Диагностика и лечение вторичных форм АГ

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ-
синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях»

Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Стратификация риска

Оценка общего сердечно-сосудистого риска
Модель Framingham- риск развития сердечно
сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет:
Низкий риск-15%;
Умеренный- 20%;
Высокий- 20-30%;
Очень высокий- >30%.
Модель SCORE- риск смерти от заболеваний,
связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет:
Низкий риск- <4%;
Умеренный- 4-5%;
Высокий- 5-8%;
Очень высокий- >8%.

Факторы риска
Уровень АД
Уровень пульсового давления у пожилых
Возраст(М>55лет, Ж>65лет)
Курение
Дислипидемия (Общий ХС>5.0 ммоль /л, ЛПНП>3.0 ммоль /л, ЛПВП М<1.0 ммоль /л, Ж <1.2 ммоль /л, ТАГ>1.7ммоль/л.)
Уровень глюкозы 5.6-6.9ммоль/л
Абдоминальное ожирение (ОТ>102 см у М. и >88 см у Ж.)
Семейный анамнез ранних ССЗ (М<55 лет, Ж<65 лет)

Поражение органов - мишеней
ГЛЖ
ЭКГ признаки: Соколова-Лайона >38мм; Корнельское произведение>2440 мм*мс; ЭхоКГ
признаки: ИММ ЛЖ М>125г/м2, Ж>110 г/м2
Утолщение стенки сонной артерии>0.9 мм.
Скорость пульсовой волны>12м/с: Индекс АД лодыжка/плечо<0.9
Небольшое увеличение креатинина плазмы:
М.:115-133 ммоль/л; Ж.:107-124 ммоль/л
Клубочковая фильтрация<60 мл/мин или клиренс креатинина <60 мл/мин
Микроальбуминурия 30-300 мг/сут . или отношение альбумин /креатинин >22(М.) и >31(Ж.)
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ:
Уровень глюкозы крови натощак при повторных измерениях >7.0 ммоль/л;
Уровень глюкозы крови после нагрузки>11 ммоль/л.

Ассоциированные клинические состояния
ЦВБ: ишемический, геморрагический инсульт, ТИА;
Заболевания сердца: ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН
Поражения почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин М.>133, Ж.>124 ммоль/л, протеинурия>300 мг/ сут)
Заболевания периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Диагностика
Диагностические мероприятия должны
быть направлены на:
Определение уровня АД;
Выявление вторичных причин гипертензии;
Оценку общего сердечно-сосудистого риска (выявление факторов риска, диагностика ПОМ и АКС).

Диагностические мероприятия включают в себя:
Повторное измерение уровня АД;
Сбор анамнеза;
Физикальное обследование;
Лабораторные и инструментальные методы обследования.

Установить причину АГ удается лишь у
небольшой части пациентов - 5 - 10% взрослых
лиц, страдающих АГ. Скрининг больных с целью
выявления вторичных форм АГ основан на
изучении анамнеза заболевания, физикальном
обследовании и инструментально-лабораторных
методах исследования. Наличие вторичной
формы АГ можно предположить при тяжелой
и/или быстро прогрессирующей АГ,
резистентной к терапии. В этих случаях
необходимо проводить целенаправленное
исследование для уточнения этиологии АГ.

АГ, связанная с патологией почек
Патология почек - наиболее частая причина
вторичной АГ.
Методы обследования:
УЗИ почек
Общий анализ мочи
Определение СКФ
Бактериологические и радиологические методы
КТ и МРТ почек
По показаниям - биопсия почки

АГ при поражении почечных артерий
Вазоренальная или реноваскулярная АГ - вторая по
распространенности форма вторичной АГ, которая
вызвана одно- или двусторонним стенозирующим
поражением почечных артерий.
Этиология:
атеросклероз почечных артерий (75%)
фибромышечная дисплазия (25%)

Клинические признаки
Внезапное развитие или ухудшение течения АГ;
резистентность к медикаментозной терапии;
систолический шум над брюшным отделом аорты (40%) при стенозе почечных артерий, прогрессирующее снижение функции почек

Диагностика
УЗИ: разница в размере почек, превышающая 1,5 см - характерный признак вазоренальной АГ (у 60-70% больных);
Дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием почечных артерий;
Радиоизотопные методы исследования
МРА (чувствительность до 95% и более)

Диагностика
спиральная КТ
брюшная ангиография
Катетеризация почечных вен с исследованием соотношения активности ренина в плазме крови (АРП) с обеих сторон и в нижней полой вене не может быть рекомендована для скрининга, но позволяет оценить функциональную значимость стеноза почечной артерии.

