Бронхиальная астма у детей

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
- заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Распространенность БА
В России – от 10 до 25%
В Перми на конец 2010 года на учете состояло более 3700 детей (рост за 2010 год ≈ 4,1%)
В Перми ежегодно впервые диагноз бронхиальной астмы ставится 400-500 детям
У 67% бронхиальная астма манифестирует в первые 5 лет жизни (Балаболкин И.И., 2003)

Новая версия Национальной программы: «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика»
1992 г. рекомендации международной педиатрической группы по астме
1997 г. по инициативе Всероссийского научного общества пульмонологов России разработана первая Национальная программа «Бронхиальная астма у детей»
2005 г. (второе издание) Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика».
2008 г. новая версия (третье издание), исправленное и дополненное
Цель программы - формирование единой позиции по борьбе с наиболее широко распространенным заболеванием легких у детей.
РОССИЙСКОЕ РЕСПИРАТОРНОЕ
ОБЩЕСТВО
СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ
НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА
«БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ.
СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ
И ПРОФИЛАКТИКА»
(ТРЕТЬЕ ИЗДАНИЕ)

Предрасполагающие факторы
Наследственность
Атопия
Гиперреактивность бронхов

Наследственность
Риск возникновения астмы у ребенка от родителей, имеющих признаки атопии, в 2-3 раза выше, чем у ребенка от родителей, ее не имеющих.
Генетические факторы обусловливают предрасположенность к аллергическим болезням.
Чаще отмечаются аллергические заболевания в родословной по линии матери.
Преимущественным считают полигенный тип наследования.

Атопия
Это способность организма к выработке повышенного количества IgЕ в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды.
Выявляется у 80-90% больных детей.

Гиперреактивность бронхов
Это состояние, выражающееся в повышенной реакции бронхов на раздражитель, при котором бронхиальная обструкция развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц.
Это универсальная характеристика бронхиальной астмы, степень ее коррелирует с тяжестью заболевания.
Имеются данные о генетической детерминированности бронхиальной гиперреактивности

Этиологические факторы
У детей 1 года жизни - пищевая и лекарственная аллергия.
У детей 1 - 3 лет - бытовая, эпидермальная, грибковая аллергия.
Старше 3-4 лет - пыльцевая сенсибилизация.
При проживании в загрязненных промышленных районах - сенсибилизация к промышленным веществам.
В последнее время при бронхиальной астме у детей возросла частота поливалентной сенсибилизации.

Бытовые аллергены: клещи домашней пыли семейства Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronissinus, farinae и microceras, Euroglyphus
Аллергены животных:
кошки, собаки, грызунов, лошади
Грибковые аллергены:
споры плесневых грибов Aspergillus, Candida
Пыльцевые аллергены
Пищевые аллергены
Триггерными факторами БА являются:
атмосферные поллютанты (выхлопные газы, озон, оксид азота, диоксид серы);
внутри помещений – табачный дым

Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы
частые респираторные инфекции,
патологическое течение беременности у матери ребенка,
недоношенность,
наличие атопического дерматита,
загрязнение атмосферного воздуха и воздуха жилых помещений,
табакокурение, в том числе пассивное курение.

Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы (триггеры)
контакт с аллергенами,
респираторно-вирусная инфекция,
физическая нагрузка,
психоэмоциональная нагрузка,
изменение метеоситуации.

Механизмы развития бронхиальной астмы
Под воздействием аллергенов у больных БА возникает гиперпродукция IgE В-лимфоцитами
Происходит взаимодействие причинно-значимых аллергенов с фиксированными на тучных клетках и базофилах специфическими IgE

Это приводит к активации клеток-мишеней и секреции из них медиаторов и цитокинов, которые, в свою очередь, способствуют вовлечению в аллергический процесс других фиксированных клеток в легких и клеток крови
Из гранул тучных клеток выделяются такие медиаторы, как гистамин, простагландины, серотонин и др.

Развивается острая аллергическая реакция, протекающая по немедленному типу и проявляющаяся синдромом бронхиальной обструкции
Приступ БА развивается через 10-20 минут после контакта с причинно-значимым аллергеном
Приступ обусловлен возникновением бронхоспазма, отеком слизистой оболочки бронхов, усилением секреции слизи

Поздняя фаза аллергической реакции в бронхах в ответ на воздействие аллергенов развивается через 6-8 часов и характеризуется притоком провоспалительных клеток в легкие с последующим развитием аллергического воспаления дыхательных путей, гиперреактивности и обструкции бронхов

