Антибактериальные препараты

β-лактамные АБ
пенициллины
цефалоспорины
монобактамы
карбапенемы

Открытие пенициллина 1928 г.

А. ФЛЕМИНГ
В. ФЛОРИ
Э. Б. ЧЕЙН

Узкого
спектра
Классификация пенициллинов по поколениям
Широкого
спектра
I природные
II антистафилококковые
III аминопенициллины
VI защищенные

Нарушение синтеза клеточной стенки
β лактамы
размножающихся микроорганизмов

I поколение
естественные пенициллины
Бензилпенициллин
(пенициллин G)
натриевая соль
калиевая соль
бициллин-1
бициллин-5
феноксиметилпенициллин

лептоспира
Спектр антибактериального действия пенициллина
Грам ”+” кокки
стрептококки
пневмококки
Грам ”-” кокки
гонококки
некоторые анаэробы
практически важное исключение - бактероиды
менингококки
спирохеты
боррелия
трепонема

Устойчивость пневмококка к бензилпенициллину
модификация ПСБ

Устойчивость стафиллококка к бензилпенициллину
бета-лактамазы

гонорея
Показания для применения пенициллина
пневмония
менингит
рожистое воспаление
газовая гангрена
сифилис
дифтерия
кожная форма сибирской язвы

Бензилпенициллин
натриевая и калиевая соли
Разрушаются НСl
Быстро выводятся почками
парентерально
6-8 раз в сутки

Бензилпенициллин
натриевая и калиевая соли
Обычная разовая доза взрослого
500 тыс ЕД
широта терапевтического действия
0,5 млн ЕД
5 млн ЕД
Диапазон доз

эндолюмбально
Бензилпенициллин
натриевая и калиевая соли
Натриевая соль
Калиевая соль
в/м
нельзя в/в (гиперкалиемия!)
и эндолюмбально
в/в

Пролонгированные формы пенициллина
Новокаиновая соль
Бициллин-1
2 р/с
только в/м
2- 4 раза в месяц
Бициллин-5
круглогодичная профилактика ревматизма
1 раз в месяц
ревматизм сифилис

Феноксиметилпенициллин
Устойчив к НСl
ангина, скарлатина, фарингит
умеренные по тяжести инфекции
после еды биодоступность значительно снижается

действуют на РRSA
НЕ действуют на MRSA
II поколение пенициллинов
«противостафилококковые»
Оксациллин, метициллин
активность в отношении других микроорганизмов
не имеет практического значения
устойчивость к действию многих
β-лактамаз
Биодоступность при приеме внутрь 35-40%

III поколение - аминопенициллины
хеликобактер пилори
кишечная палочка
сальмонеллы
шигеллы
и другие
Вторичная резистентность
синегнойная палочка
Природная устойчивость
энтерококки
Ампициллин, амоксициллин

Ампициллин
Показания
пневмония
мочевые инфекции
кишечные инфекции
бронхит
ангина
верхних и нижних дыхательных путей
инфекции легкой и средней степени тяжести

за 1 – 1,5 часа до еды
Ампициллин
Биодоступность
после еды <<
40%
внутрь
в/в
в/м

Амоксициллин
независимо от приема пищи
Биодоступность
95%
более сильное действие
быстро всасывается в жкт
ЯБ
не применяется при кишечных инфекциях
хорошо проникает в придаточные пазухи носа
синусит
Внутрь, в/в, в/м
хеликобактер пилори

Комбинированный препарат ампиокс (ампициллин + оксациллин)
Утратил клиническое значение
Нет синергизма
Один из компонентов является «балластом»

карбенициллин
тикарциллин
азлоциллин мезлоциллин пиперациллин
многие штаммы
P. Aeruginosa
в настоящее время устойчивы
IV
карбоксипенициллины
V
уреидопенициллины
Антисинегнойные пенициллины

инфекция, вызванная P. aeruginosa
Основное показание
быстро развивается резистентность
P. aeruginosa
Антисинегнойные пенициллины

VI поколение
ингибиторозащищенные пенициллины
пенициллин с широким спектром активности
ингибитор β-лактамаз
+

Ингибиторы β-лактамаз
клавулановая кислота
сульбактам
тазобактам
Пенициллинор. S. aureus, H. influenzae, М. catarrhalis, N. gonorrhoeae, E. coli, Klebsiella spp.,Proteus spp., анаэробов, включая B. fragilis.

