Аритмии

Актуальность темы
Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место среди причин инвалидизации и смертности населения земного шара.
В промышленных развитых странах 15-20% взрослого населения страдает ИБС. Она является причиной внезапной смерти у 60% пациентов, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний.

Вопросы занятия:
Аритмии. Виды аритмий, их этиология и патогенез.
Аритмии сердца в результате нарушения автоматизма.
Номотопные аритмии. Синусовая тахикардия. Синусовая брадикардия.
Гетеротопные аритмии.
Аритмии в результате нарушения проведения возбуждения.
Аритмии в результате нарушений возбудимости сердечной ткани и проведения импульса возбуждения.
Артериальная гипертензия (АГ).
Классификация артериальной гипертензии.
Патогенез гипертонической болезни.
Вторичные артериальные гипертензии.
Почечные АГ.
Эндокринные артериальные гипертензии.
АГ как причина гипертрофии миокарда и сердечной недостаточности.
Гипертонический криз и принципы его коррекции.

Тесты исходного уровня знаний
Вариант 1
1. Укажите последствия продолжительного приступа пароксизмальной желудочковой тахикардии:
а) увеличение сердечного выброса;
б) уменьшение коронарного кровотока;
с) повышение систолического артериального давления;
д) увеличение ударного выброса.
Вариант 2
1. К номотопным аритмиям не относится:
а) синусовая тахикардия;
б) синусовая брадикардия;
с) синусовая аритмия;
д) синдром слабости синусового узла;
е) пароксизмальная тахикардия желудочков.

Тесты исходного уровня знаний
Вариант 1
2. Факторами риска развития эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни) является:
а) избыточная масса тела;
б) частые стрессы;
с) избыточное употребление соли;
д) гиподинамия;
е) все указанные факторы.
Вариант 2
2. Нарушения каких из указанных функций сердца могут привести к возникновению сердечных аритмий?
а) автоматизма
б) возбудимости
в) проводимости
г) все перечисленное верно

Тесты исходного уровня знаний
Вариант 1
3. Верно ли утверждение, что артериальная гипотензия вследствие травматического шока - это не ведущее звено патогенеза данного патологического состояния, а следствие несостоятельности компенсации травматического шока?
а)да
б)нет
Вариант 2
3. В основе развития АГ, связанной с беременностью лежит:
а) снижение образования и выделения простагландинов вазодилататоров, увеличение синтеза и выделения тромбоксанов;
в) нарушение функций коры надпочечников;
г) гиперфункция гипофиза;
д) дисфункции ЦНС

Тесты исходного уровня знаний
Вариант 1
4. Хроническая недостаточность надпочечников сопровождается:
а) артериальной гипертензией
б) артериальной гипотензией
в) инсультами
Вариант 2
4. Эндогенными гипертензивными веществами, способствующими подъему артериального давления путем повышения периферического сосудистого сопротивления, являются (ГЭК), кроме:
а) брадикинин
б) катехоламины
в) ангиотензин-II
г) антидиуретический гормон

Тесты исходного уровня знаний
Вариант 1
5. К номотопным аритмиям относятся все, кроме:
а) синусовая тахикардия
б) синусовая брадикардия
в) синусовая аритмия
г) синдром слабости синусового узла
д) трепетание предсердий
Вариант 2
5. К гетеротопным аритмиям относятся все, кроме:
а) трепетание предсердий
б) мерцание предсердий
в) пароксизмальная тахикардия предсердий
г) пароксизмальная тахикардия желудочков
д) синусовая аритмия

Тесты исходного уровня знаний
Вариант 1
6. Какие из указанных видов аритмий могут быть обусловлены циркуляцией волны возбуждения по миокарду (механизмом "re-entry")?
а) пароксизмальная тахикардия предсердий
б) пароксизмальная тахикардия желудочков
в) мерцание предсердий
г) трепетание предсердий
д) предсердная экстрасистолия
е) желудочковая экстрасистолия
ж) все перечисленное верно
Вариант 2
6. Какие из указанных пунктов характеризуют синусовую тахикардию?
а) частота сердечных сокращений достигает 90-180/мин
б) возникает при физической нагрузке
в) возникает при повышении температуры тела
г) возникает при сердечной недостаточности кровообращения
е) все перечисленное верно

