Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь – хроническое заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии (АГ), не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами ("симптоматические артериальные гипертензии").

Распространенность
Kearney P.M. et al., 2005

Распространенность
Оганов Р.Г. и соавт., 2011
Вторичные артериальные гипертензии составляют от 5-25% от всех случаев АГ

Структура смертности населения в 2009 г.
В России
В Ростовской области

16908
Число умерших мужчин и женщин по основным классам причин
смертности в Ростовской области за 2010 год

!Распространенность АГ в России составляет 40%
Более 40 млн - страдает АГ
Только каждый пятый лечится эффективно
(только 4 млн)
Только половина из них – получает гипотензивную терапию (20 млн)

Распространенность АГ, информированность, охват лечением и его эффективность в России
С.А. Шальнова соавт, 2006

Уровень АД определяется тремя основными гемодинамическими показателями:
1. Величиной сердечного выброса (МО), который в свою очередь зависит от сократимости миокарда ЛЖ, ЧСС, величины преднагрузки и других факторов.
2. Величиной общего периферического сопротивления (ОПСС), зависящей от тонуса сосудов мышечного типа (артериол), выраженности структурных изменений их сосудистой стенки, жесткости артерий эластического типа (крупных и средних артерий, аорты), вязкости крови и других параметров.
3. Объемом циркулирующей крови (ОЦК).

Наиболее важными патогенетическими звеньями формирования и прогрессирования эссенциальной АГ (ГБ) являются:
активация САС (реализуется преимущественно через a1-адренорецепторы сосудов);
активация РАС (почечной и тканевой);
повышение продукции минералкортикоидов (альдостерона и др.), инициируемое, в частности, гиперактивацией почечной РААС;
чрезмерная выработка АДГ;
нарушение мембранного транспорта катионов (Nа+, Са2+, К+, Н+);
нарушение экскреции Nа+ почками;
дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций (тканевого АII, эндотелина) и снижением выработки депрессорных соединений (брадикинина, NО, ЭГПФ, PGI2 и др.);
структурные изменения средних и мелких артерий (гипертрофия, гиалиноз и т.д.);
нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД.

Гиперсимпатикотония инициирует целый каскад регуляторных нарушений, влияющих на уровень АД:
увеличение сократимости ЛЖ и ЧСС, что сопровождается ростом сердечного выброса (МО);
стимуляция норадреналином, выделяющимся в пресинаптической щели, α1-адренорецепторов гладкомышечных клеток артериол, что ведет к повышению сосудистого тонуса и величины ОПСС
стимуляция (через β-адренорецепторы) юкстагломерулярного аппарата почек (ЮГА), что приводит к активации РААС: ангиотензин II способствует повышению тонуса артериальной стенки, а альдостерон — задержке натрия и увеличению ОЦК
веноконстрикция, возникающая под действием норадреналина, ведет к увеличению венозного возврата крови к сердцу, возрастанию преднагрузки и МО.

Под действием ангиотензина II происходит:
системное повышение тонуса артерий мышечного типа и увеличение ОПСС;
повышение тонуса вен и увеличение венозного возврата крови к сердцу, возрастание преднагрузки;
положительный инотропный эффект, сопровождающийся увеличением сердечного выброса;
стимуляция альдостерона и задержка Nа+ и воды в организме, в результате чего возрастает ОЦК и содержание Nа+ в гладкoмышечных клетках;
стимуляция пролиферации кардиомиоцитов и гладкой мускулатуры сосудов.

Циркулирующий ангиотензин II обеспечивает краткосрочные эффекты системной и регионарной циркуляции:
системную и почечную вазоконстрикцию;
усиление секреции альдостерона, реабсорбции Nа+ и воды почками;
положительное хронотропное и инотропное влияние на миокард.

Ангиотензин II, образующийся в тканях (в эндотелии сосудов), регулирует долговременные клеточные и органные эффекты РААС:
местную и органную вазоконстрикцию, ведущую, в частности, к росту ОПСС;
гипертрофию сосудистой стенки и миокарда ЛЖ;
активацию фибропластического процесса в сосудистой стенке;
активацию тромбоцитов;
повышение тонуса эфферентных артериол клубочков и увеличение реабсорбции Nа+ в канальцах

Гиперинсулинемия сопровождается:
повышением активности САС;
активацией РААС и задержкой Nа+ и воды в организме;
стимуляцией развития гипертрофии сосудистой стенки.

