Чувствительность и ее нарушения

Чувствительность – способность организма воспринимать раздражения из окружающей среды или от собственных тканей и органов, и отвечать на них.

Анализаторы – функциональная система, обеспечивающая:
Восприятие раздражения,
трансформацию ее
в нервный импульс
Проведение
Переработку полученной
информации
Афферентный путь
Корковый конец анализатора
Рецептор

Рецептор - это периферический конец анализатора, который трансформирует различные виды энергии (световую, звуковую, тепловую и т.д.) в нервный импульс
ЭКСТЕРОРЕЦЕПТОРЫ – воспринимают раздражения извне (болевые, температурные, тактильные
ПРОПРИОРЕЦЕПТОРЫ – воспринимают движения тела и его положение в пространстве (рецепторы в мышцах, сухожилиях, связках)
ЭНТЕРОРЕЦЕПТОРЫ (висцерорецепторы) – воспринимают раздражения изнутри организма (во внутренних органах, сосудах)

Виды чувствительности
Поверхностные – ощущения при раздражении экстерорецепторов:
болевая,
температурная,
отчасти тактильная

Виды чувствительности
Глубокие – ощущения от раздражения проприорецепторов:
мышечно-суставное,
чувство вибрации,
кинезия кожной складки,

Виды чувствительности
Сложные – сочетание деятельности различных рецепторов и корковых отделов анализаторов:
дискриминации,
двумерно-пространственное,
стереогноз,
чувство локализации, тяжести

Сегментарная иннервация
Сегмент - участок спинного мозга, соответствующий каждой паре корешков
Дерматом - участок кожи, иннервируемый определенным сегментом спинного мозга

Пути болевой и температурной чувствительности

Пути поверхностной чувствительности
Трехнейронное строение
Перекрещенность волокон (контралатеральное корковое представительство)
Волокна проходят косо и вверх, переход осуществляется на 1-2 сегмента выше – нарушение чувствительности всегда на 1-2 сегмента ниже участка поражения
На уровне Th12 совершается перекрест волокон от нижних конечностей, ниже волокна идут по одноименной стороне

Закон эксцентрического расположения проводников
Экстрамедуллярная опухоль – восходящий тип нарушения чувствительности
Интрамедуллярная опухоль – нисходящий тип нарушения чувствительности
1
2

Пути поверхностной чувствительности

Пути глубокой чувствительности

Пути глубокой чувствительности
Трехнейронный путь
Перекрест совершается на уровне нижнего края олив продолговатого мозга
Пучок Голля (тонкий) – иннервация нижних конечностей – формируется от сегментов S5-Th6
Пучок Бурдаха (клиновидный) – иннервация туловища и рук – формируется от сегментов выше Th6
Волокна от ног (Голля) идут медиально, волокна от туловища и рук (Бурдаха) идут латерально

Пути глубокой чувствительности
Корковый анализатор – постцентральная и прецентральная извилины (поля 2,1,4,6)

Типы нарушения чувствительности
Боль – реальное субъективное ощущение, вызванное раздражением

Местные – в области раздражения
Проекционные – локализация не совпадает с областью раздражение (корешковые боли, фантомные боли)
Иррадиирующие – распространение боли с раздраженного нерва на интактный нерв (зубная боль)

Отраженные – патологические импульсы в заднем роге от пораженного органа распространяются на проводники болевой чувствительности (висцеро-сенсорный феномен, зоны Захарьина-Геда)
1 - легкие; 2 - капсула печени; 3 - желудок; 4 - печень; 5 - почки; 6 - тонкий кишечник; 7 — мочеточник; 8 — сердце; 9 — мочевой пузырь; 10 — мочеполовые органы; 11 — матка

Характер нарушения чувствительности и симптомы, подтверждающие боль
Характер – острые, тупые, жгучие, колющие, режущие, распирающие, давящие и т.д.
Каузалгии – жгучие, усиливаются при легком прикосновении, эмоциях, локализуются в зоне пораженного периферического нерва (симптом «мокрой тряпки»)
Интенсивность – выраженная, умеренная, незначительная

Болевые точки

Симптомы натяжения (Нери, Ласега, Вассермана, Штрюмпеля-Мацкевича)
Анталгические установки (поза «треножника»)

Количественные нарушения чувствительности
Гиперестезия – усиление восприятия раздражений при пониженном пороге чувствительности
Гиперпатия – повышенная чувствительность с неприятным, чувственным оттенком, при высоком пороге чувствительности, с нарушением локализации и дифференциации ощущений
Гипестезия (гипальгезия) – понижение всех или отдельных видов чувствительности
Анестезия (анальгезия) - полное выпадение всех или отдельных видов чувствительности

Качественные нарушения чувствительности
Парестезия – раздражение рецепторов и проводников (жжение, ползание мурашек, покалывание)
Дизестезия – извращенные ощущения различных раздражений (боль как тепло, прикосновение как холод и т.д.)
Полиестезия – одиночное раздражение воспринимается как множественное
Аллоестезия – раздражение ощущается в другом месте
Аллохейрия – раздражение воспринимается на симметричном участке другой стороны

Нарушения сложных видов чувствительности
Стереогноз - способность узнавать предметы путем их ощупывания.
Астереогноз – расстройство узнавания предметов при ощупывании
истинный (первичный) – нарушение гнозиса (нижняя теменная долька)
ложный (вторичный) – нарушение чувствительности (постцентральная извилина)

Диссоциированные нарушения чувствительности – выпадение одних видов чувствительности, при сохранности других.