Тесты исходного уровня знаний
Вариант 1
7. Какие нарушения могут возникнуть при острой артериальной гипотензии?
а) расстройства микроциркуляции
б) коронарная недостаточность
в) циркуляторная гипоксия
г) обморок
д) анурия
ж) все перечисленное верно
Вариант 2
7. Укажите величины артериального систолического и диастолического давления в мм. рт. ст., свидетельствующие о наличии артериальной гипотензии у людей в возрасте от 20 до 60 лет:
а) 115/80
б) 100/60
в) 108/70
г) 90/55

Тесты исходного уровня знаний
Вариант 1
8. Эндокринные гипертензии возникают при следующих заболеваниях, кроме:
а) гиперфункции мозгового слоя надпочечников;
б) гиперфункции клубочковой зоны коркового слоя надпочечников;
в) гипофункции щитовидной железы;
г) сахарном диабете;
д) тиреотоксикозе
Вариант 2
8. Укажите возможные последствия хронической артериальной гипертензии:
а) перегрузочная сердечная недостаточность
б) гипертрофия сердца
в) кардиосклероз
г) инсульт
д) аритмии
ж) все перечисленное верно

Тесты исходного уровня знаний
Вариант 1
9. Возникновение эктопических ритмов сердца может быть обусловлено:
а) снижением автоматизма СА-узла
б) увеличением возбудимости клеток СА-узла
в) ослаблением тонуса блуждающего нерва
Вариант 2
9. Эктопический очаг возбуждения может быть локализован:
а) в предсердиях
6) в атриовентрикулярном соединении
в) в пучке Гиса
г) в волокнах сократительного миокарда
е) все перечисленное верно

Тесты исходного уровня знаний
Вариант 1
10. Какой из указанных факторов способствует появлению кругового движения (циркуляции) возбуждения в миокарде?
а) укорочение пути возможного кругового движения возбуждения
б) удлинение пути возможного кругового движения возбуждения
г) уменьшение скорости распространения возбуждения
Вариант 2
10. Во время мерцания предсердии ритм возбуждения желудочков:
а) правильный
б) определяется клетками водителями ритма атриовентрикулярного узла
в) определяется желудочковыми эктопическими очагами возбуждения
г) определяется импульсами поступающими из предсердии

Правильные ответы
Вариант I
б
е
а
б
д
ж
ж
в
а
б
Вариант II
е
г
а
а
д
е
г
ж
е
г

Аритмии — типовая форма патологии сердца, характеризующаяся нарушением частоты и периодичности генерации им импульсов возбуждения.
Аритмии являются следствием нарушения основных свойств сердечной мышцы: автоматизма, проводимости и возбудимости
Аритмии

Ситуационная задача
1. Пациент С. 52 лет доставлен в кардиологическое отделение больницы в связи с развившимся дома эпизодом потери сознания, которому предшествовал длительный период периодически возникающих приступов сердцебиения. Это сочеталось с чувством внезапной слабости, головокружения и нехватки воздуха. Накануне пациент пережил тяжелую психо-эмоциональную травму (смерть и похороны близкого родственника, страдавшего ишемической болезнью сердца), много курил. При обследовании: показатели гемограммы в пределах возрастной нормы. На ЭКГ: при мониторном наблюдении в течение суток зафиксировано 11 эпизодов аритмий длительностью от 20 до 60 секунд, в течение которых зубцы Р были плохо различимы, иногда наслаивались на комплексы QRS, число их было обычно около 70 в мин; комплексы QRS регулярные, с частотой 190 в мин, нередко деформированы, напоминают желудочковые экстрасистолы, независимы от зубца Р. Одновременно с этим регистрировалось резкое падение артериального давления.
Вопросы:
1. Как Вы обозначите форму патологии сердца, развившуюся у пациента? Ответ обоснуйте.
2. Каковы возможные причины, вызывающие эту патологию?
3. Каковы электрофизиологические механизмы, приводящие к изменениям ЭКГ, выявленным у пациента? Какие метаболические сдвиги в миокарде обусловливают эти изменения ЭКГ?
4. Есть ли опасность смерти пациента во время одного из эпизодов нарушения сердечной деятельности? Если да, то в результате чего? Если нет, то почему?