Аллергическое воспаление

Ремоделирование бронхов
Массовая гибель эпителиальных клеток
Большое количество слизистых пробок
Утолщение базальной мембраны
Гипертрофия и гиперплазия бокаловидных клеток и серозных желез
Гипертрофия гладких мышц (на 200%)
Активный ангионеогенез

Классификация бронхиальной астмы
Форма (атопическая, смешанная)
Стадия заболевания (обострение с указанием тяжести приступа, ремиссия)
Тяжесть заболевания (легкая эпизодическая и персистирующая, средняя, тяжелая)
Осложнения

Критерии тяжести заболевания

частота приступов:
легкая интермиттирующая - реже 1 раза в мес
легкая персистирующая - 1- 3 раза в мес
среднетяжелая – 1 – 2 раза в неделю
тяжелая - 3 и более раз в неделю

тяжесть приступов:
легкая БА – только легкие приступы
среднетяжелая БА - хотя бы один приступ средней тяжести
тяжелая БА – хотя бы один тяжелый приступ или статус в анамнезе

Длительность постприступного периода
при легком – 1- 2 дня
среднетяжелом – 1 - 2 недели
тяжелом – 2 - 4 недели

длительность одномоментной ремиссии:
легкая БА – более 3-х месяцев
среднетяжелая БА – 1- 3 месяца
тяжелая БА – 1 месяц

эффективность базисной терапии:
легкая БА – симптомы контролируются, I - II ступень базисной терапии
среднетяжелая БА – III ступень базисной терапии
тяжелая БА – IV - V ступень базисной терапии

КРИТЕРИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА
длительность не купирующегося приступа бронхиальной астмы не менее 6 часов;
нарушение дренажной функции бронхов;
гипоксемия (парциальное давление кислорода менее 60 мм рт.ст.) и гиперкапния (парциальное давление углекислого газа более 60 мм рт.ст.);
резистентность к симпатомиметическим препаратам.

Стадии астматического статуса
I стадия - стадия относительной компенсации - клинически представляет затянувшийся приступ БА.
Характеризуется выраженными нарушениями бронхиальной проходимости и резистентностью к симпатомиметикам.

Учащенное, затрудненное шумное дыхание, нарастание эмфиземы, жесткое дыхание и значительное количество сухих, а иногда и влажных хрипов.
Задержка отхождения мокроты.
Выраженная тахикардия, повышение АД.
Признаки дыхательной недостаточности в виде беспокойства ребенка, бледности кожных покровов, акроцианоза.

Стадия нарастающей дыхательной недостаточности
Развивается в результате тотальной обструкции просвета бронхов густым вязким секретом при одновременном наличии выраженного отека слизистой бронхиального дерева и спазма гладкой мускулатуры бронхов.

Характерны ослабление и последующее исчезновение дыхательных шумов сначала в отдельных сегментах легких, затем в долях его, в целом легком.
Формируется так называемый “синдром молчания в легких”.
Одновременно с ослаблением дыхания нарастает диффузный цианоз, сохраняется тахикардия.
АД снижается.

Гипоксическая кома
Глубокая дыхательная недостаточность с наличием синдрома “молчания” по всему полю легких, адинамией с последующей потерей сознания и судорогами.
При осмотре - диффузный цианоз кожи и слизистых, отсутствие дыхательных шумов в легких, мышечная и артериальная гипотония, падение сердечной деятельности.

Клиническая диагностика
бронхиальной астмы у детей базируется на выявлении таких симптомов, как:
эпизодическая экспираторная одышка
свистящие хрипы
чувство сдавления в груди
приступообразный кашель

Клинические проявления бронхиальной астмы у детей раннего возраста
Приступ затрудненного дыхания и/или кашля проявляется резко выраженным беспокойством ребенка ("мечется", "не находит себе места")
Вздутие грудной клетки, фиксация плечевого пояса в фазе вдоха
Тахипноэ с незначительным преобладанием экспираторного компонента
Нарушение проведения дыхания в базальных отделах легких
Выраженный периоральный цианоз

При физикальном обследовании в легких на фоне неравномерно проводимого дыхания выслушиваются диффузные сухие, свистящие хрипы, а также разнокалиберные влажные хрипы
Наличие влажных хрипов особенно характерно для астматических приступов у детей раннего возраста (так называемая влажная астма)
Симптомы болезни, как правило, появляются или усиливаются ночью и в утренние часы

Анамнестические данные
Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями
Наличие у больного ребенка сопутствующих заболеваний аллергического генеза
Указания на зависимость возникновения симптомов заболевания от воздействия тех или иных аллергенов
Улучшение состояния после применения бронходилататоров