Методология исследования чувствительности
Опрос пациента (выяснение характера, интенсивности болевых ощущений, локализации, зон распространения, провоцирующих моментов, средств и приемов, облегчающих боль)
Подтверждение и объективизация степени выраженности боли (болевые точки – сосудистые, невралгические, нейродистрофические; симптомы натяжения, анталгические позы и установки)

Проверка поверхностных видов чувствительности
Болевой (сравнительный метод, по корешковому типу, по полиневритическому, по смешанному)
Тактильной
Температурной
Проверка глубокого мышечно-суставного чувства (возможности определения пальцев, направления их движений, направления движений в суставах; проверка чувства вибрации, кинезии кожной складки)
При утрате глубокого мышечно-суставного чувства определяется возможность совершать мелкие движения – застегнуть пуговицы, взять предмет с закрытыми глазами, выполнить пальце-носовую пробу и т.п.; наличие псевдоатетоза; дается характеристика походки с зрительным контролем и без такового)

Проверка сложных видов чувствительности:
Двумерно-пространственного
Чувства тяжести, локализации (при необходимости)
Возможность определять предмет, его качества на ощупь без зрительного контроля

Поражение
периферического нерва
Гипестезия (анастезия) – в зоне иннервации нерва
Сочетается с двигательными и вегетативными нарушениями
Анестезия в автономной части
Автономные зоны лучевого нерва
Автономные зоны срединного нерва

Нарушение чувствительности по полиневритическому типу
Множественное поражение дистальных отделов периферических нервов конечностей – по типу «перчаток и носков»
Нередко сочетается с дистальными двигательными нарушениями

Отличие нарушений чувствительности по полиневритическому типу от функциональных
По характеру чувствительных нарушений:
При полиневропатии имеется постепенный переход от меньших нарушений чувствительности к более выраженным
При функциональных нарушениях – граница перехода от нормальной чувствительности к нарушенной - резкая, четко очерченная

Поражение нервных сплетений
Сочетанное поражение нескольких корешков, составляющих сплетение
Включает поражение чувствительных и двигательных проводников

Паралич Эрба-Дюшена
Повреждается верхний ствол плечевого сплетения (корешки С5 и С6).
Больной не может:
Отвести руку от туловища, завести ее за голову и согнуть в локтевом суставе.
Расстройства чувствительности - на задне-наружной поверхности плеча, предплечья, по ладонной и тыльной поверхностям лучевого края кисти и I, II-го пальцев.

Паралич Дежерин-Клюмпке
Повреждение нижнего ствола плечевого сплетения (С8 и Th1 корешки).
Движения в плечевом и локтевом суставах не нарушаются
Отсутствуют движения в кисти
Расстройства чувствительности по внутренней поверхности нижней трети плеча, всего предплечья и внутреннему краю кисти.

Поражение спинального ганглия
«Опоясывающий лишай» – выраженный болевой синдром, герпетические высыпания по ходу пораженного нерва
Постгерпетическая невралгия

Нарушения чувствительности по корешковому типу (выявляются при поражении не менее 3-х корешков)
Нарушение всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах

Корешковый синдром
Синдром раздражения: стреляющие боли в проекции дерматома (проекционные боли), парестезии
Болевые точки (паравертебральные, точки Эрба и др.)
Симптомы натяжения (Ласега, Нери, Вассермана)
Анталгические позы
Синдром выпадения: гиперестезия, гипестезия или анестезия в зоне иннервации корешка
Мышечно-тонические и нейродистрофические синдромы

Синдром поражения конского хвоста
(корешки L2-S5)
Боли:
Местная боль в поясничном отделе позвоночника – глубокая в результате раздражения мягких тканей и тела позвонка
Корешковая боль – мучительная, интенсивная, в области ягодицы и по ходу нервных стволов (в ноге)
Симптомы раздражения и выпадения корешков, составляющих конский хвост

Онемение в области промежности при длительном сидении («штаны наездника»), часто не симметричное;
Нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки в виде недержания (периферический тип); в начале процесса возможна задержка
Мышечная слабость в нижней конечности (чаще в дистальных отделах) и потеря чувствительности в зоне пораженных корешков
Отсутствие или ослабление рефлексов на нижней конечности.

