Грипп и вирусная пневмония, клинические особенности В.А. Шестовицкий Красноярский Государственный Медицинский Университет. Гор

Вирус гриппа А
Крупные эпидемии 1 раз в 3 года, захватывающие целые страны; наиболее частая причина клинически выраженного гриппа; тяжелое течение заболевания и высокая смертность во время эпидемий
Преодоление межвидового барьера (птичий, свиной грипп)

Вирус гриппа В
Эпидемия 1 раз в 5 лет, пандемии реже и менее тяжелое течение, чем при инфекции вирусом гриппа А
Парагрипп (типы 1-3); Аденовирусы
Изолированные случаи, эпидемиологически не связанные между собой

Терминология
Термины первичной вирусной, гриппозной, вирус - ассоциированной, вирусно-бактериальной, вторичной бактериальной пневмонии на фоне респираторно-вирусной инфекции, а также термин вирусиндуцированной пневмонии не являются общепринятыми, однако они используется в клинической практике и в современных публикациях чаще всего рассматриваются как синонимы.

Терминология
Некоторые отечественные эксперты (А.И. Синопальников и др.) рассматривают вирусные респираторные инфекции как ведущий фактор риска воспаления легких, которые являются своеобразным «проводником» бактериальной инфекции. Вызываемые вирусами патологические изменения в легких эти авторы называть пневмонией не рекомендуют, ориентируясь на существующие различия в морфологии и лечении (2010 г.)

Клинические особенности респираторно-вирусной инфекции
Острое начало заболевания (общая слабость, выраженная лихорадка с повышением температуры до 38-40º, сухой непродуктивный кашель, одышка, головная боль, миалгия).
Быстрое прогрессирование тяжести состояния (нередко катаральные явления в случаях гриппа А (H1N1) со стороны верхних дыхательных путей мало выражены или могут отсутствовать вовсе).
В особо тяжелых случаях возможно развитие жизнеугрожающих осложнений (острое повреждение легких, острый респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность рефрактерная к кислородотерапии).

Клинические особенности вирусной пневмонии
Сухой кашель
Боль в грудной клетке
Прогрессирующая одышка
Фоновые симптомы ОРВИ, гриппа
Часто отсутствие лейкоцитоза (лейкопения)
В особо тяжелых случаях возможно осложнение пневмонией с диффузным альвеолярным поражением в виде тотального геморрагического пропитывания легочной ткани, развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и синдрома полиорганной недостаточности (ПОН)

Клинические особенности вирусно-бактериальной пневмонии
Продуктивный кашель
Отделение гнойной мокроты
Прогрессирующая одышка с акроцианозом
Фоновые симптомы вирусной пневмонии
В особо тяжелых случаях возможно развитие бактериальной пневмонии, пневмонического сепсиса и септического шока

Тяжёлые формы гриппозной пневмонии А (H1N1) чаще встречаются у лиц «контингента высокого риска»
Беременные в третьем-четвертом триместре
Женщины в первые две недели послеродового периода
Дети моложе пяти лет
Лица с сопутствующей патологией (сахарный диабет, бронхиальная астма, болезни сердца, болезни почек, иммунной системы, нервно-мышечные заболевания, ожирение)

Клинические критерии тяжелого течения пневмонии
Острая дыхательная недостаточность:
- ЧДД > 30 в мин
SaO2 < 90%
Гипотензия:
Систолическое АД < 90 мм рт.ст.
Диастолическое АД < 60 мм рт.ст.
Двух- или многодолевое поражение
Нарушение сознания
Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)

Лабораторные критерии тяжелого течения пневмонии
Лейкопения (< 4 × 10*9/л)
Гипоксемия (PO2 < 60 мм рт.ст.)
Гемоглобин < 100 г/л
Гематокрит < 30%
Острая почечная недостаточность:
(анурия, креатинин крови > 176,7ммоль/л,
азот мочевины > 7,0 ммоль/л, или мочевина крови > 15 ммоль/л)

Лекарственное лечение респираторно-вирусной инфекции
Противовирусные препараты (арбидол, ингаверин, анаферон и др.)
Симптоматические комбинированные препараты, включающие парацетамол
Рекомендации по лекарственному лечению гриппа А (H1N1) включают раннее назначение ингибиторов нейраминидаз (осельтамивир, занамивир), которые снижают риск развития осложнений и повышают шансы на выживание при тяжелых осложнениях.