Ситуационная задача
2. Пациент К. 62 лет 5 суток тому назад перенёс инфаркт миокарда в задневерхнем участке левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Внезапно он почувствовал слабость, головокружение, тошноту, резко побледнел и потерял сознание (обморок). На ЭКГ: ритм предсердий регулярный -109 в мин, ритм желудочков регулярный - 42 в мин; связь между зубцами Р и комплексами QRS отсутствует; АД 65/50 мм рт.ст. (120/70 мм.рт.ст.).
Вопросы:
1. Как называется форма патологии сердца, развившаяся у пациента? Ответ обоснуйте с учётом клинических данных и изменений на ЭКГ.
2. Каков электрофизиологический механизм развития этой формы патологии?
3. Какие метаболические изменения и в каком участке миокарда обусловливают названные Вами электрофизиологические расстройства? Ответ аргументируйте.
4. Каковы принципы выведения пациента из подобного состояния?

Ситуационные задачи
5. Пациент М. 36 лет на приёме у врача предъявил жалобы на эпизоды сильной головной боли, мелькание "мушек" и появление "сетки" перед глазами; приливы крови к лицу: повышенную потливость; головокружение, выраженное сердцебиение и боль в области сердца, крупную дрожь тела, чувство страха при выполнении им тяжелой физической работы или во время психо­эмоционального перенапряжения. В покое: АД - 136/85 мм рт.ст., Пульс - 80 уд. в мин, данные анализов крови и мочи без изменений. При физической нагрузке: АД - 230/165 мм рт.ст., пульс - 188 уд. в мин; в анализе крови - глюкоза 7,5ммоль/л; в анализе мочи, собранной после этого эпизода нагрузки, повышен уровень катехоламинов и их метаболитов.
Для уточнения диагноза сделана рентгенография поясничной области, выявившая существенное увеличение размеров правого надпочечника.
Вопросы:
1. Назовите и охарактеризуйте формы патологии, имеющиеся у пациента.
2. Каковы возможные причины и патогенез повышений уровня АД у пациента?
Приведите классификацию артериальных гипертензий.

Ситуационные задачи
6. Больная П., 19 лет, жалуется на отеки, преимущественно на лице, головную боль, постоянную ноющую боль в поясничной области, мочу цвета «мясных помоев». Заболевание началось остро 5 дней назад. В анамнезе частые ангины, 2 недели назад перенесла отит. При обследовании обнаружена бледность кожных покровов, общие отеки с преимущественной локализацией на лице, вокруг глаз. Пульс редкий, напряженный, верхушечный толчок сердца смещен влево на 2 см. и усилен, АД повышено – 150/100. При аускультации определяется акцент второго тона над аортой, приглушение сердечных тонов и слабый систолический шум на верхушке сердца. Анализ мочи: уд. вес – 1023, белок – 340мг/л, в осадке – лейкоциты, эритроциты до 1000 в поле зрения, зернистые и гиалиновые цилиндры, клетки почечного эпителия.
Вопросы:
Какое заболевание у больной?
Этиология и патогенез данного заболевания?
Почему произошло смещение верхушечного толчка?
Объясните механизм развития почечной артериальной гипертензии.
Классификация артериальных гипертензий.
Каковы механизмы регуляции АД почками?

Ситуационные задачи
4. Пациент А. 57 лет, руководитель крупного предприятия, госпитализирован по результатам профилактического осмотра, в ходе которого выявлено: АД 170/100 мм рт.ст. (120/70 мм.рт.ст.), пульс 89 в мин ритмичный (60-80 в мин); объём циркулирующей крови на 20% больше нормального; расширение границ сердца влево, усиление верхушечного толчка; на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка; сужение артериол и повышенная извитость сосудистого рисунка глазного дна; дыхание - 21 в мин (16-18 в мин). Анализ крови: эритроциты 6,0×1012 /л (4,5-5,3×1012/л), гемоглобин 158 г/л (140-160г/л); лейкоциты 4×109/л (4-8х109/л); тромбоциты 330×109/л (180-320×109); гипернатриемия; уровень альдостерона в пределах нормы; гиперхолестеринемия. Пациент эмоционален, возбуждён; не курит.
Вопросы:
1. Какая форма патологии развилась у пациента? Ответ аргументируйте данными из условия задачи.
2. Какова наиболее вероятная причина и основные звенья патогенеза этой патологии? Ответ обоснуйте.
3. Как Вы объясните факт развития гипернатриемии, гиперволемии при нормальном содержании в крови альдостерона?
4. О чём может свидетельствовать тахикардия, учащённое дыхание и эритроцитоз в данном случае? Какова (каковы) их причина (причины) и значение?