Поражение задних рогов
Задние рога: выпадение болевой и температурной чувствительности на стороне поражения, при сохранности глубокой
Нарушения локализуются соответственно пораженным сегментам – сегментарное нарушение чувствительности
Частичное поражение клеток задних рогов – островки нарушений чувствительности (браслеты, географическая карта) – сирингомиелия, др. интрамедулярные процессы
Поражение заднего рога ( полное) – диссоциированное выпадение чувствительности в виде полукуртки

Поражение передней серой спайки
Диссоциированные нарушения чувствительности в виде куртки, пояса

Поражение заднего столба
(заднестолбовой синдром)
Сенситивная атаксия – атаксия, обусловленная нарушением глубокой чувствительности: усиливается в темноте, при закрытых глазах
При поражении проводников для рук сопровождается псевдоатетозом
При грубом страдании проводников г.м.с.ч. – конечности не сохраняют положения (чаще наблюдается при полиневропатиях)
Нарушение мышечно-суставного, вибрационного, отчасти тактильного чувства на стороне поражения

Поражение спинно-таламического пути
– нарушение поверхностной чувствительности на противоположной стороне ниже уровня поражения на 1-3 сегмента ниже уровня расположения очага – проводниковый тип нарушений
Частичное поражение спинно-таламического пути
Поражение дорсальной части – выпадает температурная чувствительность по проводниковому типу на противоположной очагу стороне
Поражение вентральной части спинно-таламического пути – на противоположной стороне выпадает болевая чувствительность на 2-3 сегмента ниже очага поражения

Закон эксцентрического расположения волокон. При расположении очага снаружи спинного мозга – нарушения чувствительности «растут» снизу вверх, при интрамедуллярных процессах – сверху-вниз
Ниже уровня Th12 волокна от нижних конечностей, идут по одноименной стороне – при локализации очага на этом уровне и ниже на стороне поражения выпадают все виды чувствительности по проводниковому типу

Синдром Броун-Секара (синдром половинного поражения спинного мозга)
На стороне очага –пирамидная симптоматика, выпадение глубокого чувства
На противоположной стороне – выпадение поверхностных видов чувствительности

Полное поперечное поражение спинного мозга
Проводниковые нарушения чувствительности на 1-2 сегмента ниже очаги поражения

Поражение ствола
Альтернирующие синдромы. В зависимости от уровня расположения очага – синдромы Вебера, Фовилля, Мийяр - Гюблера, Шмидта, Авелисса, Джексона и др

Особенности чувствительных нарушений при локализации процесса в стволе
Встречаются нарушения чувствительности в виде пятен, участков
Объяснение: наличие коллатеральных связей волокон, составляющих чувствительный путь с ретикулярной формацией
При локализации очага в покрышке моста после присоединения волокон от n.tractus spinalis n.trigemini к контралатеральному спинно-таламическому тракту – нарушения чувствительности по геми- типу на стороне, противоположной очагу

Поражение зрительного бугра
Выпадение чувствительности, преимущественно глубокой и тактильной, на противоположной стороне.
Таламические боли (в настоящее время они носят название «центральных») – чрезвычайно интенсивные, гиперпатия, дизестезия, полиестезия, аллоестезия
Вторичный астереогноз
Атаксия, различные двигательные, в основном экстрапирамидные нарушения

Поражение внутренней капсулы
Нарушение всех видов чувствительности на противоположной стороне, грубее в дистальных отделах конечностей
Больше страдают поверхностные виды
Синдром «трех геми-»

Поражение белого вещества
Нарушение всех видов чувствительности на противоположной стороне
При очагах расположенных ближе к коре нарушения чувствительности напоминают корковый тип нарушений, к капсуле - капсулярный

Поражение коркового анализатора
(постцентральная извилина)
Симптомы раздражения:
Чувствительная «джексоновская» эпилепсия
Симптомы выпадения:
Нарушение чувствительности - преимущественно в дистальных отделах руки при поражении нижних отделов постцентральной извилины
Преимуществено в ноге и стопе при поражении верхних её отделов

Варианты нарушений чувствительности при расположении очага в задней центральной извилине
Вертикально-циркулярный (нарушение чувствительности с циркулярно идущей границей по типу браслета, перчатки или носка)
Корешково-сегментарный: в виде полосы по внутренней поверхности конечности (передняя часть задней центральной извилины); по наружной (задние отделы задней центральной извилины)
Нарушение чувствительности в ногах, преимущественно стопах (парасагитальная локализация)
Нарушения чувствительности только в области губ или большого пальца

Поражение коркового анализатора
(теменная доля)
Верхняя теменная доля - равномерное нарушение чувствительности по гемитипу или в пределах одной конечности с преимущественным поражением сложных видов – дискриминации, глубокого, двумерно-пространственного чувства
Нижняя теменная доля – истинный астереогноз
Стык теменной, височной, затылочных долей (доминантное полушарие) – больной дезориентирован в пространстве, не узнает окружающее, не находит свой дом