Лечение
медикаментозная терапия
ангиопластика и стентирование пораженных почечных артерий
традиционное хирургическое лечение
Длительная медикаментозная терапия при
доказанном функционально значимом стенозе
почечных артерий не может считаться
оправданной.

Феохромоцитома
Феохромоцитома - опухоль мозгового слоя
надпочечников и хромаффинной ткани,
редкая форма вторичной АГ (0,2-0,4% среди
всех форм АГ).
Диагностика:
Концентрация катехоламинов и их метаболитов в суточной моче
провокационные фармакологические с адренолитическими средствами

Диагностика
УЗИ надпочечников и парааортальной области (при размере опухоли от 1 см до 15 см)
КТ или МРТ
радиоизотопного сканирования с использованием метайодобензилгуанидина (MIBG)
генетическое исследование при подозрении на наследственную форму заболевания

Лечение
Хирургическое удаление феохромоцитом-
единственный радикальный метод лечения
этого заболевания. Перед операцией для
коррекции АД используют α-АБ, по
показаниям, в дальнейшем к ним могут быть
присоединены β-АБ.
Монотерапия β-АБ, без достаточной
блокады α-адренорецепторов, может привести
к резкому повышению АД.

Первичный альдостеронизм
При первичном гиперальдостеронизме (синдроме
Конна) АГ развивается на фоне гиперпродукции
альдостерона аденомой коры надпочечников
(1 – 11%).
Неопухолевые формы гиперальдостеронизма:
70%-гиперплазия коры надпочечников
(идиопатический гиперальдостеронизм), реже-
семейная форма гиперальдостеронизма I типа
(гиперальдостеронизм, корригируемый
глюкокортикоидами).

Клинические признаки
АГ 2-3 степеней, резистентная к
медикаментозной терапии
мышечная слабость,
парестезии,
судороги,
никтурия
гипокалиемия (калий в плазме < 3,6-3,8 ммоль/л)

Диагностика
Определение содержания калия в плазме крови;
Наличие изменений на ЭКГ;
Определение концентрации альдостерона и АРП;
Дополнительные нагрузочные тесты для дифференциальной диагностики альдостеромы и гиперплазии коры надпочечников;

КТ или МРТ;
флебография надпочечников;
раздельная катетеризация вен надпочечников с определением концентрации альдостерона в крови, оттекающей от правого и левого надпочечников;
радионуклидная визуализация с помощью меченого холестерина.
Решение о тактике лечения принимается только после
сопоставления структурных изменений надпочечников и их
функциональной активности.

Лечение
Хирургическое удаление альдостером у 50- 70%
больных нормализует или значительно снижает АД.
До хирургического удаления альдостером, а также у
пациентов с двусторонней гиперплазией коры
надпочечников назначают спиронолактон, при
недостаточном антигипертензивном эффекте возможно
присоединение антагонистов кальция
Больным с семейной формой гиперальдостеронизма I
типа показана терапия глюкокортикоидами
(дексаметазон), которая приводит к нормализации АД и
показателей РААС.

Синдром и болезнь Иценко-Кушинга
Избыточная продукция глюкокортикоидов корой надпочечников может быть обусловлена либо патологией самих надпочечников (опухоль, узелковая гиперплазия) – синдром Иценко-Кушинга , либо гиперпродукцией АКТГ (аденома гипофиза) – болезнь Иценко-Кушинга.
Для болезни Иценко-Кушинга характерно постоянно повышенная активность гипофиза и гиперплазия кортикотропов или развивается АКТГ – продуцирующие аденомы гипофиза и гиперплазия коры обоих надпочечников.
В основе синдрома Иценко-Кушинга лежит
формирование доброкачественной или злокачественной
опухоли коры надпочечников.

Клиника
артериальная гипертензия
(у 80 % больных);
уменьшение скорости роста ;
увеличение массы тела;
неравномерное распределение жира;
гирсутизм;
стрии;
гиперпигментация;
мышечная слабость;
аменорея.