Альдостерон и другие минералкортикоиды, вырабатываемые корой надпочечников (дезоксикортикостерон и кортикостерон), обусловливают усиленную реабсорбцию Nа+ канальцами почек и ведут к задержке ионов Nа+ в организме. Следствием этого является:
увеличение ОЦК, ведущее, в том числе, к возрастанию АД;
увеличение внутриклеточной концентрации ионов Nа+, а вслед за ними — ионов Са2+ (в соответствии с Nа+-Са2+–обменным механизмом), что резко повышает чувствительность сосудистой стенки даже к обычным физиологическим прессорным стимулам (катехоламинам и ангиотензину II);
повышение внутриклеточной концентрации Nа+, способствующее набуханию и снижению эластичности сосудистой стенки, вследствие чего способность артерий расширяться во время прихода в данную сосудистую область пульсовой волны резко уменьшается.

Критерии стратификации риска

Продолжение

Стратификация риска у больных АГ

Анамнестические сведения позволяют, по крайней мере ориентировочно, решить следующие диагностические проблемы:
1. Уточнить генез АГ, в частности исключить возможность вторичных симптоматических гипертензий.
2. Оценить состояние органов-мишеней.
3. Оценить наличие факторов риска АГ.
4. Оценить эффективность предыдущего антигипертензивного лечения.
5. Оценить наличие осложнений АГ.

Анамнестические сведения позволяют решить следующие диагностические проблемы.
1. Уточнить генез АГ, в частности исключить возможность вторичных симптоматических гипертензий:
появление первых клинических признаков повышения АД в возрасте старше 40–50 лет чаще указывает на наличие ГБ, тогда как начало заболевания в молодом возрасте (20–30 лет) почти наверняка свидетельствует о вторичном генезе АГ;
семейный анамнез, отягощенный наличием у ближайших родственников больного АГ, ИБС, ИМ, сахарного диабета, гиперлипидемий, инсульта и т.п., больше характерен для пациентов с ГБ;
наличие в анамнезе больного с АГ перенесенной скарлатины или частых обострений хронического тонзиллита, выявляемые в прошлом изменения в анализах мочи, признаки почечной колики, дизурия, клинические признаки обострений хронического пиелонефрита с определенной вероятностью указывают на наличие у больного заболеваний почек и вторичной (почечной) АГ;
анамнестические указания на заболевания щитовидной железы, надпочечников, черепно-мозговые травмы или травматические повреждения почек также с определенной вероятностью указывают на наличие симптоматической АГ;
некоторые особенности течения АГ, также указывающие на вторичный характер заболевания.

2. Оценить состояние органов-мишеней
признаки дисциркуляторной энцефалопатии
нарушения зрения
стенокардия, ИМ и инсульт в анамнезе
признаки ХПН

Поражение мозга

Поражение глаз

увеличение задней стенки
ЛЖ на 1 мм увеличивает
в 7 раз риск смертельных осложнений
Cooper M.S. Am.J.Cardiol., 1990

Неповрежденный эндотелий с несколько активированными клетками (SEM)

Демонстрация эрозии эндотелия артерии (SEM)

Нефросклероз (УЗДГ)
Нефросклероз Здоровая почка

3. Оценить наличие факторов риска АГ:
чрезмерного потребления соли;
ожирения;
курения;
злоупотребления алкоголя;
гиподинамии;
сахарного диабета или снижения толерантности к углеводам и др.

Осложнения АГ
Инсульт головного мозга
Сосудистая деменция
Ишемическая болезнь сердца
Инфаркт
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Снижение зрения вплоть до слепоты
Поражение сосудов почек
ХПН -хроническая почечная недостаточность

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Выявление и оценка степени поражения органов-мишеней (головной мозг, сердце, почки, периферические артерии, сетчатка):
головной мозг: шумы при аускультации сонных артерий, нарушения чувствительности и движений
сердце: локализация и характер верхушечного толчка, нарушения ритма, выслушивание ритма галопа, хрипы в легких, отеки
периферические артерии: отсутствие, снижение или асимметрия пульса, кожные ишемические нарушения

Методы обследования:
общий анализ крови
общий анализ мочи
биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза крови, липидограмма, мочевая кислота, калий сыворотки)
флюорография органов грудной клетки
ЭКГ
эхокардиография
суточное мониторирование АД
ультразвуковое исследование сонных и бедренных артерий
радиоизотопное исследование миокарда
исследование глазного дна

Электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка являются:
1. Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S — в правых грудных отведениях (V1, V2). При этом RV4 < RV5 или RV4 < RV6; RV5,6 > 25 мм или RV5, 6 + SV1, 2 >= 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и >= 45 мм (на ЭКГ молодых лиц) или RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин.
2. Признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки: а) смещение переходной зоны вправо — в отведение V2; б) углубление зубца QV5, 6; в) исчезновение или резкое уменьшение амплитуды зубцов S в левых грудных отведениях (V5, V6).
3. Смещение электрической оси сердца влево. При этом RI >= 15 мм, RaVL >= 11 мм или RI + RIII >= 25 мм.
4. Смещение сегмента ST в отведениях V5, V6, I, aVL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного (–+) зубца Т в отведениях I, aVL, V5 и V6.
5. Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с.

