Артериальная гипертензия

Определение АГ
АГ – состояние, при котором отмечается стабильное повышение САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.
Гипертоническая болезнь - хроническое заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с известной причиной

Гипертоническая болезнь
90-95%
Симтоматические АГ
5-10%
Почечные
Эндокринные
Лекарственные

Классификация АД у людей старше 18 лет
Оптимальное <120 <80
Нормальное <130 <85
Высокое нормальное 130-139 85-89
АГ I степени 140-159 90-99
АГ II степени 160-179 100-109
АГ III степени ≥180 ≥110
Оптимальное АД – уровень АД, обеспечивающий минимальный риск ССO
Высокое нормальное АД уже связано с повышением риска ССО и в половине случаев трансформируется в АГ в течение 4 лет
Нет возрастных норм АД!

Увеличение риска смерти при повышении АД

Эпидемиология (по данным ФЦП по АГ, 2004 год)
Распространенность АГ в России - 40%
%
Шальнова С.А. с соавт. Российский кардиологический журнал №4 2006, 45-50
?

Показатели контроля АГ (2000)
Франция 33%
США 25%
Бельгия 25%
Канада 16%
Испания 16%
Италия 9%
Британия 6%
Россия 6%
Польша 4%
Китай 3%

Распространенность АГ в зависимости от возраста и пола
Данные ГНИЦПМ РФ, 1998 г.

Соотношение пациентов с АГ различной степени тяжести
Данные ЭПОХА-АГ, 2004

Значимость проблемы АГ в РФ
35% всех смертей в РФ связано с высоким АД
75% инсультов в популяции – следствие АГ
Большая часть инсультов развивается у лиц с небольшим повышением АД

Смертность от цереброваскулярных заболеваний в РФ и РК в 2003 году

Патогенез АГ
Первичная причина формирования АГ не установлена
Генетическая детермированность АГ
Доказана связь средовых факторов с повышением риска АГ

Факторы образа жизни, обуславливающие развитие АГ

Соль
↓ числа нефронов
Стресс
Генет. дефект
Ожирение
Задержка натрия
↑САС
↑РААС
Повреждение мембран
ГИЕ
↑ОЦК
↑преднагрузки
↑сократимости
спазм
Структурная гипертрофия
↑СВ и/или
↑ОПСС
↑АД

Поражение органов-мишеней при АГ
Сердце
Головной мозг
Сосуды
Почки

Клиника
Неосложненная АГ почти всегда бессимптомна
Жалобы обычно появляются при развитии осложнений или сопутствующих заболеваний (ИБС, ЦВЗ, ХСН)
Головная боль “плохой помощник” в диагностике АГ
Диагноз АГ - на циферблате тонометра

Анамнез заболевания при ГБ
Пациенты по 10-20 лет могут не знать о своем заболевании
Для ГБ характерно начало в молодом и среднем возрасте с небольшого повышения АД с постепенным прогрессированием в течение десятилетий
Хорошая эффективность стандартной антигипертензивной терапии

По какому АД ставить диагноз и контролировать терапию?
АД, измеренное врачом (офисное или клиническое)
АД при самоизмерении (амбулаторное)
Суточное мониторирование АД
ВНОК 2008

Измерение АД
Соблюдение правил измерения АД!

Факторы, влияющие на точность измерения давления
Псевдогипертензия 2-98 / 3-15
Реакция на “белый халат” 11-28 / 3-15
Сразу после курения 6 / 5
После приема кофеина 11 / 5
Переполненный мочевой пузырь 15 / 10
Разговор, ведение записей 7 / 8
Манжета слишком узкая -8 - +10 / 2-8
Манжета наложена поверх одежды 5 - 50
Спина без опоры 6 - 10
С. Манджони. Секреты клинической диагностики. БИНОМ, 2004

Домашнее измерение АД
Самоконтроль АД больным полезен в оценке адекватности лечения АГ и является неотъемлемой частью образовательных программ