Лабораторные и инструментальные методы
диагностики бронхиальной астмы
Исследование мазков крови (увеличение числа эозинофилов более чем 400 - 450 в 1 мкл крови)
Определение местной эозинофилии (индекс эозинофилии в норме не более 15 ед)
Определение причинно-значимого аллергена с помощью кожных проб

Лабораторные и
инструментальные методы
диагностики бронхиальной астмы (продолжение)
4. Радиоиммунные, иммуноферментные, хемилюминисцентные методы определения специфических IgE и IgG-антител в крови
5. Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами
6. Рентгенография грудной клетки (диффузное повышение прозрачности легочной ткани)

Лабораторные и
инструментальные методы
диагностики бронхиальной астмы (продолжение)
7. Пикфлоуметрия (уменьшение пиковой объемной скорости выдоха и объема форсированного выдоха за первую секунду)
8. Спирография (нарушение бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхов и положительная проба с бронхолитиками)
9. Обнаружение в бронхиальном секрете большого количества эозинофилов, а также спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена

Лабораторные и
инструментальные методы
диагностики бронхиальной астмы (продолжение)
10. Иммунологическое обследование
11. Исследование газов крови
12. Бронхоскопия
13. Определение эозинофильного катионного протеина
14. Определение окиси азота в выдыхаемом воздухе

Первичная профилактика бронхиальной астмы у детей
устранение профессиональных вредностей у матери во время беременности;
прекращение курения во время беременности;
рациональное питание беременной, кормящей женщины с ограничением продуктов, обладающих высокой аллергенной активностью;

предупреждение острых респираторных вирусных инфекций у матери во время беременности и у ребенка;
ограничение лекарственного лечения во время беременности строгими показаниями;
грудное вскармливание;
гипоаллергенное окружение ребенка;
прекращение пассивного курения;
использование методов физического оздоровления, закаливания детей;
благополучная экологическая обстановка.

Вторичная профилактика
Гипоаллергенная диета
Гипоаллергенный быт

Гипоаллергенная диета
Исключение причинно-значимых аллергенов
Исключение продуктов-гистаминолибераторов (шоколад, цитрусовые, томаты, консервы, копчености, маринады, квашеная капуста, ферментированные сыры и др.)

Аллергены домашних животных
По возможности избавиться от домашних животных, не заводить новых
Животные никогда не должны находиться в спальне
Регулярно мыть животных

Элиминация пыльцевых аллергенов
Больше находиться в помещении во время цветения растений
Закрывать окна в квартире, поднимать стекла и использовать защитный фильтр в кондиционере автомобиля во время езды за городом
Постараться уехать из постоянного места жительства в другую климатическую зону (например, взять отпуск) на время сезона цветения

Элиминация аллергенов домашней пыли
Использовать защитные покрытия для постелей
Заменить пуховые подушки и матрасы, а также шерстяные одеяла на синтетические, стирать их каждую неделю при температуре 600 С
Избавиться от ковров, плотных занавесок, мягких игрушек (особенно в спальне), производить влажную уборку не реже раза в неделю, причем использовать моющие пылесосы с одноразовыми пакетами и фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды, особое внимание уделять уборке мебели, обитой тканями
Желательно уборку производить при отсутствии больного в комнате
Установить в квартире очистители воздуха

Принципы терапии бронхиальной астмы у детей

Ключевые положения
Астму можно эффективно контролировать у большинства больных, однако полностью излечить не удается.
Наиболее эффективным лечением астмы является элиминация причинно-значимого аллергена.
Недостаточная диагностика и неадекватная терапия - основные причины тяжелого течения и смертности от астмы.

Выбор лечения должен быть сделан с учетом тяжести течения и периода бронхиальной астмы.
При назначении лекарственных средств рекомендуется "ступенчатый" подход.
В комплексной терапии часто используются немедикаментозные методы лечения.
Успешное лечение БА невозможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом, больным ребенком, его родителями и близкими.

Базисная терапия бронхиальной
астмы у детей

Средства базисной терапии
Глюкокортикостероиды
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
Пролонгированные β2-агонисты в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами
Кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия)
Пролонгированные теофиллины
Антитела к IgE

Кромоны
Кромогликат натрия (Интал) – по 1-2 дозы 4 раза в день
Недокромил натрия (Тайлед) по 1 – 2 дозы 2 раза в день

ИГКС при БА
Беклометазон
Будесонид
Флутиказон
Беклазон
Кленил
Кленил-джет
Тафен-
новолайзер
Пульмикорт
Фликсотид

Средние дозы ИГКС
беклометазон до 600 мкг в сутки
будесонид до 400 мкг в сутки
флютиказон до 500 мкг в сутки

Антилейкотриеновые препараты
1. ингибиторы 5‑липоксигеназы (биосинтез лейкотриенов): zileuton (Zyflo) используется главным образом в США
2. CysLT1 антагонисты: montelukast (Singulair), zafirlukast (Accolate), pranlukast (Ono)
Проводятся клинические исследования (еще нет в клинической практике) так называемых ингибиторов FLAP, которые препятствуют 5-LO-активации белков.