ЭКГ при гипертрофии левого желудочка

Использование метода эхокардиографии у больных ГБ дает возможность:
выявить объективные признаки гипертрофии ЛЖ и провести ее количественную оценку;
определить размеры камер сердца;
оценить систолическую функцию ЛЖ;
оценить диастолическую функцию ЛЖ;
выявить нарушения регионарной сократимости ЛЖ;
в отдельных случаях — выявить нарушения функции клапанного аппарата, например, при развитии относительной недостаточности митрального клапана.

Суточный профиль АД оценивается обычно по нескольким количественным показателям:
среднесуточному систолическому АД (САДср.);
среднесуточному диастолическому АД (ДАДср.);
суточному максимальному САД (САДmax);
суточному максимальному ДАД (ДАДmax);
среднему САД и ДАД в дневные и ночные часы;
наличию патологических профилей АД

Классификация уровней АД
(ВОЗ, 2001)

Фрамингемское исследование
Мужчины с предгипертонией
(высокое нормальное АД)
У женщин с предгипертонией риск в 6 раз выше
10-летний риск развития ССЗ в 2,5 раза выше, чем при оптимальном АД

Формулировка диагноза
1. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии — присутствие изменений со стороны одного или нескольких ОМ. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ассоциированного клинического состояния.
2. В диагнозе обязательно указание конкретного поражения органов-мишеней (гипертрофия ЛЖ, ангиопатия глазного дна, гипертоническая энцефалопатия, поражение аорты, почек).
3. В диагнозе обязательно следует отразить степень повышения АД .
4. Следует также перечислить основные факторы риска ГБ, имеющиеся у больного (ожирение, гиперлипидемия, гиперинсулинемия и др.).
5. В заключение необходимо привести диагноз сопутствующих заболеваний (ИБС, сахарный диабет и др.).

Цель антигипертензивной терапии
Главной задачей лечения АГ является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний, что предполагает не только снижение АД, но и коррекцию модифицируемых факторов риска, таких как курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, а также лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний
У людей молодого и среднего возраста, а также больных диабетом следует добиваться оптимального или норм. АД (130/85), а у больных пожилого возраста - по крайней мере, повышенного норм. АД (140/90)

Подходы к выбору антигипертензивной терапии
Возможность ступенчатой терапии.
Учет демографических показателей (раса, пол, возраст).
Рениновый профиль крови.
Учет частных клинико-патогенетических особенностей АГ, факторов, определяющих качество жизни пациента:
патофизиологические особенности
гемодинамика
поражение органов мишеней
учет сопутствующей патологии
учет побочных эффектов препаратов и качество жизни
создание удобного для больного режима приема препарата
приемлемая стоимость назначаемых средств

Критерии эффективности гипотензивной терапии
Краткосрочные (1-6 месяцев от начала лечения)
Снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого АД
Отсутствие гипертонических кризов
Сохранение или улучшение качества жизни
Влияние на модифицируемые факторы риска
Среднесрочные (более 6 месяцев от начала лечения)
Достижение целевого АД
Отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений
Устранение модифицируемых факторов риска
Долгосрочные
Стабильное поддержание АД на целевом уровне
Отсутствие прогрессирования органов-мишеней
Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений

Целевое АД
- уровень АД, при котором регистрируется минимальный риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности

влияние на прогноз и качество жизни
(профилактика осложнений АГ: инсультов, инфарктов миокарда, сердечной и почечной недостаточности, внезапной смерти)
СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА -
ТАКТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА -
достижение целевого уровня АД
воздействие на факторы риска
органопротективное действие на органы-мишени АГ

отказ от курения;
снижение и/или нормализацию массы тела (достижения ИМТ < 25 кг/м2);
снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин;
увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю);
снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
Немедикаментозные методы включают в себя:

«ДРУЗЬЯ» артериальной гипертензии

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ В БОРЬБЕ С АГ
JNC 7 (2003)