Диагностика АГ
Показания к СМАД
выраженные колебания АД во время одного или нескольких визитов
высокое офисное АД у пациентов с низким риском
существенные различия в уровне АД, измеренного на визите и дома
подозрение на резистентную АГ
подозрение на эпизоды гипотонии, особенно у пожилых пациентов и больных СД
повышение офисного АД у беременных

Пороговые диагностические значения уровней АД для диагностики АГ

Факторы, влияющие на прогноз и
оценка сердечно-сосудистого риска

Факторы риска
пульсовое АД (у пожилых)
возраст (мужчины> 55 лет; женщины> 65 лет)
курение
дислипидемия: XC>5,0 ммоль/л
ХС ЛНП>3,0 ммоль/л
ХС ЛВП< 1,0 (< 1,2) ммоль/л
ТТ> 1,7 ммоль/л
глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л
НТГ
семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет)
АО (ОТ>102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС

Поражение органов мишеней
Гипертрофия ЛЖ
ЭКГ: признак Соколова-Лайона >38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс
ЭхоКГ: ИММЛЖ >125г/м2 для мужчин и >110г/мг для женщин

Поражение органов-мишеней
Сосуды
УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
лодыжечно/плечевой индекс <0,9

Лодыжечно-плечевой индекс
Оценка состояния сосудов нижних конечностей
Отражает выраженность окклюзионного поражения артерий
Отношение максимального АД на нижних конечностях (a. dorsalis pedis или a. tibialis posterior) к максимальному АД в плечевой артерии

Диагностическое значение ЛПИ

Поражение органов-мишеней
Почки
небольшое повышение креатинина: 115-133 мкмоль/л для мужчин или 107-124 мкмоль/л для женщин
СКФ <60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гоулта)
МАУ 30-300 мг/сут

В отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, наряду с СД выделен метаболический синдром

Ассоциированные клинические состояния
ЦВЗ
Заболевания сердца
Заболевания почек
диабетическая нефропатия
ХПН (креатинин>133 и 124 мкмоль/л) протеинурия
Заболевание периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия

Оценка сердечно-сосудистого риска

Оценка риска по системе SCORE

3.3. Формулировка диагноза
Максимально полно должны быть отражены ФР, ПОМ, АКС и риск
Степень повышения АД указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ
У остальных больных пишется достигнутая степень АГ
Стадия ГБ

4.2. Методы обследования
4.2.3. Лабораторые и инструментальные методы
Обязательные исследования
ОАК, ОАМ
Глюкоза плазмы натощак
ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, креатинин
Клиренс креатинина (формула Кокрофта-Гоулта) или СКФ (МDRD)
ЭКГ

Исследования, рекомендуемые дополнительно
Мочевая кислота, калий
ЭхоКГ
МАУ
Исследование глазного дна
УЗИ почек и надпочечников
УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий
Рентгенография ГК
СМАД и СКАД
Лодыжечно-плечевой индекс
Определение скорости пульсовой волны
ПТТГ (при уровне глюкозы >5,6 ммоль/л)
Количественное определение протеинурии

Углубленное исследование
Осложненная АГ – оценка состояния головного мозге, миокарда, почек, магистральных артерий
Выявление вторичных форм АГ – альдостерон, АРП, кортизол, катехоламины. КТ или МРТ надопочечников, почек и головного мозга

Главная цель лечения АГ - снижение риска ССО и увеличение продолжительности жизни
Снижение АД
Предотвращение развития осложнений
Увеличение продолжи-тельности жизни

Принципы лечения АГ
Немедикаментозная программа на всех этапах лечения
Достижение целевого АД
Контроль всех модифицируемых ФР
Прогноз улучшается пропорционально степени снижения АД независимо от тяжести АГ и возраста пациентов

Целевое АД
Целевое АД – при котором регистрируется минимальный уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности
Целевое АД < 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов с АГ
Целевое АД < 130/80 мм рт. ст. при СД или при высоком и очень высоком риске

Как быстро снижать АД?
У пациентов с высоким риском ССО необходимо снизить АД<140/90мм рт.ст. в течение 4 недель.
В дальнейшем, при хорошей переносимости снижение АД до 130/80 мм рт.ст. и менее

Нижняя граница снижения АД
Нижняя граница снижения САД до 110 мм рт.ст. и ДАД до 70 мм рт ст.