Ситуационные задачи
Больная 26 лет, обратилась в клинику с жалобами на прогрессирующее ожирение, характеризующееся отложением жира в области лица (лунообразное лицо), в верхней части туловища и живота, оволосение по мужскому типу, нарушение менструального цикла, общую слабость. При осмотре выявлены багровые рубцы на бедрах. АД – 190/95 мм.рт.ст. Уровень глюкозы в крови – 9,0 ммоль/л, умеренный лейкоцитоз при абсолютной лимфопении, рентгенологически – увеличение размеров гипофиза, на УЗИ – гиперплазия коры надпочечников.
Вопросы:
Какая форма эндокринопатии развилась у пациентки?
Каковы механизмы развития артериальной гипертензии у больной?
Приведите классификацию артериальных гипертензий.
Какой вариант артериальной гипертензии имеет место в данном случае?

Тесты итогового уровня знаний
Вариант 1
1. Сосудосуживающий эффект ангиотензина II обусловлен:
а) сокращением гладких мышц артериол;
б)сенсибилизацией сосудистой стенки артериол к вазоконстрикторным агентам;
в) усилением высвобождения катехоламинов из везикул аксонов симпатических нейронов;
г) стимуляцией секреции альдостерона;
д) все перечисленное верно
Вариант 2
1. Укажите вещества, вырабатываемые почками, обладающие прямым сосудорасширяющим эффектом:
а) простагландин F2;
б) простагландины А, Е, брадикинин;
в) ангиотензин II;
г) ренин

Тесты итогового уровня знаний
Вариант 1
2. Патогенез гипертонической болезни предположительно включает следующие звенья, кроме:
а) стойкое повышение возбудимости и реактивности симпатических нервных центров заднего отдела гипоталамуса;
б) снижение тормозного влияния коры головного мозга,оказываемого ею в норме на подкорковые прессорные центры;
в) генетически обусловленное стойкое снижение натрий-, хлор- и водовыделительной функций почек
г) генерализованный наследственный дефект мембранных ионных насосов: кальциевого и натрий - калиевого;
д) генетически обусловленная гипопродукция минералокортикоидов
Вариант 2
2. Укажите заболевание, которое не сопровождаются повышением артериального давления:
а) синдром Иценко-Кушинга
б) болезнь Иценко-Кушинга
в) гипотиреоз
г) гипертиреоз
д) гиперкортицизм
е) феохромоцитома

Тесты итогового уровня знаний
Вариант 1
3. К атриовентрикулярным блокадам относятся блокады, вызванные нарушением проведения импульсов по:
а) проводящей системе предсердий
б) атриовентрикулярному узлу
в) основному стволу пучка Гиса
г) всем ветвям пучка Гиса
е) все перечисленное верно
Вариант 2
3. Какие из указанных ЭКГ признаков соответствуют синоатриальной блокаде, кроме?
а) удлинение интервала PQ
б) полное выпадение отдельных сердечных циклов
в) увеличение в момент выпадения сердечных циклов интервала R-R в 2, 3 или 4 раза по сравнению с обычными интервалами R-R
г) появление замещающих сердечных ритмов