Для терапии ГБ рекомендованы следующие классы антигипертензивных препаратов:
Основные
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)
диуретики
антагонисты кальция (АК)
бета-блокаторы (БАБ)
блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА)
Дополнительные
α-адреноблокаторы.
агонисты имидазолиновых рецепторов

Целевые механизмы антигипертензивного действия β-адреноблокаторов при АГ
урежение ЧСС;
снижение сократимости миокарда и СВ;
блокада секреции ренина;
снижение эфферентной симпатической активности вследствие центрального β-блокирующего эффекта;
конкурентный антагонизм с катехоламинами на рецепторном уровне, вызывающий снижение катехоламиновой токсичности;
повышение уровня простагландинов в стенках сосудов;
повышение чувствительности барорефлекса.

Основные эффекты блокады β1-адренорецепторов
Блокада
β1-адренорецепторов
β1/ β2 = 4/1
Коронарные сосуды
β1 > β2
β1 > β2
Физиологические эффекты
Клинические эффекты
Отрицательное инотропное,
хронотропное, дромотропное,
батмотропное действие
ЧСС
сердечного выброса
АД
потребления кислорода
электрической неста-
бильности миокарда
Уменьшение секреции
ренина
Релаксация гладких мышц
АД
замедление прогрес-
сирования сердечной
недостаточности
кардиопротекторное
действие
Увеличение
миокардиального
кровотока

Эффекты, связанные преимущественно с блокадой b1- адренорецепторов
Уменьшение частоты сердечных сокращений (отрицательное хронотропное действие)
Замедление АВ проводимости (отрицательное дромотропное действие)
Снижение возбудимости миокарда желудочков (отрицательное батмотропное действие или аритмическое действие)
Снижение сократительной способности миокарда (отрицательное инотропное действие или кардиодепрессивное)
Снижение АД
Снижение внутриглазного давления
Психотропные явления (слабость, сонливость, депрессия)

Эффекты, связанные преимущественно с блокадой b2- адренорецепторов
Бронхоконстрикция
Нарушение мобилизации глюкозы из печени в кровь
Артериальная вазоконстрикция: уменьшение почечного кровотока, ухудшение кровоснабжения в конечностях
Нарушение липидного состава крови

Суточные дозы и кратность приема β-адреноблокаторов
*Существуют ретардные формы метопролола (беталок ZOK) и пропранолола (Индерал LA), эффективные при приеме 1 раз в день.

Положительные аспекты применения БАБ при АГ:
• выраженный антигипертензивный эффект, который пропорционален начальному уровню АД (в среднем снижение АД на 24,3/15,2 мм рт. ст.);
• длительный опыт применения;
• возможность регресса ГЛЖ;
• влияние на конечные точки (снижение ССО и летальности) и эффективность для вторичной профилактики ИМ и инсульта;
• широкие возможности для комбинированного применения;
• низкая стоимость.
Возможные отрицательные последствия применения БАБ (особенно неселективных):
• ухудшение липидного профиля и снижение чувствительности к инсулину;
• ухудшение течения хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ) (за счет блокады бета-2-адренорецепторов);
• утяжеление симптомов заболевания, связанного с окклюзивным поражением периферических артерий;
• потенцирование гипогликемических эффектов гипогликемических препаратов;
• синдром отмены и нежелательные центральные эффекты.

Положительные аспекты применения иАПФ при артериальной гипертензии:
• выраженная антигипертензивная активность; • кардиопротективные эффекты
• вазопротекция
• нейрогуморальные эффекты
• нефропротекция;
• антиатеросклеротические эффекты
• антитромботический эффект • благоприятные метаболические эффекты

Возможные отрицательные последствия применения иАПФ:
• развитие кашля (13–25 %);
• компенсаторная задержка ионов натрия и воды
• азотемия, нарушение функции почек
• ангионевротический отек (очень редко и обычно на первых этапах приема препарата);
• гипотония – феномен первой дозы

ИАПФ, используемые при лечении ГБ

Блокаторы медленных кальциевых каналов
Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) ингибируют поступление ионов кальция через медленные каналы гладкомышечных клеток сосудистой стенки артериол, вызывают их расслабление. Эти препараты эффективны при лечении всех стадий АГ.
Чем выше АД, тем отчетливее гипотензивное действие препарата.
Незначительная отечность голеней может наблюдаться при длительном применении препарата. У блокаторов медленных кальциевых каналов присутствуют диуретический и натрийуретический эффекты.
Гипотензивный эффект блокаторов медленных кальциевых каналов усиливается другими антигипертензивными препаратами.
Метаболическая нейтральность.
Блокаторы медленных кальциевых каналов угнетают развитие атеросклероза в коронарных артериях животных и человека, вызывая регрессию ранних атеросклеротических изменений.
Блокаторы медленных кальциевых каналов обладают нефропротективным действием.
Способствуют регрессии ГЛЖ.