Когда начинать лекарственную терапию?
Низкий и умеренный риск
контроль АД и изменение стиля жизни несколько недель, затем ЛТ, если контроль АГ не достигнут
Высокий и очень высокий риск
сразу начать ЛТ при изменении образа жизни

Немедикаментозное лечение АГ
Немедикаментозные меры могут нормализовать АД у 50% пациентов с 1-й степенью АГ
Снижение веса на 5 кг может снизить АД как 1 гипотензивный препарат в средней дозе
Прекращение курения не влияет на снижение АД, но значительно снижает риск ССО (на 50-70%), поэтому обязательно рекомендуется всем пациентам с АГ

Влияние немедикаментозного лечения на уровень АД
Снижение веса на 5-10 5-20 мм рт. ст.
План питания DASH 8-14 мм рт. ст.
Снижение потребления
соли 2-8 мм рт. ст.
Физическая активность 4-9 мм рт. ст.
Ограничение потребления
алкоголя 2-4 мм рт. ст.
JNC 7, 2003

План питания DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
Рацион, рекомендуемый для профилактики ССЗ, рака, СД и избыточной массы тела
Снижение АД без препаратов на 11,4/5,5 мм рт.ст.
Фрукты и овощи более 600 г в день; нежирные молочные продукты; зерновые, бобовые, орехи (4-5 раз в день); нежирное мясо, птица, рыба (менее 150 г в день)

Эволюция подходов к лечению АГ в международных рекомендациях

Общие принципы медикаментозной терапии
Основная польза – снижение АД как такового
5 основных классов:
ТД, АК, ИАПФ, АРА, ББ
Состояния в пользу выбора некоторых классов препаратов
Опыт применения препарата у пациента
Учет противопоказаний
Стоимость терапии
Контроль побочных эффектов
Препараты с 24-часовым эффектом

Диуретики

Механизм действия ТД
Натрийурез и уменьшение ОЦК в первые 6-8 недель
При длительном применении – снижение ОПСС вследствие снижения гиперреактивности сосудистой стенки, повышения синтеза простагландинов и синтеза NO

Эффективность ТД
Мета-анализ крупных РКИ показал, что низкие дозы ТД не уступают другим классам АГП по способности снижать АД
Показано снижение общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, риска ИМ и МИ при приеме ТД

Побочные эффекты
Проявляются при использовании высоких доз ТД (100-200 мг/сут ГХТ)
Метаболические эффекты
инсулинорезистентность и нарушения углеводного обмена (увеличение риска СД 2 типа)
Нарушения липидного обмена (на 5-7% повышение уровня ОХС, ХС ЛПНП в течение 1 года)
Увеличение уровня мочевой кислоты

Побочные эффекты
Гипокалиемия
ГХТ 25 мг/сут снижает уровень К на 0,4 ммоль/л
ГХТ 12 мг/сут – минимально
Риск развития гипокалиемии снижается при ограничении потребления поваренной соли менее 6 г/сут
Контроль К до и после назначения ТД

Противопоказания
Подагра

Бета-блокаторы

Механизм действия бета-блокаторов
Блокада высвобождения ренина, центральное угнетением симпатического тонуса
Уменьшение ЧСС и СВ
Антиишемическое действие
Антиаритмическое действие

Препараты бета-блокаторов

Побочные эффекты
Усугубление перемежающей хромоты
Синдром отмены
Брадиаритмии
Ухудшение бронхиальной обструкции

Противопоказания к ББ

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
Ангиотензиноген Кининоген
Ренин Калликреин
Ангиотензин I Брадикинин
Химазы АПФ Вазодилатация Ангиотензин II Неактивные субстанции
Рецептор АТ1 Рецептор АТ2
Вазоконстрикция Вазодилатация
Пролиферация Высвобождение ЭЗРФ
Гипертрофия Натрийурез
Фиброз Антипролиферация
АЛЬДОСТЕРОН Апоптоз
?