Респираторная поддержка
Оксигенация через назальный катетер круглосуточно, при недостаточной эффективности – перевод на ИВЛ.
Быстрое развитие тяжёлой гипоксемии, рефрактерной к кислородотерапии, наличие пневмонии с угрозой осложнений в виде ОРДС, сепсиса и септического шока диктуют необходимость ранней госпитализации таких пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с обеспечением готовности подключения ИВЛ
Основополагающим при принятии решении о переводе больного на ИВЛ является анализ газов артериальной и смешанной крови.

Респираторная поддержка
Основным критерием перевода на АИВЛ признано снижение индекса оксигенации крови (респираторный индекс – PaO2/Fio2 < 100) при дыхании 100% кислородом. Оценка повреждения легких до перевода на ИВЛ и эффективность респираторной терапии в динамике проводится по индексу Мюрея.
Индекс Мюрея определяется в баллах по параметрам (число пораженных легочных полей, парциальное давление газов крови, респираторный комплаенс)

Патогенетическая терапия вирусиндуцированной пневмонии
Гепарин до 20 тыс. ЕД в сутки под кожу живота (4 раза в сутки по 5 тыс. ЕД) либо инфузаматом, капельно или ежечасовыми внутривенными инъекциями. При такой дозе необходим контроль показателей свертывания (АЧТВ, времени свертывания, если нет АЧТВ) – оно не должно увеличиваться более чем в 2 раза по сравнению с нормой. Вместо гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины, в терапевтических дозировках.
При выраженном геморрагическом синдроме, дистресс-синдроме, полиорганной недостаточности переливается свежезамороженная плазма не менее 500 мл в и сутки (при наличии кровотечения в объемах, останавливающих кровотечение).
При появлении полиорганной недостаточности проводится плазмаферез (эксфузия до 1 литра в сутки, замещение свежезамороженной плазмой).
При сосудистой недостаточности – прессорные амины, стероиды.
Инфузионная дезинтоксикационная терапия.

Инотропная поддержка
Алгоритм выбора адренергических средств
Сердечный индекс
3,5-4 л/мин/м2
SaO2 > 70%
Добутамин
(если САД < 70 мм рт.ст. в
комбинации с норадреналином или допамином)
Допамин или норадреналин
Сердечный индекс
< 3,5 л/ мин/м2
SaO2 < 70%

Принципы антимикробной химиотерапии
Установленный диагноз бактериальной инфекции дыхательных путей является абсолютным показанием к назначению антибиотиков.
Антибактериальная терапия должна быть начата сразу после установления диагноза
Антибиотик назначается эмпирически.
Задержка с введением первой дозы антибиотика при пневмонии на 4-8 часов сопровождается ростом летальности!

Антибиотикотерапия вирусно-бактериальной пневмонии
β-лактамы: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), либо цефалоспорины III поколения( цефотаксим, цефтриаксон) + макролиды (азитромицин, кларитромицин) в/в
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в.
При стафилококковой инфекции – ванкомицин, линезолид.
При крайне тяжелом течении назначаются карбапенемы (тиенам, меронем) в сочетании с респираторными фторхинолонами

Возможности антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей
Бета-лактамы Новые ФХ
S.pneumoniae
H.influenzae
K.pneumoniae
Атипичные
Макролиды Ципро-
флоксацин

ФАКТИВ
(ГЕМИФЛОКСАЦИН)
отечественный антибиотик из группы респираторных (новых) фторхинолонов, удобен для амбулаторной практики

Фактив – альтернативный препарат.
Нетяжелая пневмония и осложнение Хронического бронхита у пациентов моложе 65 лет без сопутствующих заболеваний.
Фактив - препарат выбора.
Нетяжелая пневмония у пациентов старше 65 лет
с сопутствующими заболеваниями.
… что значит альтернативный препарат…?...

:
Фактив – современный антибиотик для современных людей!
«
»
Альтернативный препарат подразумевает под собой право выбора пациента в пользу более безопасного, эффективного и современного препарата, в пользу более короткого курса лечения и более быстрого возвращения к привычному ритму жизни.*
* Цитата X Международный конгресс по антимикробной терапии, май 2008, Москва
Синопальников Александр Игоревич, заслуженный врач РФ , д.м.н., Главный пульмонолог МО РФ, Вице президент Межрегиональной ассоциации по клинический микробиологии и антимикроброй химиотерапии.

