Анестезияв специальных разделах хирургии:эндовидеохирургические вмешательства

Ранние опыты – в основном диагностика
Philippe Mouret, 1987 – лапароскопическая холецистэктомия
«Малоинвазивная хирургия» - ?...
Специфические проблемы
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ

Операционное положение
Избыточное давление под диафрагмой
Абсорбция СО2 из операционного пространства
ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Увеличение работы дыхания
Инверсия зон J. West
«Ломка» нормальных отношений V/Q
ОПЕРАЦИОННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Нарушение механики дыхания
Снижение ФОЕ
Возможно формирование ателектазов!
ИЗБЫТОЧНОЕ ДАВЛЕНИЕ ПОД ДИАФРАГМОЙ

Нарушения механики дыхания меньше, но…
На пути газа нет анатомических барьеров!
Торакоцервикальная эмфизема
Тампонада средостения
«Обструктивный шок»?
Газовая эмболия
КАРБОРЕТРОПЕРИТОНЕУМ

Нет альтернатив!
РСО2 = 660 мм Hg → +14 мл/мин (H. DeSousa, 1987)
Больше ожиданий, чем реальных проблем!
Капнограф дает полную гарантию безопасности!
Не забывать про «хвост» после десуфляции!
АБСОРБЦИЯ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА

Обычно примерно на 40%
Обусловлен не ростом R, а падением С!
Насколько оправдано применение ПДКВ?
Вентиляция с управляемым давлением?
РОСТ ПИКОВОГО ДАВЛЕНИЯ

Исходная сопутствующая патология
Вид оперативного доступа
Уровень рабочего давления инсуфляции
Темп и объем кровопотери
Выбор анестезии
В целом: «острый опыт», который нужно пережить!...
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Основа – оценка риска развития синдрома малого выброса
Анамнез
ЭхоКГ и фракция выброса
Реография
Функциональные пробы?
СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ССС
!

Рабочее давление
Параметры вентиляции
Волемический фон
Рубеж – от11-12 до 20 мм Hg
Соотношение между ВБД и ДПП
Забрюшинные вмешательства – намного спокойнее
Положение Fowler – риск гиповолемии
Положение Trendelenburg – обратная ситуация
СНИЖЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА

В целом – большие кровопотери редки!
Во время операции – эмпирический объем
Затем – изоволемическая дилюция
КРОВОПОТЕРЯ И ВОЗМЕЩЕНИЕ

Единственный специфический мониторинг – давление рабочего газа в полости!
Неприятность – темное помещений!
Пульсоксиметр абсолютно обязателен!
Капнограф – очень желателен, хотя и можно обойтись!
МОНИТОРИНГ

Переход на лапаротомию – 10…15% случаев
Все как для лапаротомии, но… хуже!
Прием всех препаратов продолжать до дня операции!
Исключения – диуретики и антикоагулянты
Минимум обследования
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА

ИНТУБИРОВАТЬ!
Хорошая фиксация к операционному столу!
Анестезия – не страшнее операции!
Упреждающая анальгезия
Удобны «короткие» препараты
Клофелин+фентанил? Аденозин?
Боль в плече…
АНЕСТЕЗИЯ

Газовые эмболии
Внеальвеолярный газ (эмфиземы)
Пневмоторакс
Артериальная гипотензия
Нарушения ритма сердца
Гастроэзофагеальный рефлюкс
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

«Выдерживание оптимальных целевых параметров вегетативных
функций важнее,
чем выбор
техники
анестезии…»
Robert K. Stoelting,
Stephen F. Dierdorf