Механизм действия ИАПФ
Блокада образования АТ2 из АТ1 путем ингибирования АПФ
Устранение вазоконстрикции, снижение секреции альдостерона (приводит также к устранению вазоконстрикции, уменьшению задержки натрия и воды)
Активация калликреин-кининовой системы приводит к увеличению синтеза простагланидинов (вазодилатация, повышение диуреза и натрийуреза)
Улучшение функции эндотелия

Механизм действия ИАПФ
Сердечно-сосудистые эффекты
Снижение постнагрузки и преднагрузки
Обатное развитие ГЛЖ и фиброза миокарда
Предотвращение дилатации ЛЖ
Подавление пролиферации ГМК в сосудистой стенке, усиление эндотелий-зависимой релаксации артерий

Механизмы действия ИАПФ
Почечные эффекты
Увеличение натрийуреза и диуреза, К-сберегающий эффект
Снижение внутриклубочкового давления за счет расширения эфферентных артериол
Торможение пролиферации мезангиальных клеток
Замедление прогрессирования почечного повреждения и дисфункции

Препараты ИАПФ

Побочные эффекты ИАПФ
Гипотония первой дозы (профилактика – отмена диуретика за 24 часа до приема ИАПФ, начало терапии с низкой дозы)
Нарушение функции почек (гиперкалиемия и повышение креатинина на 30% требуют отмены препаратов и исключения вазоренальной АГ)
Кашель
Ангионевротический отек

Противопоказания к ИАПФ

Антагонисты рецепторов ангитензина II
Механизм действия
Прямой механизм антигипертензивного действия - селективное устранение эффектов АТII, опосредуемые через АТ1-рецепторы
Опосредованный механизм – усиление эффектов АТII, опосредуемые через АТ2-рецепторы

Препараты АРАII

Побочные эффекты АРАII
Частота побочных эффектов сопоставима с плацебо
Не вызывают кашля, как ИАПФ
Может наблюдаться преходящее ухудшение функции почек

Противопоказания к АРА II

Антагонисты кальция

Механизм действия ДГП АК
Уменьшение ОПСС за счет выраженной вазодилатаци из-за инактивации тока ионов Са через потенциал-зависимые каналы сосудистой стенки (L-типа)
Натрий-уретический эффект

Побочные эффекты ДГП АК
Дозозависимые ПЭ из-за артериолярной вазодиляции: головная боль, покраснение лица, отеки лодыжек
Рефлекторная активация СНС

Противопоказания

Преимущественные показания к назначению различных АГП

Стартовая терапия АГ
Монотерапия – небольшое повышение АД у пациентов с низким/умеренным риском
Низкодозовая комбинированная терапия 2 препаратами – АД > 20/10 мм рт.ст. выше целевого, высокий/очень высокий риск (лучше фиксированные комбинации)

Рациональные комбинации
АРА
ИАПФ ТД
БКК (ДГП) ББ

Лечение ассоциированных ФР
Статины
при установленном ССЗ или СД
При расчетном риске фатальных ССО более 5% (по таблицам SCORE)
Достижение целевых значений липидов

Аспирин
Перенесенный ИМ, МИ или ТИА
Пациентам с АГ старше 50 лет без анамнеза ССЗ с умеренным повышением уровня креатинина сыворотки
Очень высоким СС риск (>10% по системе SCORE)
После достижения контроля АГ!