Торговое название
Аколат
Сингуляр
Ono, Ultair
20-40 мг 2 раза в день за 1 час до или 2 час после еды детям старше 12 лет
Дети 6-14 лет: 5 мг
Дети 2-5 лет: 4 мг
1 раз в день, на ночь, жевательная таблетка
Взрослые:
225 мг 2 раза в день в России не зарегистрирован
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов,
используемые в клинической практике

Агонисты В2-адренергических рецепторов длительного действия
Сальметерол: Серевент
Серевент ротадиск
Сальметер
Формотерол: Оксис
Форадил
Атимос

Комбинированные препараты

Антитела к IgE (омализумаб - Ксолар)
Препарат представляет собой: гуманизированные моноклональные антитела, полученные на основе рекомбинантной ДНК.
Фармакотерапевтическая группа: другие средства для системного применения при обструктивных заболеваниях дыхательных путей.
Включен в международный и Российский стандарты лечения БА в качестве дополнительной терапии при отсутствии достижения контроля с помощью имеющихся лекарственных средств

Верифицированный диагноз атопической БА среднетяжелого и
тяжелого течения (атопическая природа заболевания
подтверждена данными кожных проб или радиоаллергосорбентного
теста (RAST)
Анти-IgE терапия показана
БА, плохо или частично контролируемая применением
базисной терапии:
- >2 тяжелых обострений за год, требующих применения системных ГКС;
- частые дневные симптомы (>2 эпизодов в неделю);
- ночные симптомы;
- значительно ограниченный образ жизни
Возраст 12 лет и старше
Уровень IgE в диапазоне от 30 до 700 МЕ/мл

Противоаллергический иммуноглобулин, гистаглобулин
Специфическая иммунотерапия

Купирование приступа бронхиальной астмы
ингаляция β2 – агониста (сальбутамол, беротек) или холинолитика (атровент) или их комбинации (беродуал) в возрастной дозе с помощью ДАИ (1 доза до 10 лет, 2 дозы – после 10 лет) или через небулайзер (беродуал 1 капля на кг массы)
при отсутствии эффекта через 20 минут повторить препарат в той же дозе
при отсутствии эффекта от второй ингаляции: вызвать бригаду скорой помощи,

Агонисты В2-адренергических рецепторов короткого действия
Сальбутамол
Саламол Эко Легкое дыхание
Вентолин (небулы)
Сальбен
Бриканил (Тербуталин)
Фенотерол
Беротек
Гексопреналин
Ипрадол
Ипротропиум бромид/фенотерол
Беродуал

ввести преднизолон в/м или в/в 2 мг/кг или дексазон 0,3 мг/кг ввести эуфиллин 2,4% р-р, 8 мг/кг в/в капельно,
при отсутствии эффекта в течение 1- 2 часов вышеуказанного лечения преднизолон повторно до 10 мг/кг или дексазон 1 мг/кг за 6 часов, эуфиллин 1 мг/кг/час в/в капельно (титрование),

6. при среднетяжелом и тяжелом приступе дополнительно О2,
7. при статусе: β2 – агонисты временно отменить, глюкокортикоиды до 30 мг/кг/сут, бронхоскопия и лаваж трахеобронхиального дерева, ИВЛ, коррекция КЩС, водного и электролитного баланса, титрование эуфиллина до купирования статуса.

Ступень 1
Ступень 2
Ступень 3
Ступень 4
Ступень 5
GINA 2006: Ступени терапии
уменьшить
увеличить
ИГКС: ингаляционный ГКС
МВ-медленного высвобождения

коррекция дозы препарата (каждые два месяца)
При отсутствии приступов – постоянное снижение дозы
При наличии только легких приступов более редких, чем характерные для данной тяжести заболевания – сохранения дозы на следующие два месяца
При более частых легких приступах или приступе средней, тяжелой степени – дозу препарата повысить

Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы у детей
Диетотерапия
Респираторная терапия
Релаксационная и аутогенная тренировка
Массаж грудной клетки (вибрационный, перкуссионный)
Лечебная физкультура с дыхательной гимнастикой

6. Спелеотерапия и галотерапия
7. Физиотерапия
8. Лазерная терапия
9. Иглоукалывание
10.Фитотерапия
11.Психотерапевтическая коррекция нервно-психического статуса больного