Положительные аспекты применения БКК при АГ:
• выраженная антигипертензивная активность (чем выше уровень АД, тем выраженнее его снижение);
• хорошее вазо- и кардиопротективное действие (в т. ч. регресс ГЛЖ);
• доказанная антиатеросклеротическая активность;
• метаболическая нейтральность;
• влияние на конечные точки (снижение риска ССЗ, инсульта и летальности, влияние недигидропиридиновых БКК на снижение частоты повторных ИМ);
• положительное воздействие на структурные изменения сердечно-сосудистой системы;
• хороший антиангинальный и антиишемический эффект;
• относительно хорошая переносимость.
Возможные отрицательные последствия применения БКК:
• наличие дозоограничивающего эффекта;
• вероятность избыточной вазодилатации и развитие периферических отеков;
• нарушение проводимости при приеме недигидропиридиновых БКК.

Следующие обстоятельства делают нежелательным использование антагонистов кальция для длительной терапии артериальной гипертензии:
Систолическая дисфункция левого желудочка (клинические и рентгенологические признаки застоя в легких, фракция выброса менее 35-40%);
Критический аортальный стеноз;
Синдром слабости синусового узла (если не имплантирован электрокардиостимулятор);
Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени (если не имплантирован электрокардиостимулятор);
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта с пароксизмами мерцания и трепетания предсердий;
Первый триместр беременности и грудное вскармливание.

Средние дозы и кратность приема антагонистов кальция при лечении гипертонической болезни

Антагонисты кальция, используемые при лечении ГБ

Положительные аспекты применения БАР при АГ:
• выраженная антигипертензивная активность;
• метаболическая нейтральность;
• кардио-, вазо- и нефропротективное действие;
• влияние на снижение риска ССО и предупреждение развития СД;
• отсутствие ограничений по применению у пациентов с сопутствующими заболеваниями (ГЛЖ, СД, ХОБЛ, ДЛП);
• применение у пациентов с индивидуальной непереносимостью иАПФ;
• благоприятный профиль побочных эффектов, близкий к плацебо;
• отсутствие синдрома отмены.

Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, используемые при лечении ГБ

Положительные аспекты применения тиазидных и тиазидноподобных диуретиков в малой дозе при АГ следующие:
• достаточно выраженный антигипертензивный эффект (снижение АД на 10–20/5–15 мм рт. ст.);
• доказанное положительное влияние на конечные точки (снижение риска ССО);
• возможность регресса гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ);
• простой способ назначения;
• усиление эффекта других АГП;
• восполнение потери кальция и благоприятное влияние на остеопороз;
• хорошая переносимость и низкая стоимость.
Возможные отрицательные последствия применения тиазидных и тиазидноподобных диуретиков (преимущественно в высокой дозе):
• влияние на электролиты, что требует тщательного контроля К+ и Na++;
• неблагоприятное влияние на липидный спектр крови и чувствительность к инсулину;
• повышение уровня мочевой кислоты;
• удлинение интервала Q-T при приеме индапамида.

Гемодинамические эффекты диуретиков
- снижают САД;
- слегка снижают СВ (1-5%);
- уменьшают ОПСС (при длительном лечении – 4-8 недель);
- увеличивают ЧСС;
- несколько уменьшают почечный кровоток, скорость
клубочковой фильтрации.
Клиническое применение диуретиков
- монотерапия на начальных этапах лечения АГ;
- в комбинации с другими АГП;
- хорошо переносятся больными;
- нет феномена тахифилаксии; оптимальны при объем-зависимой
(низкорениновой) и норморениновой формах АГ;
- относительно недорогостоящие.

Тиазидные диуретики
Механизм действия:
-диуретическое действие;
-уменьшают реабсорбцию Nа (салуретическое д-е);
-спазмолитическое д-е (недиуретический мех-м работы)-за счет изменения внутриклеточной концентрации Nа.