Диагностика
клиническая картина заболевания (характерный внешний вид больного)
исследование экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов в суточной моче
суточный ритм секреции кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ)
Для дифференциальной диагностики опухоли (кортикостеромы) или гиперплазии коры надпочечников
(опухоли гипофиза) решающее значение имеют:
функциональные пробы с дексаметазоном, АКТГ и др

КТ или МРТ гипофиза и надпочечников;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки с целью обнаружения опухоли и ее возможных метастазов; при злокачественных опухолях органов грудной клетки может иметь место АКТГ-эктопированный синдром

Лечение
нейрохирургическое (транссфеноидальная аденомэктомия),
лучевое (протонотерапия, γ-терапия),
комбинированное (лучевая терапия в сочетании с односторонней или двусторонней адреналэктомией),
медикаментозное лечение.
Из них основные виды —нейрохирургическое,
лучевое и комбинированное; медикаментозная
терапия применяется как дополнение к ним.

Коарктация аорты
Коарктация аорты - врожденное органическое
сужение аорты, чаще в зоне перешейка и дуги,
относится к редким формам АГ.
Диагностика
повышенное АД на верхних конечностях при наличии нормального или пониженного АД на нижних;
Пульсация на артериях нижних конечностей ослаблена, тогда как на лучевой артерии пульс не изменен;

систолический шум на основании сердца и со спины в межлопаточном пространстве слева;
Ангиография;
МРТ.
Лечение
хирургическое.

Лекарственная форма АГ
К лекарственным средствам, способным повысить АД относятся: стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные противозачаточные средства, симпатомиметики, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины, лакрица.
При опросе пациентов необходимо тщательно выяснять, какие препараты принимал пациент ранее и применяет в настоящее время.

Цели терапии:
Основная цель лечения - максимально снизить риск заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Это достигается путем коррекции модифицируемых факторов риска ( курение, дислипидемия, абдоминальное ожирение, диабет), соответствующим контролем АКС, также как и снижением АД до целевого уровня.
Тактика ведения больных АГ

АД должно быть снижено до уровня менее 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов с гипертензией.
У пациентов, страдающих СД или имеющих высокую или очень высокую степень риска, АД должно быть на уровне не более 130/80 мм рт. ст.
Целевой уровень АД у пациентов с недиабетическим поражением почек.
В настоящее время нет достаточных результатов исследований, на основании которых можно рекомендовать целевой уровень АД у пациентов этой группы. Существует предположение, окончательно не подтвержденное, что уровень АД ниже 130/80 мм рт. ст. участвует в сохранении функции почек (особенно при наличии протеинурии).
Целевой уровень АД

Основные классы антигипертензивных препаратов:
Тиазидные диуретики
Антагонисты кальция
Ингибиторы АПФ
Блокаторы рецепторов к ангиотензину
В-блокаторы

Условия, при которых одни препараты предпочтительнее других:
Тиазидные диуретики
Изолированная систолическая гипертензия
ХСН
Гипертензия у чернокожих
В-адреноблокаторы
Стенокардия
ИМ
ХСН
Тахиаритмии
Глаукома
Беременность

Дигидропиридиновые антагонисты Са
Изолированная систолическая гипертензия
Стенокардия
ГЛЖ
Атеросклероз коронарных и сонных артерий
Беременность
Гипертензия у чернокожих
Антагонисты Са (верапамил /дилтиазем)
Стенокардия
Атеросклероз сонных артерий
Наджелудочковая тахикардия

Ингибиторы АПФ
ХСН
Дисфункция ЛЖ
ИМ
Диабетическая и недиабетическая нефропатия
ГЛЖ
Атеросклероз сонных артерий
Протеинурия/ микроальбуминурия
Фибрилляция предсердий
Метаболический синдром

Антагонисты рецепторов ангиотензина
ХСН
ИМ
Диабетическая нефропатия
Протеинурия/ микроальбуминурия
ГЛЖ
Фибрилляция предсердий
Метаболический синдром
Кашель, индуцированный ИАПФ

Диуретики (антиальдостероновые):
ХСН
ИМ
Петлевые диуретики
Последняя стадия почечных заболеваний
ХСН

Другие классы антигипертензивных препаратов
а1-адреноблокаторы, препараты центрального действия(а2-агонисты, модуляторы имидазолиновых рецепторов) часто используются как дополнительные и могут назначаться при комбинированной терапии. Они оказывают гипотензивный и полезный метаболический эффекты.
а1-адреноблокаторы используются при ДГПЖ