОГИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ 14-ЛЕТНИХ ПОДРОСТКОВ
Диспансеризация подростков направлена на раннее выявление и профилактику заболеваний, в том числе социально значимых
Нормативы затрат на проведение диспансеризации 14-летних подростков утверждены приказом Депздрава Югры от 20.07.2011 № 304 «О проведении углубленной диспансеризации детей в возрасте 14 лет в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре».
Диспансеризация 14-летних подростков:
осмотр 14-летних подростков врачами-специалистами по 6 медицинским специальностям, в так же акушером-гинекологом, детским урологом-андрологом, детским эндокринологом
лабораторные исследования, в т.ч.определение гормонального статуса (по показаниям);
функциональные методы исследования, в т.ч. (ультразвуковое исследование органов репродуктивной системы (по показаниям).

ИТОГИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ 14-ЛЕТНИХ ПОДРОСТКОВ

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ
С целью сохранения индивидуального здоровья граждан и формирования у них здорового образа жизни
Основные задачи Центров здоровья:
информирование населения о вредных и опасных для здоровья человека факторах;
пропаганда здорового образа жизни и формирование у граждан ответственного отношения к своему здоровью и здоровью своих близких;
обучение граждан гигиеническим навыкам и мотивирование их к отказу от вредных привычек, включающих помощь по отказу от потребления алкоголя и табака;
внедрение современных медико-профилактических технологий в деятельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения;
обучение граждан эффективным методам профилактики заболеваний;
динамическое наблюдение за группами риска развития неинфекционных заболеваний;
оценка функциональных и адаптивных резервов организма;
прогноз состояния здоровья, консультирование по сохранению и укреплению здоровья, включая рекомендации по коррекции питания, двигательной активности, занятиям физкультурой и спортом, режиму сна, условиям быта, труда (учебы) и отдыха;
разработка индивидуальных рекомендаций сохранения здоровья;
организация мониторинга показателей в области профилактики неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни.

ИТОГИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ

ПРОГРАММА МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
В целях создания условий для повышения качества и доступности медицинской помощи населению Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в соответствии со ст. 50 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» принята программа модернизации
постановление Правительства РФ от 15.02.2011 N 85 «Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2011 - 2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования»;
постановление Правительства РФ от 07.02.2011 N 60 «О порядке реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, проводимых в рамках региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации»;
постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 02.04.2011 года №88-п «О программе «Модернизация здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры» на 2011-2012 годы» (в редакции от 17.12.2011 №477-п).

НАПРАВЛЕНИЯ ПРОГРАММЫ МОДЕРНИЗАЦИИ

ВНЕДРЕНИЕ СТАНДАРТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Оплата стационарной медицинской помощи пациентам по стандартам устанавливалась в виде дополнительных тарифов для осуществления денежных выплат стимулирующего характера специалистам с высшим и средним медицинским образованием в 34 медицинских организациях, участвующих во внедрении стандартов медицинской помощи.

ВНЕДРЕНИЕ СТАНДАРТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПО СОСТОЯНИЮ НА 01.01.2012 НАПРАВЛЕНО:

ПОВЫШЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Для повышения качества и доступности амбулаторной медицинской помощи проводилась оплата на основании дополнительных тарифов, направленная:
на осуществление денежных выплат стимулирующего характера врачам-специалистам и специалистам со средним медицинским образованием, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, с учетом начислений на выплаты по оплате труда в размере 70% от суммы перечисленных средств;
на обеспечение лекарственными препаратами и расходными материалами, необходимыми для проведения диагностических и лечебных мероприятий при оказании амбулаторной медицинской помощи, в размере 30% от суммы перечисленных средств

ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕНЕЖНЫХ ВЫПЛАТ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ХАРАКТЕРА

По итогам 2011 года средняя номинальная начисленная заработная плата врачей-специалистов, получающих денежные выплаты стимулирующего характера, составила 54 249 рублей, а среднего медперсонала - 39 813 рублей ежемесячно.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ
ТФОМС Югры предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ОБРАЩЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫХ В ДИНАМИКЕ ЗА 3 ГОДА

ДИНАМИКА ОБРАЩЕНИЙ

ПРИЧИНЫ ЖАЛОБ ЗАСТРАХОВАННЫХ В 2011 ГОДУ

ПРИЧИНЫ ЖАЛОБ ЗАСТРАХОВАННЫХ В 2011 ГОДУ

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО КОНТРОЛЮ ОБЪЕМА И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ТФОМС Югры обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
С 2008 года данные о результатах контроля объема и качества медицинской помощи, проводимого страховыми медицинскими организациями, формируется на основе персонифицированных дефектов, т.е. связанных логически с реестрами оказанной медицинской помощи

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ (МЭК)
УСТАНОВЛЕНИЕ СООТВЕТСТВИЯ СВЕДЕНИЙ ОБ ОБЪЕМАХ ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РЕЕСТРАХ СЧЕТОВ УСЛОВИЯМ ДОГОВОРОВ НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС, ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС, СПОСОБАМ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ТАРИФАМ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ДИНАМИКА РЕЗУЛЬТАТОВ МЭК

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА (МЭЭ)
УСТАНОВЛЕНИЕ СООТВЕТСТВИЯ ФАКТИЧЕСКИХ СРОКОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОБЪЕМА ПРЕДЪЯВЛЕННЫХ К ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ЗАПИСЯМ В ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ И УЧЕТНО-ОТЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
ДИНАМИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПЛАНОВОЙ МЭЭ

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ЭКМП) ПРОВЕРКА СООТВЕТСТВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДОГОВОРУ НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, ПОРЯДКАМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СТАНДАРТАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, СЛОЖИВШЕЙСЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

СТРУКТУРА НАРУШЕНИЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ЭКМП)

ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СМО ПО КОНТРОЛЮ ОБЪЕМА И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе путем реэкспертиз:
повторная МЭК
повторная МЭЭ
повторная ЭКМП

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОВТОРНОГО КОНТРОЛЯ ОБЪЕМА И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

СВЕДЕНИЯ ОБ ЭКСПЕРТАХ КАЧЕСТВА ТФОМС ЮГРЫ