Наиболее частые побочные эффекты диуретиков
Гипокалиемия (не калийсберегающие)
Гипомагниемия
Гиперурикемия (особенно у тиазидов)
Гипергликемия (менее выражена при назначении петлевых диуретиков)
Гипонатриемия
Гипохлоремия
Гиперлипидемия (особенно при терапии тиазидами), включающая гипертриглицеридемию, гиперхолестеринемию, повышение уровня холестерина ЛПН, снижение уровня холестерина ЛВП
Азотемия
Гиперкальциемия (обычно только при назначении тиазидов)
Импотенция (20-25% мужчин)
Кожные проявления (сыпь, пурпура)
Сердечные аритмии
Постуральная гипотония
Метаболический алкалоз
Гиперренинемия
Вторичный гиперальдостеронизм
Панкреатит
Аллергические реакции
Васкулит

Схемы дозирования диуретиков:
Начинать с низких доз (12,5мг гипотиазида или его аналогов), титруя дозу до максимальной – 50 мг/сут. Большие дозы эффективнее при объем-зависимых, низкорениновых формах АГ. 95% реагируют на дозу 25 мг/день.
Гипотиазид и его аналоги неэффективны, если клиренс креатинина меньше 35 мл/мин.
Индапамид обладает рядом преимуществ по сравнению с другими диуретиками.

α1-адреноблокаторы
α1-адреноблокаторы (непрямые вазодилататоры) – празозин, доксазозин и теразозин – блокируют периферические постсинаптические α1-адренорецепторы, снижают ЛПСС, обычно не вызывая рефлекторную тахикардию. СВ и ОЦК существенно не изменяются. Монотерапия α1-адреноблокаторами эффективна у 50-60% больных мягкой АГ. α1-адреноблокаторы не изменяют липидный профиль крови и не усугубляют другие факторы риска ИБС.
Побочные эффекты незначительны и встречаются достаточно редко. Менее чем в 1% случаев наблюдается постуральная гипотензия (эффект первой дозы). Наиболее предпочтительны у больных с невысоким уровнем ОЦК, у лиц, принимающих диуретики, а также у пожилых.
Начиная терапию с малых доз (1мг/сут), постепенно увеличивая дозировку до 10мг/сут, возможно добиться оптимального комплайнса, снизить выраженность побочных эффектов.

Основные фармакологические эффекты
альфа1-блокаторов:
вазодилатация артерий, артериол, вен и снижение ОПСС без изменения минутного объема сердца;
снижение тонуса гладкой мускулатуры предстательной железы;
повышение чувствительности тканей к инсулину;
улучшение липидного состава крови за счет снижения ЛПНП и повышения ЛПВП.

Альфа1-адреноблокаторы, используемые при лечении ГБ

Препараты центрального действия
Центральные α-агонисты стимулируют центральные постсинаптические α-2-адренорецепторы ствола головного мозга, уменьшая симпатическую эфферентную активность. Это приводит к снижению ОПСС и АРП, плазменного и экскреторного уровня НА.
Общими побочными эффектами всех препаратов этой группы являются седация, сухость во рту и феномен отмены, присущий в большей степени клонидину. Антигипертензивная эффективность весьма высока и приблизительно одинакова среди всех центральных α-агонистов.
Клонидин, гуанабенз, гуанфацин обладают нейтральным эффектом в отношении липидного и углеводного обмена, по сравнению с метилдофой, которая оказывает неблагоприятное действие на указанные виды обмена. Метилдофа снижает уровень холестерина, ЛВП и увеличивает уровень триглицеридов в крови.

Основные клинико-патогенетические и фармакологические характеристики центральных α агонистов
Стимуляция центральных постсинаптических α2-адренорецепторов в ядре солитарного тракта продолговатого мозга приводит к снижению активности симпатической нервной системы, уровня НА в крови и его экскреции с мочой; уменьшению АРП вследствие ослабления симпатической стимуляции ЮГА; увеличению тонуса парасимпатического звена ВНС (брадикардия).
Периферический прессорный эффект (связанный со стимуляцией постсинаптических α2-адренорецепторов сосудистой стенки), наблюдается редко: при внутривенном введении α-агонистов и при назначении препаратов перорально в высоких дозах.
Снижение АД не сопровождается снижением системного и регионарного кровотока.
Препараты эффективны в качестве монотерапии.

Механизм действия препаратов центрального действия
Стимуляция центральных α-2-адренорецепторов и I1- имидазолиновых рецепторов приводит к:
- уменьшению секреции катехоламинов, хромаффинными клетками надпочечников
- снижению активности СНС
- повышению тонуса блуждающего нерва
Следствием перечисленных выше эффектов является снижение ОПСС, ЧСС, СВ и системного АД.