Инактивация пенициллина бактериями, продуцирующими ß-лактамазу

Механизм действия пенициллинов, комбинированных с ингибиторами ß-лактамаз

Ампициллин / сульбактам

Амоксициллин / клавулановая кислота

Тикарциллин / клавулановая кислота (Тиментин)
Пиперациллин / тазобактам
Ингибиторозащищенные антисинегнойные пенициллины

Цефалоспорины

Классификация цефалоспоринов

Классификация цефалоспоринов

Зефтера (цефтобипрол)
5 поколение ЦС
Грамположительные аэробы, т.ч. MRSA
Грамотрицательные аэробы
Лечение осложненных инфекций кожи и ее придатков, включая инфицированную диабетическую стопу без сопутствующего остеомиелита
в/в

Антимикробная активность цефалоспоринов
I поколение
II поколение
III поколение
IV поколение
ограниченный
спектр
преим. Грам(+)
широкий
спектр
Грам(-) и
Грам(+)

Общие свойства
Бактерицидное действие
Перекрестная аллергия на пенициллин
Не действуют на энтерококки, листерии, MRSA
Разрушаются β-лактамазами
Синергизм с аминогликозидами

Нежелательные реакции
Аллергические реакции
Повышение активности трансаминаз
Гематологические реакции
Тетурамоподобный эффект
Флебиты

Цефалоспорины II поколения
энтеральные
наиболее часто применяемый
АБ в мире
Цефаклор
инфекций верхних и нижних ДП
грам+ и грам- возбудители инфекций
мочеполового тракта
кожи, мягких тканей, костей

очень широкий спектр
противосинегнойные
комбинируют с метронидазолом и АГ
Цефалоспорины III поколения парэнтеральные

Цефалоспорины III поколения парэнтеральные
самый известный противосинегнойный цефалоспорин
Цефотаксим (клафоран)

Цефалоспорины III поколения парэнтеральные
в 10 раз активнее в отношении синегнойной палочки
Цефтазидим
Цефоперазон

Цефалоспорины III поколения парэнтеральные
Цефтриаксон

Цефалоспорины IV поколения
Цефепим
Цефпиром (кейтен)
Цефклидин
Цефквином

Цефалоспорины IV поколения
Очень широкий спектр
Одинаково высоко активны против (+) и грам(-) бактерий
Эффективны при резистентности бактерий к цефалоспоринам других поколений
Высоко резистенты к β-лактамазам
Вторичная резистентность развивается медленно
Вводятся только парентерально (в/в или в/м)

Цефалоспорины IV поколения
Основной препарат цефепим
АБ резерва в лечении тяжелых госпитальных инфекций различной локализации

Ингибитор-защищенные
бета-лактамы
Амоксициллин/
клавуланат
Ампициллин/
сульбактам
Внебольничные инфекции
Пиперациллин/
тазобактам
Цефоперазон/
сульбактам
Нозокомиальные инфекции

Карбапенемы
Имипенем
ультраширокий спектр
Меропенем
постантибиотический эффект

легионеллы
Атипичные возбудители
микоплазмы
MRSA
простейшие
грибки
хламидии
микобактерии туберкулеза
Вторичная резистентность развивается редко и медленно
Природная резистентность к
карбапенемам

Карбапенемы
только парэнтерально
препараты для в/в введения
только в/м
только в/в
препараты для в/м введения

Карбапенемы
антагонизм
с другими β-лактамными АБ
нельзя комбинировать

Карбапенемы
Тяжелые инфекции у новорожденных
замена 2-й противомикробной терапии (аминогликозид + метронидазол)
Менингит
Сепсис
Госпитальные пневмонии
Внутрибрюшная и акушерско-гинекологическая инфекция
Осложненные мочевые инфекции
Инфекции у больных с нейтропениями

с пенициллинами и цефалоспоринами нет перекрестной аллергии
энтеробактеры
Азтреонам
Грам(-) палочки
шигеллы
сальмонеллы
P.aeruginosa
E.coli
H.influenzae
Грам (-) кокки
менингококк
гонококк
может быть альтернативой аминогликозидам
Монобактамы
моноциклическое бета-лактамное кольцо

Инфекции НДП (нозокомиальная пневмония)
Инфекции МВП
Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов
Сепсис
Интраабдоминальные и тазовые инфекции
(в сочетании с антианаэробными препаратами)
Показания

флебиты и тромбофлебиты - при внутривенном введении
гепатотоксичность (желтуха, гепатит)
нейротоксичность
боль и отечность - при внутримышечном введении
Нежелательные реакции