Фактив
Безопасный современный фторхинолон
Однократный прием один раз в
сутки 320 mg
Короткий курс терапии – 5-7 дней
Резистентность к Фактиву на территории РФ отсутствует

Симптоматическая терапия вирусиндуцированной пневмонии
Симптоматическая терапия: при продуктвивном кашле - муколитики (бромгексин, лазолван, флуимуцил), при приступах непродуктивного коклюшеподобного кашля – коделак; терапия сопутствующих заболеваний.
Эффект от проводимой терапии наступает обычно не раньше 3-х суток, но в этот период происходит стабилизация состояния больных.

Летальные исходы
Причиной летальных исходов при первичной вирусной пневмонии чаще всего является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) с развитием тяжелой дыхательной недостаточности. При вторичной бактериальной пневмонии, осложняющей грипп или уже возникшую вирусную пневмонию, частой причиной смерти является пневмобактериальный сепсис с развитием септического шока (СШ) и прогрессирующей полиорганной недостаточности (ПОН)

Проведен анализ частоты развития, особенностей клинического течения и лечения тяжелых вирусиндуцированных пневмоний, включая эпидемический период (2009 – 2010 гг.) по гриппу А (H1N1) в г. Красноярске.
По данным пульмонологического отделения ГКБ№20, включая палату интенсивной терапии (ПИТ – 253) и отделение реанимации (ОРИТ - 55) пролечено 308 больных с тяжелой пневмонией, что составило 44,8% от всех госпитализированных больных с пневмонией (687 человек). Тяжелая пневмония на фоне вероятной вирусной инфекции диагностирована у 120 больных (17,5%).

Особенности клинического течения тяжелых пневмоний в эпидемический период по гриппу
Пневмонии характеризовались острым началом, быстрым прогрессированием, тяжелым течением и развитием осложнений, преимущественно острой дыхательной недостаточности (ОДН) и острого респираторного дистресс -синдрома (ОРДС)

Пример формулировки клинического диагноза
Грипп А/Н1N1, тяжелое течение. Осложнение: двухсторонняя вирусно-бактериальная пневмония внебольничная, тяжелое течение, сепсис, септический шок (СШ). Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС-IIIст.), синдром полиорганной недостаточности (СПОН).

Пример формулировки развернутого клинического диагноза (из материалов интернет-2010 г.)
Высокопатогенный грипп А H1N1/sw-09. Внегоспитальная двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония, субтотальная слева, полисегментарная справа, тяжѐлое течение. Отѐк лѐгких. ТЭЛА, молниеносное течение. РДСВ 4 ст. ДН 3ст. Сепсис. Септический шок. Синдром полиорганной недостаточности. Гидроперикард. Гидропневмоторакс слева, Гидроторакс справа. Анемия средней степени тяжести смешанного генеза: токсическая анемия беременных. Иммунодефецитное состояние. Замершая беременность в сроке 26 недель.

Осложнения и сопутствующая патология
ОРДС – 11 (9,1%), умерло 2 (18,1%)
СШ – 48 (40%), умерло 16 (33,3%)
экссудативный плеврит – 42 (35,0%)
абсцедирование – 15 (12,5%).
ВИЧ-инфицированность имела место у 34 больных с тяжелой пневмонией (5,38%).

ИВЛ и летальность
Общая летальность среди госпитализированных больных с тяжелой пневмонией составила 13,7% (в ОРИТ – 27,2%, в ПИТ – 3,6%). Респираторную поддержку с переводом на аппаратную искусственную вентиляцию легких (АИВЛ) в ОРИТ применили у 26 человек (47,2%). Умерло среди этих больных 15 человек, что составило 57,7%.

Иммуномодулятор
с противовирусной
активностью
ПРОФИЛАКТИКА и ЛЕЧЕНИЕ гриппа и других ОРВИ

1-3

Эффективен и безопасен для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ различной этиологии
обладает иммуномодулирующими и противовирусными свойствами
разрешен к применению без ограничения по заболеваниям и возрасту
1-10

Значительно снижает заболеваемость ОРВИ и гриппом
Уменьшает тяжесть и продолжительность основных проявлений заболевания
Снижает частоту развития осложнений
Хорошо сочетается с отечественной гриппозной вакциной и усиливает эффективность специфической профилактики гриппа
1-11