Фармакологические эффекты агонистов центральных α2-адренорецепторов
значительное снижение активности СНС
уменьшение ОПСС и СВ
поддержание почечного кровотока
снижение активности ренина плазмы крови
нейтральность в отношении углеводного и липидного метаболизма
задержка жидкости в организме
частые побочные эффекты (сонливость, сухость во рту)
Фармакологические эффекты агонистов I1-имидазолиновых рецепторов
- снижение активности СНС
- повышение тонуса блуждающего нерва
- уменьшение ОПСС и СВ
- уменьшение реабсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах почек

Фармакологические эффекты агонистов I1- имидазолиновых рецепторов:
снижение активности CНC
повышение тонуса блуждающего нерва
уменьшение ОПСС и СВ
уменьшение реабсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах почек
уменьшение высвобождения катехоламинов из хромаффинных клеток надпочечников
увеличение секреции инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой
усиление липолиза
усиление баро- и хеморефлекторной функции

Основные группы антигипертензивных препаратов центрального действия
Препараты первого поколения – агонисты центральных α2-адренорецепторов (метилдопа, гуанфацин, клонидин). Последний широко применяется для купирования гипертонических кризов.
Препараты второго поколения – агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин). Отличаются лучшей переносимостью.
Точки приложения антигипертензивных препаратов центрального действия

Физиотенз (моксонидин)
стимулирует имидазолиновые рецепторы:
В ростральной-
вентролатеральной
зоне продолговатого
мозга
В почках
Инсулинзависимых тканях
В надпочечниках
В адипоцитах
• ↓ Повышенный
центральный тонус
симпатической нервной
системы
• ↓ Периферическое
сопротивление в
артериолах
• Вызывает
вазодилятацию
• ↓ Повышенное
артериальное
давление
↓ Реабсорбцию
натрия и воды
Тормозит
высвобождение
катехоламинов
↓ Инсулино-
резистентность
Увеличивает
липолиз

Комбинированная антигипертензивная терапия
Наиболее выгодные комбинации гипотензивных препаратов:
Диуретик + любой класс АГП.
β-адреноблокатор + блокатор медленных кальциевых каналов (использовать с осторожностью производные изоптина и дилтиазема) или ИАПФ, блокатор АТ-II рецепторов или диуретик или α-адреноблокатор. Не использовать вместе с центральными α-агонистами из-за возможного центрального антагонизма и потенциального синдрома отмены.
Блокаторы медленных кальциевых каналов + α-адреноблокатор или ИАПФ, блокатор АТ-II рецепторов или центральный α-агонист.
α-адреноблокатор + блокатор медленных кальциевых каналов или ИАПФ или блокатор АТ-II рецепторов.
Центральный α-агонист + блокатор медленных кальциевых каналов или ИАПФ или блокатор АТ-II рецепторов.
ИАПФ + блокатор медленных кальциевых каналов или α-адреноблокатор или центральный α-агонист или диуретик.
Блокатор АТ-II рецепторов + блокатор медленных кальциевых каналов или центральный α-агонист или α-адреноблокатор или диуретик.

Антигипертензивная терапия: предпочтительные препараты
Общие правила: снижение САД и ДАД до целевого уровня. Использование любых эффективных препаратов в достаточных дозах, при необходимости – в комбинациях. Использование препаратов длительного действия для обеспечения снижения АД в течение всех 24 часов. Недопущение или минимизация риска нежелательных явлений
Субклиническое поражение органов-мишеней
Гипертрофия левого желудочка Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)
Бессимптомный атеросклероз Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ
Микроальбуминурия Ингибиторы АПФ, БРА
Почечная дисфункция Ингибиторы АПФ, БРА
Клинические события
Перенесенный инсульт Любой гипотензивный препарат
Перенесенный инфаркт миокарда β-блокаторы, ингибиторы АПФ, БРА
Стенокардия β-блокаторы, антагонисты кальция
ХСН Диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты альдостерона
Фибрилляция предсердий
Пароксизмальная БРА, ингибиторы АПФ
Постоянная β-блокаторы, недигидропиридиновые АК
ХПН/протеинурия ингибиторы АПФ, БРА, петлевые диуретики
Атеросклероз периферических артерий Антагонисты кальция
Состояния
ИСАГ (пожилых) Диуретики, антагонисты кальция
Метаболический синдром Ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты кальция
Сахарный диабет Ингибиторы АПФ, БРА
Беременность антагонисты кальция, метилдопа, β-блокаторы
Афро-американцы диуретики, антагонисты кальция