Ингибирование синтеза белка
Аминогликозиды

Классификация аминогликозидов

Клиническое значение
более быстрое, чем у β-лактамов, бактерицидное действие
редко вызывают аллергические реакции
по сравнению с β -лактамами значительно более токсичны
грам(-)
резистентность развивается быстро по «стрептомициновому» типу

аминогликозиды II-III
поколений
Грам(-) палочки
В т.ч. P.aeruginosa
аминогликозиды II-III поколений
Грам(+) кокки
некоторые MRSA
PRSA
стафилококки
гонококки, менингококки - умеренно чувствительны
Грам(-) кокки
M.tuberculosis
стрептомицин, канамицин, амикацин
Анаэробы устойчивы
Спектр

Показания
II-III поколение
Инфекции вызванные грам «-» бактериями
гентамицин или стрептомицин в сочетании с пенициллином или ампициллином
энтерококковые инфекции
II-III поколение
Синегнойная инфекция
туберкулез
стрептомицин, амикацин
Зоонозные инфекции
туляремия
(стрептомицин, гентамицин)
чума, бруцеллез (стрептомицин)

грубая ошибка - применение при внебольничной пневмонии
Пневмококки устойчивы к аминогликозидам
Но: совместно с пенициллином выраженный синергизм
Стрептококки малочувствительны к аминогликозидам
бактериальный эндокардит
бензилпенициллин (или ампициллин)+ гентамицин (или стрептомицин)

для лечения шигеллеза и сальмонеллеза применять нельзя
сальмонеллы и шигеллы in vitro чувствительны к аминогликозидам
НО аминогликозиды плохо проникают внутрь клеток, где локализуются шигеллы и сальмонеллы

Головокружение при изменении положения тела
Шум в ушах
Мониторинг безопасности лечения
Ототоксичность
полная потеря слуха
необратимо
Отмена!
Активное выявление
Нежелательные реакции

гемодиализ
ОПН
Нефротоксичность
некроз эпителия проксимальных канальцев
лабораторный контроль креатинина в сыворотке крови и клиренса креатинина каждые 2-3 дня
петлевые диуретики
нефротоксичные АБ
Мониторинг безопасности лечения
Нежелательные реакции

потенцируют эффект курареподобных средств
у взрослых при быстром в/в введении
у детей
нервно-мышечный блок
Антидот - в/в кальция хлорид
Нежелательные реакции

туберкулез - до 2 мес
Меры профилактики нежелательных реакций
Курс не более 7-10 дней, за исключением:
Не превышать максимальные суточные дозы
бактериальный эндокардит - до 14 дней
Нельзя назначать одновременно два аминогликозида
или последовательно, если первый аминогликозид применялся 7-10 дней
Повторный курс - не ранее чем через 4-6 недель

Принципы дозирования аминогликозидов
исходя из массы тела
у взрослых
из индивидуальных особенностей пациента
возраст
функция почек
локализация инфекции
у детей
доза рассчитывается

Гентамицин
Показания
Инфекции МВП
Интраабдоминальные и тазовые инфекции (с метронидазолом)
Сепсис
(с β-лактамами)
Туляремия
Нозокомиальная пневмония
Бактериальный эндокардит (с пенициллином или ампициллином)
многие нозокомиальные М/О (в т. ч. синегнойная палочка, клебсиелла) резистентны
применение при внебольничной пневмонии - грубая ошибка

Наиболее предпочтителен среди АГ для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций
Амикацин
Показания
инфекции, вызванные полирезистентной
грам «-» микрофлорой
Сепсис (в сочетании с β-лактамами)
инфекции МВП
туберкулез (препарат II ряда)
интраабдоминальные и тазовые инфекции
(с антианаэробными препаратами)
действует на многие штаммы грам «-» бактерий
(в том числе СГП), резистентные к гентамицину

Тетрациклины

высокая частота нежелательных реакций
очень широкий спектр
бактериостатики
перекрестная устойчивость ко всем препаратам группы
высокий уровень вторичной резистентности многих бактерий
Тетрациклины

Регистрируют высокую устойчивость
Грам(+) кокки
пневмококки
стрептококки
стафилококки
Грам(+) палочки
Гонококки чаще всего устойчивы
возбудители сибирской язвы
Грам(-) кокки
Спектр

бруцеллы
фузобактерии
холерный вибрион
Грам(-) палочки
H. influenzae
Анаэробы
возбудители чумы
Большинство штаммов B.fragilis устойчивы
Хламидии
Спирохеты
Риккетсии
Микоплазмы
Актиномицеты
Многие штаммы E.coli, сальмонелл и шигелл устойчивы
Спектр
клостридии (кроме С.difficile),
иерсинии
туляремии