Тесты итогового уровня знаний
Вариант 1
4. Какие из перечисленных признаков характеризуют пароксизмальную тахикардию желудочков, кроме?
а) внезапное начало
б) частота сердечных сокращений увеличивается до 140-250/мин
в) ритм сердечных сокращений в большинстве случаев неправильный
г) приступ продолжается от нескольких секунд до нескольких часов
д) относится к гетеротопным аритмиям
е) частота сердечных сокращений не изменяется при физической нагрузке
Вариант 2
4. Какими из указанных признаков не характеризуется трепетание предсердий?
а) частота возбуждения предсердий увеличивается до 200-400/мин
б) возникает в результате формирования кругового движения возбуждения по предсердиям (механизм "re-entry")
в) желудочковые комплексы имеют, как правило, нормальную форму
г) частота сокращений желудочков соответствует частоте возбуждения предсердий
д) возникает обычно внезапно
е) на ЭКГ обнаруживаются регулярные волны F

Тесты итогового уровня знаний
Вариант 1
5. Гипертонический криз в первую очередь характеризует устойчивый подъем
а) систолического давления свыше 230-250 мм рт ст
б) систолического давления свыше 200 мм рт ст
в) диастолического давления выше 120-130 мм рт ст
г) диастолического выше 100 и систолического выше 180 мм рт ст
Вариант 2
5. Укажите наиболее вероятную причину гипертонической болезни:
а) гипертиреоз
б) хроническое психоэмоциональное перенапряжение
в) хронический нефрит
г) сахарный диабет
д) атеросклеротическое поражение сосудов

Тесты итогового уровня знаний
Вариант 1
6. Укажите болезни и состояния, которые сопровождаются развитием систолической артериальной гипертензии:
а) недостаточность аортальных клапанов
б) Базедова болезнь
в) узловатый гипертиреоидный зоб
г) все перечисленное верно
Вариант 2
6. Укажите вещества, не обладающие прямым вазопрессорным действием:
а) ренин
б) ангиотензин II
в) АДГ
г) адреналин
д) норадреналин

Тесты итогового уровня знаний
Вариант 1
7. Укажите последствия продолжительного приступа пароксизмальной желудочковой тахикардии:
а) увеличение сердечного выброса;
б) уменьшение коронарного кровотока;
в) повышение систолического артериального давления;
г) увеличение ударного выброса.
Вариант 2
7. Желудочковые экстрасистолы характеризуются следующими ЭКГ- признаками:
а) корочением интервала RR перед экстрасистолой
б) отсутствием зубца Р перед комплексом QRS
в) деформацией и уширением желудочкового комплекса (QRS)
г) полной компенсаторной паузой
д) все перечисленное верно

Тесты итогового уровня знаний
Вариант 1
8. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени характеризуется:
а) постепенным удлинением интервала PQ;
б) стабильным удлинением интервала PQ более 0,20 с;
в) периодическим выпадением желудочковых комплексов (QRS);
г) полным разобщением предсердного и желудочкового комплексов
Вариант 2
8. Атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется всеми ЭКГ-признаками, кроме:
а) стабильным удлинением интервала PQ;
б) постепенным удлинением интервала PQ;
в) периодическим выпадением желудочковых комплексов (QRS;
г) полным разобщением предсердного (Р) и желудочкового (QRS) ритмов

Тесты итогового уровня знаний
Вариант 1
9. Возникновению фибрилляции желудочков способствуют:
а) электрическая негомогенность миокарда;
б) перерастяжение волокон миокарда;
в) повышение внеклеточной концентрации ионов К+ в миокарде;
г) возбуждение симпатической нервной системы;
д) все перечисленное верно
Вариант 2
9. Укажите механизм, обусловливающий развитие номотопных аритмий:
а) анормальный автоматизм гипополяризованных клеток миокарда
б) изменение нормального автоматизма синоатриального узла
в) повторный вход импульса и его круговое движение

Тесты итогового уровня знаний
Вариант 1
10. Укажите нейрогуморальные системы, активация которых способствует подъёму АД при артериальной гипертензии:
а) активация простагландин-кининовой системы в почках
б) активация ренин-ангиотензиновой системы в почках
в) увеличение продукции Na-уретического фактора
Вариант 2
10. К числу эндогенных веществ, способствующих снижению артериального давления путем снижения периферического сосудистого сопротивления, не относится:
а) брадикинин
б) ангиотензин-II
в) простациклин
г) NO
д) предсердный натрийуретический фактор