Физиотерапевтическое лечение
Центральная электроаналгезия: 4-6 сеансов ежедневно по 40-60 мин с использованием импульсного тока ( I=0.5-1.2мА, ν=800-1000Гц, Тимп=0.15-0.2мс в режиме переменной скважности).
Электросон: используются импульсные токи по седативной методике, с частотой импульсов 5-20 Гц, через день, курс 10-15 сеансов ( I стадия ); 80-100 Гц (II стадия ).
Электрофорез воротниковой зоны: сульфат магния, дибазол, папаверин, аминазин, седуксен. Для седатирования рекомендуется положительный полюс на шее, отрицательный на пояснице, для стимуляции наоборот.
УВЧ на воротниковую область №7, продолжительность воздействия 7-10 мин.
ДМВ-терапия на область почек , мощность излучения 35-40 Вт ,длительность 10 мин, курс 10-15 мин.
Гальванический воротник по Щербаку.
УЗ на область почек в непрерывном режиме с интенсивностью 0.4-0.6 Вт/см2, длительность 3-5 мин, курс 10-15 процедур ежедневно.
Индуктотермия области почек диск-индуктором в слаботепловой дозе по 10-12 мин еждневно , курс 10-12 процедур.
Массаж воротниковой области.
Циркулярный душ: умеренно-тепловой режим в течении 10 мин, желательно в
17.00-19.00 ч.
Аэроионотерапия.
Влажное укутывание.
Магнитотерапия на уровень Сv-Thlv, 15 мин ,курс 15-18 , ежедневно.
Хвойные и минеральные ванны.
Сауна: температура 800 C, влажность 20-25%, время не более 15 мин внесколько заходов.
Криомассаж области живота: медленное поглаживание живота кусочком льда по часовой стрелке 2 раза по 5-7 мин с перерывом.
Иглорефлексотерапия с использованием традиционных корпоральных точек, а также аурикулярных точек сердца, гипотензивной канавки, надпочечников и симпатическую точку гипертонии.

Санаторно-курортное лечение
Показания:
I и II стадии заболевания с медленно прогрессирующим течением при отсутствии сосудистых кризов, выраженных поражений артерий мозга, сердца, почек, расстройств ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не выше II стадии. Этим группам больных проводится лечение на климатических, бальнеологических курортах и в местных кардиосанаториях.
III стадия заболевания в фазе компенсации без тяжелых сосудистых кризов, при отсутствии значительных нарушений коронарного кровообращения и функции почек, при недостаточности кровообращения не выше II стадии. Указанным группам больных разрешается лечение только в местных кардиосанаториях.

Рекомендуются следующие санатории и курорты
Бальнеологические:
- с радоновыми водами ( Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо, Белая Церковь );
- с сероводородными водами (Кемери, Пятигорск, Сергиевские Минеральные Воды, Сочи);
- с хлоридными натриевыми водами (Друскининкай, Летцы, Нарочь);
- с иодобромными и сульфатными водами (Усть-Качка);
- с углекислыми ваннами (Арзни, Боржоми, Кисловодск).
Климатические и бальнеологические:
- Алушта;
- калининградская группа курортов (Зеленоградск, Отрадное, Светлогорск);
- санкт-петербургский курортный район (Репино, Сестрорецк);
- Новый Афон;
- Одесса;
- Феодосия;
- Южный Берег Крыма;
- Юрмала.

Основные лечебные факторы:
- климат;
- бальнеолечение;
- физиолечение;
- ЛФК и физические тренировки;
- массаж;
- фитотерапия;
- лечебное питание.
Противопоказания к санаторно-курортному лечению:
- III стадия с перенесенным инфарктом миокарда, инсультом, с выраженным нефроангиосклерозом, НК II-III стадии, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, выраженной ретинопатией;
- сопутствующая ИБС, сопровождающаяся частыми приступами стенокардии напряжения и покоя, явлениями левожелудочковой недостаточности;
- тромбоэмболические состояния.

Временная утрата трудоспособности при гипертонической болезни возникает при:
- гипертонических кризах в любой стадии заболевания;
- появлении признаков левожелудочковой, коронарной недостаточности;
- нарушениях мозгового кровообращения;
- присодинении других заболеваний.
Кризовое течение:
I стадия - освобождение от работы на 5-7 дней;
II стадия - освобождение от работы на 12-14 дней, а при выраженной степени - на 21-28 дней;
III стадия -не менее 4-6 недель.
При развитии недостаточности кровообращения, левожелудочковой, коронарной недостаточности и нарушении моэгового кровообращения ( инфаркт, инсульт ) больные нетрудоспособны и нуждаются в лечении в условиях стационара не менее 1,5-2 месяцев.