Угревая сыпь
Ородентальные инфекции - периодонтит и др. (доксициклин)
Показания
Розовые угри
Особо опасные инфекции: чума, холера (доксициклин)
Зоонозные инфекции: лептоспироз, бруцеллез, туляремия, сибирская язва (доксициклин)
Сифилис при аллергии к пенициллину
уретрит, вызванный хламидиями, микоплазмами (доксициклин)
Эрадикация H.pylori тетрациклин
острый синусит (доксициклин)
Инфекции ЖВП
Тазовые инфекции
риккетсиоз
внебольничная пневмония (доксициклин)

Побочные эффекты
дисбактериоз и суперинфекции
синдром псевдоопухоли мозга
нарушение образования костной и зубной ткани
Тетрациклины
фотосенсибилизация
диспепсия
нефротоксичность
гепатотоксичность

почечная недостаточность (тетрациклин)
Тетрациклины
Противопоказания
беременность
возраст до 8 лет
тяжелая патология печени
кормление

Дисхромия при лечении миноциклином

молочная диета
исключить
препараты железа
антациды
карбамазепин фенитоин барбитураты
Т1/2 доксициклина снижается почти вдвое
у лиц, часто употребляющих алкоголь
Тетрациклин

Фармакокинетика тетрациклинов

Гонококки гемофильная палочка
спектр
Грам+
Грам-
Стафилококки
стрептококки пневмококки
бактериостатики
Макролиды

Макролиды
Эритромицин
Олеандомицин
Мидекамицин
Рокситромицин
Кларитромицин
Азитромицин
Полусинтетические
Природные

синусит
средний отит
Показания
фарингит
бронхит
ангина
инфекции кожи и мягких тканей
гонококковый и хламидийный уретрит
пневмония
ЯБЖ и ДПК
ларингит
инфекции верхнего и нижнего респираторного тракта

раздражающее действие на ЖКТ
рвота
тошнота
анорексия
диарея
лекарственная устойчивость
по «эритромициновому» типу
Побочные эффекты

5-7 дней

Постантибиотический эффект
Азитромицин

азалид
Т ½ 24 часа
1 раз в сутки
внутрь
в/в
модулирует иммунитет
Азитромицин

Линкосамиды
многие анаэробы
стрептококки
пневмококки стафилококки
Клиндамицин
грам+ кокки
побочные эффекты
ПМЭ
АБ резерва
избирательно накапливаются в костях
узкий спектр
Линкомицин
остеомиелит

Гликопептиды
тормозят синтез клеточной оболочки
нарушают синтез РНК
уникальный тройной механизм действия
бактерицидный
ванкомицин
тейкопланин

Ванкомицин
катетральный сепсис
АБ выбора при ПМЭ
Антистафилококковый
АБ резерва
Спектр
стафилококки
клостридии
CL. difficile
St. Эндокардит
St. энтероколит
St. сепсис

Спектр
гр(-)
гр(+)
аэробы
анаэробы
риккетсии
бруцеллы
Левомицетин
(хлорамфеникол)

Левомицетин
у детей
1 на 20 000
гематотоксичен

Серый синдром новорожденных
рвота
вздутие живота
дыхательные расстройства
цианоз
коллапс
гипотермия

Левомицетин
(хлорамфеникол)
Туляремия
Риккетсиозы
Показания
Бактериальный менингит
Чума
Абсцесс мозга
Бруцеллез
Системный сальмонеллез
При всех показаниях - препарат II ряда

широкий спектр
резистентность развивается очень медленно
ОКСАЗОЛИДИНОНЫ
бактериостатик
нарушает синтез белка
Линезолид

Линезолид
тяжелые инфекции, вызванные полирезистентными грам (+) кокками
Стафилококковая инфекция
устойчивыми ко всем другим АБ
в т.ч. ванкомицину
пневмония
сепсис
включая MRSA

Мониторинг безопасности при лечении АГ
Постантибиотический эффект
АБ с тройным механизмом действия
Лечение ПМЭ
Какие возбудители не входят в спектр имипенема
Какие препараты вызывают тетурамоподобный эффект
Противосинегнойные препараты
Препараты, альтернативные АГ
Антианаэробные препараты
Противопоказания для тетрациклинов
При эндометрите, мастите, перитоните
Внебольничная пневмония

О чем надо предупредить больного?